ACEI在高血壓中的應用和循征醫(yī)學概述學習課程

1、q高血壓的防與治qACEI應用意義q降壓治療近況及降壓治療的現(xiàn)代觀點q從JNC7 審視 ACEI在降壓治療的地位、價值q瑞泰臨床應用性研究情況（HOPE)第1頁/共55頁第一頁，編輯于星期五：九點 四十一分。高血壓的防與治一、高血壓治療方法q非藥物限鹽，控制體重，體力活動等q藥物主要二、治療要求q必須要求高血壓病人(終身)堅持規(guī)則治療，才能有效控制血壓，保護靶器官，減少并發(fā)癥。提高生活質(zhì)量。第2頁/共55頁第二頁，編輯于星期五：九點 四十一分。高血壓的防與治三、降壓藥物分類q利尿劑、b-阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、血管緊張素II受體阻滯劑、a-阻滯劑、其它四、降壓藥的選擇主要個體化治療q依據(jù)：

2、 高血壓類型及病因、血壓水平、年齡、性別、有無合并癥及并發(fā)癥、順應性q治療后須隨訪，根據(jù)病情調(diào)整用藥第3頁/共55頁第三頁，編輯于星期五：九點 四十一分。l有效控制血壓，保護靶器官l不僅抑制循環(huán)RAS，也抑制局部RASl阻斷緩激肽降解，使之聚集(擴血管)l增加NO釋放(內(nèi)皮舒張，血管保護)l增加前列環(huán)素釋放(擴血管，抗血小板聚集)l阻斷氧化型LDL毒性作用(抗動脈硬化)l改善胰島素敏感性等第4頁/共55頁第四頁，編輯于星期五：九點 四十一分。第5頁/共55頁第五頁，編輯于星期五：九點 四十一分。與高血壓治療有關(guān)的研究流行病學方面q高血壓患病率(中國)58-59年79-80年90-91年目前5.

3、11%7.73%11.88%(三千萬)(五千萬)(九千萬)(1.3億)第6頁/共55頁第六頁，編輯于星期五：九點 四十一分。流行病學方面q知曉率、治療率、控制率均低于發(fā)達國家血壓控制在160/95mmHg 以下約10%。真正控制在理想水平(低于120/80mmHg)約5%。q高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素每年高血壓導致腦卒中150萬(不包括腔梗)中風發(fā)病率為120-180人/10萬人，每年高血壓導致新發(fā)生中風超過150萬，中風年死亡率約為80120人/10萬人，超過70%的幸存者存在不同程度的功能障礙。與高血壓治療有關(guān)的研究第7頁/共55頁第七頁，編輯于星期五：九點 四十一分。高血壓藥物

4、治療的認識及治療的現(xiàn)代觀點q采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最?。簈為了有效防治靶器官損害，要24小時平穩(wěn)降壓；q單藥治療效果不夠時主張聯(lián)合用藥關(guān)鍵點：l降壓藥物必須具有良好的耐受性l能預防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎、血管、靶器官損害l能有效控制血壓l減低心血管病的長期死亡率和發(fā)病率第8頁/共55頁第八頁，編輯于星期五：九點 四十一分。遵循“循證醫(yī)學”選擇理想抗高血壓藥物q循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine)l概念：“謹慎準確而明智地應用當代最佳的證據(jù)(資料)，對自己所面臨的個體患者的醫(yī)療處理做出決策”- Sackett第9頁/共55頁第九頁，編輯于星期五：九

5、點 四十一分。循證醫(yī)學發(fā)展背景q由于：l按傳統(tǒng)方法(個人經(jīng)驗，專家意見等)決定臨床診治有局限性l知識快速更新，擴充與臨床醫(yī)生工作繁忙產(chǎn)生矛盾l知識不能快速，有效轉(zhuǎn)換為效益l因難以正確評價與選擇藥物，治療方案，與衛(wèi)生經(jīng)濟學的要求(平衡價格/效益)距離甚遠l臨床治療有單純的控制癥狀轉(zhuǎn)向?qū)不嫉霓D(zhuǎn)歸，重視了治療的根本目標；l某些利益侵蝕了合理醫(yī)療與職業(yè)道德，仍存在沒有驗證，沒有療效的治療等第10頁/共55頁第十頁，編輯于星期五：九點 四十一分。循證醫(yī)學發(fā)展背景q目的：是臨床醫(yī)生更好的應用當代最新成果作為依據(jù) 做出治療決策以什么為依據(jù)指導自己的醫(yī)療實踐？q傳統(tǒng)模式：臨床經(jīng)驗是可靠的，依據(jù)掌握病機，病生

