CD與TB的鑒別學(xué)習(xí)課程

1、CDCD與與ITBITB的鑒別的鑒別213內(nèi)鏡與病理組織學(xué)表現(xiàn)內(nèi)鏡與病理組織學(xué)表現(xiàn)臨床癥狀與腸外表現(xiàn)臨床癥狀與腸外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁/共35頁第一頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。一塊啃不動(dòng)的骨頭一塊啃不動(dòng)的骨頭 胃腸道臨床表現(xiàn)相似甚至雷同胃腸道臨床表現(xiàn)相似甚至雷同 內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典型內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典型 活檢病理很難找到特異性改活檢病理很難找到特異性改變變 TBTB相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性和特相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性和特異性均不理想異性均不理想第2頁/共35頁第二頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的胃腸道癥狀的胃腸道癥狀CDCD：腹痛腹痛88.46%88.46%

2、、 腹瀉腹瀉44.23%44.23%、 腹脹腹脹38.46%38.46%、血便血便30.77%30.77%ITBITB：首發(fā)癥狀：腹痛首發(fā)癥狀：腹痛49.0% 49.0% 、腹脹、腹脹24.5%24.5%、便血、便血8.2%8.2%、腹瀉腹瀉6.1% 6.1% 腹部包塊腹部包塊4.1% 4.1% 第3頁/共35頁第三頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的全身癥狀的全身癥狀CDCD：發(fā)熱發(fā)熱26.92% 26.92% 、體重下降、體重下降40.38%40.38%、盜汗、盜汗5.77%5.77%。 ITBITB：發(fā)熱發(fā)熱32.7%32.7%、體重下降、體重下降40.8%40

3、.8%、盜汗、盜汗26.5% 26.5% 第4頁/共35頁第四頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的腸外表現(xiàn)及合并癥的腸外表現(xiàn)及合并癥CDCD：(n=52)(n=52) 既往或現(xiàn)患肺結(jié)核既往或現(xiàn)患肺結(jié)核4 4例例(7.69%)(7.69%)、1 1例例8 8年前患過有年前患過有結(jié)核性腹膜炎、肛周疾病結(jié)核性腹膜炎、肛周疾病4 4例、口腔潰瘍例、口腔潰瘍1 1例、關(guān)節(jié)例、關(guān)節(jié)病病1 1例，皮肌炎例，皮肌炎1 1例例, , 繼發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)2 2例、闌尾炎例、闌尾炎5 5例、例、5 5例有膽囊炎例有膽囊炎/ /膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石/ /膽囊息肉、結(jié)節(jié)性紅斑膽囊息肉、結(jié)節(jié)性紅斑

4、1 1例例 ITBITB：(n=49)(n=49) 有結(jié)核接觸史者有結(jié)核接觸史者10.2%10.2%，合并腸外結(jié)核者，合并腸外結(jié)核者59.2%59.2%，其中：肺結(jié)核其中：肺結(jié)核42.9%42.9%、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎22.4%22.4%、結(jié)核性、結(jié)核性胸膜炎胸膜炎14.3% 14.3% 第5頁/共35頁第五頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)CD:CD:節(jié)段性、縱行潰瘍、鋪路石改變、管狀狹窄節(jié)段性、縱行潰瘍、鋪路石改變、管狀狹窄ITB :ITB :單個(gè)病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄單個(gè)病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄 CD:CD:

5、單個(gè)病灶、圓形或不規(guī)則形潰瘍單個(gè)病灶、圓形或不規(guī)則形潰瘍ITB:ITB:節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄第6頁/共35頁第六頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸結(jié)核腸結(jié)核非常典型的環(huán)狀潰瘍具非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義有診斷意義第7頁/共35頁第七頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸結(jié)核腸結(jié)核第8頁/共35頁第八頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸結(jié)核腸結(jié)核第9頁/共35頁第九頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸結(jié)核的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)腸結(jié)核的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)第10頁/共35頁第十頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)克

