腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應用

1、 腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應用腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應用山東省立醫(yī)院 李樂平概念概念 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition ,en)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 增加向肝血流增加向肝血流 促進腸蠕動促進腸蠕動 刺激腸激素的分泌刺激腸激素的分泌 腸道對物質(zhì)的腸道對物質(zhì)的選擇性選擇性吸收吸收 肝損害肝損害發(fā)生率顯著下降發(fā)生率顯著下降 有良好的有良好的腸屏障保護腸屏障保護作用作用腸內(nèi)營養(yǎng)強適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)強適應癥： 當要過渡為以口喂食時，腸內(nèi)營養(yǎng)可以用來訓練當要過

2、渡為以口喂食時，腸內(nèi)營養(yǎng)可以用來訓練消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng)消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng) 持續(xù)持續(xù)7-107-10天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的50%50%（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)） 當出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以當出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營養(yǎng)之需求滿足所有營養(yǎng)之需求 當有重大應激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足當有重大應激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常 短腸綜合癥病人在應用短腸綜合癥病人在應用tpntpn時同時配合應用腸內(nèi)營時同

3、時配合應用腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激腸道的適應養(yǎng)，刺激腸道的適應 腸道瘺管的流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時可以給予腸腸道瘺管的流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時可以給予腸道內(nèi)營養(yǎng)道內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)中適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)中適應癥： 術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后5-75-7天開始時天開始時 放療化療時，可減低其引發(fā)的腸炎放療化療時，可減低其引發(fā)的腸炎 經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生癥的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)弱適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)弱適應癥： 手術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸

4、手術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險。潛在的腸壞死危險。 加強化療治療后加強化療治療后 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥： 機械性腸梗阻 腸梗阻或腸蠕動差 急性腸炎 嚴重胰腺炎 休克或腸出血 當預后不良，加強營養(yǎng)支持也無效時，或者這種措施不被患者或其家屬接受時腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸途徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(peg) 、空腸造口(peg-j)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不同途徑的適應癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應根據(jù)具體情況進行

5、選擇。1經(jīng)鼻飼管適于短期（90%90%成功率成功率; ; 主要并發(fā)癥率主要并發(fā)癥率3%3%，輕微并發(fā)癥率，輕微并發(fā)癥率17%17%；禁忌癥：禁忌癥： - - 絕對禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。絕對禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。 （no transilluminationno transillumination） - - 相對禁忌：腹水、相對禁忌：腹水、 肥胖、肥胖、 靜脈曲張、靜脈曲張、 腹部腹部/ /胃壁疾病。胃壁疾病。 gsatrointest endoscgsatrointest endosc 2002;55:901-8 2002;55:901-83. radiologic3. radiologic

6、 g-j: g-j: 99%99%成功率成功率; ; 主要并發(fā)癥發(fā)生率主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%0.5-2%， 輕微并發(fā)癥發(fā)生率輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%3-7%。4. 4. 經(jīng)皮胃鏡下胃經(jīng)皮胃鏡下胃- -空腸造瘺空腸造瘺(peg-j)(peg-j)適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)，胃減壓，適應癥：腸內(nèi)營養(yǎng)，胃減壓，3030天。天。 - peg: 18-28 fr- peg: 18-28 fr - j-tube: 9-12fr - j-tube: 9-12fr腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量：腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量： 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想效果或希望達到的治療終點是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應激反應，減輕疾病的嚴重程度。然

7、而臨床上要達到此目標較困難，所需目標劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無法實現(xiàn)。因此有學者提出以腸內(nèi)營養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標。 1.lucas研究在經(jīng)歷標準手術(shù)的應激大鼠，研究在經(jīng)歷標準手術(shù)的應激大鼠，25%的的目標熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細菌易目標熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細菌易位，如損傷增加則需要位，如損傷增加則需要50%的目標熱量才能達到的目標熱量才能達到同樣效果。同樣效果。 2.ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達到的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達到60%的目的目標能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源標能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。

8、性感染發(fā)生。 3.vilet前瞻性的評估前瞻性的評估icu的重癥患者累計熱量平衡的重癥患者累計熱量平衡與預后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計能量丟失與住院時間延與預后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計能量丟失與住院時間延長、并發(fā)癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相長、并發(fā)癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相關(guān)。關(guān)。 以上資料間接證實了腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依賴效應。以上資料間接證實了腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依賴效應。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑： 平衡型en制劑整蛋白成分 適用于多數(shù)病人 短肽型消化、吸收功能不良者 含膳食纖維促進腸粘膜增生，結(jié)腸營養(yǎng) 增加腸動力 免疫增強型en制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并 發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善病人