6、原理是以指導臨床實踐，熟練的技能及臨床經(jīng)驗是指導實踐的基礎(chǔ)q循征醫(yī)學： 積累經(jīng)驗，掌握疾病的發(fā)病機理是必要的，但直覺的，不嚴謹?shù)娜狈ο到y(tǒng)的臨床經(jīng)驗不能作為指導臨床實踐的全部依據(jù)，強調(diào)來自系統(tǒng)得到的最終證據(jù)，要掌握正確評價方法，對正確認識和引用研究結(jié)論至關(guān)重要第11頁/共55頁第十一頁，編輯于星期五：九點 四十一分。循證醫(yī)學發(fā)展背景q要求： 采用信息技術(shù)與邏輯方法查詢，選擇、評估，運用最新資料q循征醫(yī)學意味著什么？臨床研究臨床能力實踐積累可信的臨床證據(jù)臨床決定以往的臨床經(jīng)驗個例病人第12頁/共55頁第十二頁，編輯于星期五：九點 四十一分。循證醫(yī)學q近年來高血壓防治的巨大進展，大量的隨機試驗的開展

7、是循證醫(yī)學應用的最佳典范。qJNC的發(fā)表，WHO/ISH 指南的提出，中國高血壓防治指南的發(fā)布是循征醫(yī)學原則在高血壓方面應用的體現(xiàn)與成果，對指導臨床醫(yī)生具有重要價值。第13頁/共55頁第十三頁，編輯于星期五：九點 四十一分。治療治療高血壓的現(xiàn)代觀點q強調(diào)高血壓的綜合評估(高血壓病因評定，靶器官損害評定，心血管危險性總體評定，血壓評定，合并癥評定等)q降壓是手段，目的是保護靶器官q強調(diào)長期的有效治療q降壓治療同時必須消除其它危險因素q治療不能影響生活質(zhì)量，才能做到 STAY ON THERAPYTM第14頁/共55頁第十四頁，編輯于星期五：九點 四十一分。新的治療準則的制定(一)70年代高血壓治

8、療多樣性(根據(jù)RAAS，Laugh提出)80年代高血壓階梯治療(根據(jù)美國退伍軍人總署高血壓研究)90年代個體化治療93年后JNC，WHO/ISH，中國高血壓治療指南的制定第15頁/共55頁第十五頁，編輯于星期五：九點 四十一分。新的治療準則的制定(二) JNCWHO/ISH中國I1976y1978y1959y(西安心血管病學術(shù)會議)II1980y1989y1964y(蘭州心血管病學術(shù)會議)III1984y1993y1974y(北京高血壓普查工作會議)IV1988y1999y1979y(鄭州心血管流行病學及人群防治匯報討論會)V1933y1999y(中國衛(wèi)生部/中國高血壓聯(lián)盟)VI1997yVI

9、I第16頁/共55頁第十六頁，編輯于星期五：九點 四十一分。第17頁/共55頁第十七頁，編輯于星期五：九點 四十一分。摘 要“美國國家聯(lián)合委員會關(guān)于高血壓預防、檢測、評估與治療第七次報告(JNC 7)”是預防和治 療高血壓的新指南。主要內(nèi)容是：l50歲以上成人、收縮壓(SBP)140mmHg是比舒張壓(DBP)更嚴重的心血管疾病(CVD)危險因素；l血壓從115/75mmHg 起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一倍；55歲時血壓正常的人，未來患高血壓的危險性為90；l收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，為高血壓前狀態(tài)(prehypertensive)，患者需改

10、變生活方式以預防CVD；l噻嗪類利尿劑應該用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其他類別的降壓藥聯(lián)合應用。存在高危險因素時，應加用其他類別的降壓藥(ACEI，ARBS，b受體阻滯劑，CCBs )；l大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達到目標血壓(140/90mmHg，伴糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應0-33-66-9 9-12 12-15 15-1818-21 21-24（小時） * P0.05*p50)，真正確保每天一次用藥即可第40頁/共55頁第四十頁，編輯于星期五：九點 四十一分。1. LonnEM, Yusut S, Jha P, et al., Circulation 1

11、994; 90:2056-692. Finta KM, Fischer MJ, Lee L, et al., Atherosclerosis 1993; 100:149-563. Riezebos J, Vieeming W, Beems RB, et al., J Cardiovasc Pharmacol 1994;23:415-23.4. Mayet, J, et al., Cardiovasc Res 1995; 30:147-152.lACE抑制劑可能有血管內(nèi)皮功能的保護作用和直接的抗動脈粥樣硬化作用，包括抗血栓效應和穩(wěn)定粥樣硬化斑塊1 。l有關(guān)的動物實驗業(yè)已證實，瑞泰具有防止飲食所致