6、羅恩病克羅恩病腸結(jié)核腸結(jié)核第11頁/共35頁第十一頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)腸結(jié)核腸結(jié)核克羅恩病克羅恩病病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而盲瓣大多是開大的，而CDCD的回盲的回盲瓣大多狹窄瓣大多狹窄第12頁/共35頁第十二頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。多個(gè)小的阿弗它潰瘍多個(gè)小的阿弗它潰瘍鵝卵石改變鵝卵石改變潰瘍包繞結(jié)節(jié)狀潰瘍包繞結(jié)節(jié)狀粘膜島粘膜島末端回腸線狀潰瘍末端回腸線狀潰瘍縱行潰瘍縱行潰瘍縱行潰瘍縱行潰瘍CDCD的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)多發(fā)炎性息肉多發(fā)炎性息肉管狀狹窄管狀狹窄不規(guī)則潰瘍

7、不規(guī)則潰瘍第13頁/共35頁第十三頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。對對4444例例ITBITB和和4444例例CDCD的結(jié)腸鏡研究：的結(jié)腸鏡研究： 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見于等四個(gè)參數(shù)更常見于CDCD 病灶少于病灶少于4 4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見于性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見于TBTBAsan Medical Cener,Seoul,Korea第14頁/共35頁第十四頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CD or ITB第15頁/共35頁

8、第十五頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。4242例大腸鏡所見：例大腸鏡所見：環(huán)形潰瘍環(huán)形潰瘍42.9%42.9%、不規(guī)則潰瘍、不規(guī)則潰瘍6.1%6.1%、縱行潰瘍、縱行潰瘍4.8%4.8%。小 腸小 腸6 2 . 5 %6 2 . 5 %（3 0 / 4 83 0 / 4 8） ， 其 中 單 病 灶） ， 其 中 單 病 灶80.0%(24/30)80.0%(24/30)，小腸多病灶，小腸多病灶20.0%20.0%（6/306/30）；）；大 腸大 腸7 0 . 8 %7 0 . 8 % （3 4 / 4 83 4 / 4 8 ） ， 其 中 單 病 灶） ， 其 中 單 病 灶52.9%

9、(18/34)52.9%(18/34)，兩節(jié)段病灶，兩節(jié)段病灶29.4%(10/34),29.4%(10/34),三三節(jié)段病灶節(jié)段病灶2.94%(1/34)2.94%(1/34)，四節(jié)段及以上病灶，四節(jié)段及以上病灶 14.5%(5/34)14.5%(5/34)。腸腸TBTB：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院資料第16頁/共35頁第十六頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。3232例結(jié)腸病變所見：例結(jié)腸病變所見： 節(jié)段性受累節(jié)段性受累:18.75%(6/32):18.75%(6/32) 縱行潰瘍縱行潰瘍:21.88%:21.88%（7/327/32） 鋪路石樣改變：鋪路石樣改變：15.63%(5/32)15.6

10、3%(5/32) 肛周病變肛周病變:3.12%(1/32):3.12%(1/32) 深達(dá)肌層的潰瘍深達(dá)肌層的潰瘍:18.75%(6/32 ):18.75%(6/32 )CDCD：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院資料特征性改變的比特征性改變的比例很低！例很低！第17頁/共35頁第十七頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的組織病理學(xué)表現(xiàn)的組織病理學(xué)表現(xiàn)CDCD： 非干酪樣肉芽腫、阿弗它潰瘍、裂隙狀潰瘍、粘膜下淋巴細(xì)胞聚集、粘膜下非干酪樣肉芽腫、阿弗它潰瘍、裂隙狀潰瘍、粘膜下淋巴細(xì)胞聚集、粘膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張、神經(jīng)節(jié)炎層增寬、淋巴管擴(kuò)張、神經(jīng)節(jié)炎 干酪樣肉芽腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、粘膜下動(dòng)干酪樣