9、的預后 其他制劑：高代謝狀態(tài)、糖尿?。荒I衰竭；惡性腫瘤 粉劑、液體早期腸內(nèi)營養(yǎng)的風險和益處早期腸內(nèi)營養(yǎng)的風險和益處 空腹時腸道血流減少； 餐后（短肽、單糖、長鏈脂肪酸、混合營養(yǎng)素）腸系膜血流增加（通過血管擴張）達腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐碳水化合物餐； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進預后： -通過維持結(jié)構(gòu)和功能(腸道屏障和免疫功能) -通過直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴張。假說：腸道血流增加有利于血液動假說：腸道血流增加有利于血液動力學不穩(wěn)定的病人。力學不穩(wěn)定的病人。動物實驗 (感染性休克、出血性休克、肺損傷、燒傷) 腸內(nèi)營養(yǎng) - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長鏈脂肪酸、碳水

10、化合物（葡萄糖、蔗糖）- 增加腸道血流（肝動脈、門靜脈、腸系膜動脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）- 增加腸道動力- 腎上腺素降低腸道血流（腸系膜動脈）- 腸內(nèi)營養(yǎng)抑制腸系膜血流下降(28% vs 52%下降)- 腸系膜動脈阻斷時輸注碳水化合物型腸內(nèi)營養(yǎng)可加重組織損害。 (kles ka jpen 2001;25:246）人體研究人體研究: :腸內(nèi)營養(yǎng)促進預后腸內(nèi)營養(yǎng)促進預后(early vs late en(early vs late en，en vsen vs pn)pn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好; ;無腸缺血、壞死無腸缺血、壞死; ;促進胃腸道手術(shù)病人吻合口促進胃腸道手術(shù)病人吻合

11、口愈合、降低感染、住院時間愈合、降低感染、住院時間和死亡率和死亡率 (lewis sj bmj 2001;323:773)(lewis sj bmj 2001;323:773) 1000010000例回顧分析例回顧分析: :腸內(nèi)營養(yǎng)和非腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)和非腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相似病人腸壞死發(fā)生率相似(1%) (80病人適 肽類配方（高滲）用于腸功能差者 用輸注泵控制輸入速度：50 ml / h 100 ml / h 遞增溶液濃度：12% 24（2 3天后） 適當應用止瀉劑：復方苯乙哌啶 5mg tid 咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid我國我國en開展較少的原因開展較少的原因 慣性作用慣性作

12、用 tpn歷史已久，方法成熟，容易歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟駕輕就熟 理論上對理論上對en的優(yōu)越性認識不夠的優(yōu)越性認識不夠 重視程度是關(guān)鍵重視程度是關(guān)鍵 處理好實施的處理好實施的初期階段初期階段 建立建立en途徑逐步熟練途徑逐步熟練 實施過程實施過程不成熟不成熟 不良反應較多不良反應較多 應該認識到應該認識到en是更符合生理的營養(yǎng)支持方式是更符合生理的營養(yǎng)支持方式en的實施難關(guān)在前二周的實施難關(guān)在前二周 從理論上認識en的優(yōu)越性 還要度過初期的不熟悉階段 由醫(yī)師主動建立en途徑 復雜手術(shù)、再手術(shù)仍然提倡“空腸造口管”的應用 胃腸手術(shù)、胰腺炎術(shù)中預置鼻腸管 非腹部手術(shù)peg、pej的應用

13、直接參與en并發(fā)癥的防治濃度、速度調(diào)節(jié)等等如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的效果如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的效果 1、手術(shù)后早期運用腸內(nèi)營養(yǎng)。、手術(shù)后早期運用腸內(nèi)營養(yǎng)。 手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營養(yǎng)可降低應激反應和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進合成代謝和機體恢復，維持腸道及機體免疫功能，有助于的腸道性和功能。 2、途經(jīng)、途經(jīng) 臨床上應根據(jù)實際情況選擇途經(jīng)；通過胃獲取營養(yǎng)的患者，獲取營養(yǎng)早，達到目標需要量速度快；通過小腸喂養(yǎng)的患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實施；兩者在吸入性肺炎方面無明顯差別。 3、劑量、劑量 危重病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)的困難還在于腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑量上，目前尚無法明確腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量/療效反應情況。腸內(nèi)營養(yǎng)支持理想的效果或希望達到的治療終點是指