12、的血管內(nèi)皮功能退化2和粥樣硬化進展的作用3 。l最新研究顯示，瑞泰能使男性患者增厚的血管壁變薄4。治療前治療后第41頁/共55頁第四十一頁，編輯于星期五：九點 四十一分。三、降低中風的危險1、減少中風危險性 HOPE研究：使致死性、非致死性中風危險性分別下降61、24。2、能有效減少各種類型中風 HOPE研究：使缺血性中風相對危險性降低 36。使出血性中風相對危險性降低 26。使不明原因中風相對危險性降低 21。第42頁/共55頁第四十二頁，編輯于星期五：九點 四十一分。HOPEHOPE研究Heart Outcomes Prevention Heart Outcomes Prevention

13、EvaluationEvaluation 研究目的：左室功能良好心血管高危患者在現(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用雷米普利和/ /或維生素E E 對心血管發(fā)病率和死亡率的影響 入選病人：95419541例患者，年齡 55 55 歲CADCAD（80%80%）, , 中風（11%11%）, PVD, PVD（43%43%）病史 糖尿病合并一種或以上心血管危險因素（38%38%）高血壓總膽固醇 5.2 mmol/L 5.2 mmol/L HDL HDL 膽固醇 0.9 mmol/L 0.9 mmol/L 微量白蛋白尿抽煙者 排除標準： EFEF值低于40%40%或有心力衰竭的患者 已經(jīng)服用ACEI ACEI 或維

14、生素E E的患者第43頁/共55頁第四十三頁，編輯于星期五：九點 四十一分?；颊呷巳杭膊∈?患者病史 各種心血管病:80.6% 既往心梗:52.8% 穩(wěn)定性心絞痛:54.9% 既往 CABG:25.6% 既往 PTCA:17.9% 卒中/TIA:10.8% 外周血管病/肢體血壓異常:43.4% ECG顯示左室肥厚: 8.4% 糖尿病: 38.4%第44頁/共55頁第四十四頁，編輯于星期五：九點 四十一分。HOPE HOPE 研究終點設(shè)定 主要終點 心肌梗死，中風或心血管死亡的發(fā)生率 次要終點 因UAP(不穩(wěn)定心絞痛) 住院 血管重建術(shù)(PTCA/CABG) 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 外周血管重建術(shù) 發(fā)

15、展到充血性心力衰竭第45頁/共55頁第四十五頁，編輯于星期五：九點 四十一分。聯(lián)合終點事件-雷米普利 vs vs 安慰劑00.050.10.150.2050010001500Days of Follow-upKaplan-Meier RatesRamiprilPlacebo相對危險性降低相對危險性降低= 22% (14 to 30%)= 22% (14 to 30%) P=0.000002 P=0.000002第46頁/共55頁第四十六頁，編輯于星期五：九點 四十一分。-32%-22%-26%-20%聯(lián)合終點心血管死亡心肌梗塞中風q減少主要終點事件危險性(所有的差異 p0.001)第47頁/共

16、55頁第四十七頁，編輯于星期五：九點 四十一分。J.Bosch, et al BMJ 2002 324:1-5,-26%-32%-23%-24%-61%-36%全部中風全部中風/TIA非致死性中風致死性中風缺血性中風出血性中風* p0.0002*p0.0004第48頁/共55頁第四十八頁，編輯于星期五：九點 四十一分。HOPEHOPE研究結(jié)論雷米普利治療4.5年之外顯著降低： 心血管死亡，中風和心肌梗死 心力衰竭，血管重建術(shù) 糖尿病及非糖尿病均受益 減少新發(fā)糖尿病 其效果超越降壓之外第49頁/共55頁第四十九頁，編輯于星期五：九點 四十一分。四、瑞泰安全性佳CARE研究：雷米普利用于11,00

17、0例患者的上市后評價不良反應病人數(shù)(%)有不良事件者*1424(12.8)咳嗽334(3.0)頭痛271(2.4)眩暈203(1.8)疲軟159(1.4)惡心125(1.1)皮疹49(0.4)胸痛34(0.3)心悸29(0.3)腹瀉28(0.3)水腫27(0.2)* 部分病人有一項以上的不良反應第50頁/共55頁第五十頁，編輯于星期五：九點 四十一分。AHA AHA 唯一推薦的ACEIACEI對于高血壓的糖尿病患者需要控制血壓，對于具有高危對于高血壓的糖尿病患者需要控制血壓，對于具有高危因素的糖尿病患者需要使用因素的糖尿病患者需要使用ACEIACEI雷米普利進行預防卒雷米普利進行預防卒中中! !美國心臟協(xié)會卒中指導委員會的綜述報告指出:AHAAHA卒中委員會指南推薦，預防卒中委員會指南推薦，預防高危糖尿病患者發(fā)生卒中的高危糖尿病患者發(fā)生卒中的ACEIACEI瑞泰瑞泰預防糖尿病患者卒中預防糖尿病患者卒中第51頁/共55頁第五十一頁，編輯于星期