11、肉芽腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、粘膜下動(dòng)脈狹窄或閉鎖、抗酸桿菌脈狹窄或閉鎖、抗酸桿菌ITBITB：第18頁/共35頁第十八頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死干酪樣壞死裂隙狀潰瘍裂隙狀潰瘍?nèi)庋磕[性病變?nèi)庋磕[性病變第19頁/共35頁第十九頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CD:上皮樣肉芽腫體積上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合較小、單個(gè)不融合ITB：肉芽腫也可呈非壞死肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合性，但體積大，多融合第20頁/共35頁第二十頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CDCD與與ITBITB的病理陽性率的病理陽性率CDCD：3737例例 粘膜活檢粘膜活檢3030例中例

12、中3 3例（例（1010）報(bào)）報(bào)CDCD可能可能 手術(shù)標(biāo)本手術(shù)標(biāo)本1212例中例中7 7例符合例符合CDCDITB: 35ITB: 35例例 粘膜活檢粘膜活檢2323例中例中4 4例（例（17.817.8）符合）符合TBTB 手術(shù)標(biāo)本手術(shù)標(biāo)本1212例中例中1010例（例（83.383.3）確診）確診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第21頁/共35頁第二十一頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。常規(guī)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查對鑒別診斷的意義對鑒別診斷的意義PPD-IgGPPD-IgMADA升高升高結(jié)明試驗(yàn)結(jié)明試驗(yàn)PPD皮試皮試1：2000PPD皮試皮試1：10000CD17.7%17.7%(6/34)(

13、6/34)2.9%2.9%(1/34)(1/34)15.0%15.0%(3/20)(3/20)11.8%11.8%(4/34)(4/34)35.3%(6/17)11.8%11.8%(2/17)(2/17)ITB23.7%23.7%(9/38)(9/38)18.4%18.4%(7/38)(7/38)30.0%30.0%(6/20)(6/20)36.1%36.1%(13/36)(13/36)39.1%39.1%(9/23)(9/23)26.1%26.1%(6/23)(6/23)項(xiàng)目名稱中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第22頁/共35頁第二十二頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-

14、spot）有較高的敏感性及特異性有較高的敏感性及特異性 陰性對排除陰性對排除ITBITB準(zhǔn)確性極高準(zhǔn)確性極高 陽性對陽性對ITBITB診斷準(zhǔn)確性較低診斷準(zhǔn)確性較低第23頁/共35頁第二十三頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。 對TB感染特異性100 %，但敏感性報(bào)道不一 陽性只說明體內(nèi)有TB菌，并不能鑒別腸道病變 操作復(fù)雜 價(jià)格昂貴第24頁/共35頁第二十四頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。小腸小腸CD 的的CTE表現(xiàn)表現(xiàn)l粘膜和粘膜下層的變化：粘膜和粘膜下層的變化：粘膜潰瘍，黏膜強(qiáng)化、粘膜下層水腫增厚，腸壁分層l腸系膜改變：腸系膜改變：受累腸管的腸系膜出現(xiàn)纖維脂肪組織增生，系膜脂肪密度增高

15、、模糊或見條索影，致腸管移位，聚攏，腸壁間距擴(kuò)大。l腹腔淋巴結(jié)增大：腹腔淋巴結(jié)增大：炎癥引起的反應(yīng)性增生，直徑多10 mml 腸系膜血管擴(kuò)張：腸系膜血管擴(kuò)張：增強(qiáng)后病變腸袢之間腸系膜血管增多擴(kuò)張、扭曲，血管弓受腸系膜內(nèi)沉積脂肪推擠與腸壁間距擴(kuò)大，造成直小動(dòng)脈被拉長，間距增寬，沿腸壁呈梳狀排列，稱為“梳樣征”(comb sign)，又稱“回腸血管空腸化”。l并發(fā)癥的診斷：并發(fā)癥的診斷：瘺管/竇道和腹腔膿腫第25頁/共35頁第二十五頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸壁水腫、增厚腸壁水腫、增厚腸壁增厚；梳樣征腸壁增厚；梳樣征梳樣征梳樣征Bruining DH. CT enterography:

16、is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32.小腸小腸CD 的的CTE表現(xiàn)表現(xiàn)第26頁/共35頁第二十六頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。系膜側(cè)回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚系膜側(cè)回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚小腸小腸CD 的的CTE表現(xiàn)表現(xiàn)第27頁/共35頁第二十七頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。11歲，女。末端回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚，鄰近腸系膜脂肪炎性歲，女。末端回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚，鄰近腸系膜脂肪炎性水腫；腸系膜血管增生、纖維脂肪組織增生；梳狀征。水腫；腸系膜血

17、管增生、纖維脂肪組織增生；梳狀征。小腸小腸CD 的的CTE表現(xiàn)表現(xiàn)第28頁/共35頁第二十八頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。腸結(jié)核的腸結(jié)核的CTE表現(xiàn)表現(xiàn) 腸壁環(huán)形增厚，一般不會(huì)出現(xiàn)系膜側(cè)非對稱性增厚腸壁環(huán)形增厚，一般不會(huì)出現(xiàn)系膜側(cè)非對稱性增厚 增強(qiáng)后腸壁不出現(xiàn)分層強(qiáng)化增強(qiáng)后腸壁不出現(xiàn)分層強(qiáng)化 往往伴有腹水和腹膜的均勻增厚往往伴有腹水和腹膜的均勻增厚 引起的淋巴結(jié)腫大往往伴有中央壞死，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化引起的淋巴結(jié)腫大往往伴有中央壞死，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化第29頁/共35頁第二十九頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。圖圖5 5常規(guī)常規(guī)CTCT下腹部腸管呈不全性梗阻表現(xiàn)，回腸內(nèi)積液下腹部腸管呈不全

18、性梗阻表現(xiàn)，回腸內(nèi)積液擴(kuò)張，回腸及回盲部腸壁增厚，腸系膜周圍及回盲部擴(kuò)張，回腸及回盲部腸壁增厚，腸系膜周圍及回盲部見多個(gè)淋巴結(jié)影，見多個(gè)淋巴結(jié)影，圖圖6 69 9為為CTECTE圖像圖像，回盲部及回腸腸壁多，回盲部及回腸腸壁多處不對稱性增厚，白色箭頭所示回盲部及回腸部分管腔明顯狹處不對稱性增厚，白色箭頭所示回盲部及回腸部分管腔明顯狹窄，圖窄，圖5 5所示左下腹節(jié)結(jié)灶為粘連的腸管，對比劑充填后局所示左下腹節(jié)結(jié)灶為粘連的腸管，對比劑充填后局部腸壁不規(guī)則增厚，部腸壁不規(guī)則增厚，圖圖8 89 9增強(qiáng)掃描后增強(qiáng)掃描后，增厚的腸壁可見明，增厚的腸壁可見明顯強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，紅色箭頭顯示其闌尾結(jié)顯強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，紅色箭頭顯示其闌尾結(jié)構(gòu)清晰。構(gòu)清晰。第30頁/共35頁第三十頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。CD與與ITB不能鑒別時(shí)：不能鑒別時(shí)： 診斷性抗癆治療診斷性抗癆治療第31頁/共35頁第三十一頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。回腸末端回腸末端回盲部回盲部升結(jié)腸升結(jié)腸0771107112108061307810起抗癆治療第32頁/共35頁第三十二頁，編輯于星期五：十三點(diǎn) 四十八分。診斷性抗癆治療的幾個(gè)問題 避免不必要的診斷性抗癆 有時(shí)有時(shí)CD患者抗癆治療患者抗癆治療“有效有效”癥狀緩解癥狀緩解 ITB患者抗癆治療無效患者抗癆治療無效第33頁