腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用

1、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用山東省立醫(yī)院 李樂(lè)平概念概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition ,en)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性 增加向肝血流增加向肝血流 促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng) 刺激腸激素的分泌刺激腸激素的分泌 腸道對(duì)物質(zhì)的腸道對(duì)物質(zhì)的選擇性選擇性吸收吸收 肝損害肝損害發(fā)生率顯著下降發(fā)生率顯著下降 有良好的有良好的腸屏障保護(hù)腸屏障保護(hù)作用作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥： 當(dāng)要過(guò)渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以用來(lái)訓(xùn)練當(dāng)要過(guò)

2、渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以用來(lái)訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營(yíng)養(yǎng)消化道以便縮短或停止靜脈營(yíng)養(yǎng) 持續(xù)持續(xù)7-107-10天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的50%50%（即使無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）（即使無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情形出現(xiàn)） 當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良而且由口攝食不足以當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營(yíng)養(yǎng)之需求滿足所有營(yíng)養(yǎng)之需求 當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營(yíng)養(yǎng)需求，而且消化道功能正常以符合營(yíng)養(yǎng)需求，而且消化道功能正常 短腸綜合癥病人在應(yīng)用短腸綜合癥病人在應(yīng)用tpntpn時(shí)同時(shí)配合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)時(shí)同

3、時(shí)配合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng) 腸道瘺管的流出物與其閉合無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)可以給予腸腸道瘺管的流出物與其閉合無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)可以給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中適應(yīng)癥： 術(shù)后病人經(jīng)口攝食無(wú)法在術(shù)后術(shù)后病人經(jīng)口攝食無(wú)法在術(shù)后5-75-7天開始時(shí)天開始時(shí) 放療化療時(shí)，可減低其引發(fā)的腸炎放療化療時(shí)，可減低其引發(fā)的腸炎 經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生癥的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)弱適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)弱適應(yīng)癥： 手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低危重病人腸

4、手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險(xiǎn)。潛在的腸壞死危險(xiǎn)。 加強(qiáng)化療治療后加強(qiáng)化療治療后 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥： 機(jī)械性腸梗阻 腸梗阻或腸蠕動(dòng)差 急性腸炎 嚴(yán)重胰腺炎 休克或腸出血 當(dāng)預(yù)后不良，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也無(wú)效時(shí)，或者這種措施不被患者或其家屬接受時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸途徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(peg) 、空腸造口(peg-j)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不同途徑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行

5、選擇。1經(jīng)鼻飼管適于短期（90%90%成功率成功率; ; 主要并發(fā)癥率主要并發(fā)癥率3%3%，輕微并發(fā)癥率，輕微并發(fā)癥率17%17%；禁忌癥：禁忌癥： - - 絕對(duì)禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。絕對(duì)禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。 （no transilluminationno transillumination） - - 相對(duì)禁忌：腹水、相對(duì)禁忌：腹水、 肥胖、肥胖、 靜脈曲張、靜脈曲張、 腹部腹部/ /胃壁疾病。胃壁疾病。 gsatrointest endoscgsatrointest endosc 2002;55:901-8 2002;55:901-83. radiologic3. radiologic

6、 g-j: g-j: 99%99%成功率成功率; ; 主要并發(fā)癥發(fā)生率主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%0.5-2%， 輕微并發(fā)癥發(fā)生率輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%3-7%。4. 4. 經(jīng)皮胃鏡下胃經(jīng)皮胃鏡下胃- -空腸造瘺空腸造瘺(peg-j)(peg-j)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃減壓，適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃減壓，3030天。天。 - peg: 18-28 fr- peg: 18-28 fr - j-tube: 9-12fr - j-tube: 9-12fr腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理想效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病的嚴(yán)重程度。然

7、而臨床上要達(dá)到此目標(biāo)較困難，所需目標(biāo)劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無(wú)法實(shí)現(xiàn)。因此有學(xué)者提出以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標(biāo)。 1.lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%的的目標(biāo)熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細(xì)菌易目標(biāo)熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細(xì)菌易位，如損傷增加則需要位，如損傷增加則需要50%的目標(biāo)熱量才能達(dá)到的目標(biāo)熱量才能達(dá)到同樣效果。同樣效果。 2.ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達(dá)到的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達(dá)到60%的目的目標(biāo)能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源標(biāo)能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。

8、性感染發(fā)生。 3.vilet前瞻性的評(píng)估前瞻性的評(píng)估icu的重癥患者累計(jì)熱量平衡的重癥患者累計(jì)熱量平衡與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計(jì)能量丟失與住院時(shí)間延與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計(jì)能量丟失與住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥、感染死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間呈正相長(zhǎng)、并發(fā)癥、感染死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。關(guān)。 以上資料間接證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。以上資料間接證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑： 平衡型en制劑整蛋白成分 適用于多數(shù)病人 短肽型消化、吸收功能不良者 含膳食纖維促進(jìn)腸粘膜增生，結(jié)腸營(yíng)養(yǎng) 增加腸動(dòng)力 免疫增強(qiáng)型en制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并 發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善病人

9、的預(yù)后 其他制劑：高代謝狀態(tài)、糖尿??；腎衰竭；惡性腫瘤 粉劑、液體早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處 空腹時(shí)腸道血流減少； 餐后（短肽、單糖、長(zhǎng)鏈脂肪酸、混合營(yíng)養(yǎng)素）腸系膜血流增加（通過(guò)血管擴(kuò)張）達(dá)腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐碳水化合物餐； 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)預(yù)后： -通過(guò)維持結(jié)構(gòu)和功能(腸道屏障和免疫功能) -通過(guò)直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴(kuò)張。假說(shuō)：腸道血流增加有利于血液動(dòng)假說(shuō)：腸道血流增加有利于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。力學(xué)不穩(wěn)定的病人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) (感染性休克、出血性休克、肺損傷、燒傷) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長(zhǎng)鏈脂肪酸、碳水

10、化合物（葡萄糖、蔗糖）- 增加腸道血流（肝動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜動(dòng)脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）- 增加腸道動(dòng)力- 腎上腺素降低腸道血流（腸系膜動(dòng)脈）- 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)抑制腸系膜血流下降(28% vs 52%下降)- 腸系膜動(dòng)脈阻斷時(shí)輸注碳水化合物型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可加重組織損害。 (kles ka jpen 2001;25:246）人體研究人體研究: :腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)預(yù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)預(yù)后(early vs late en(early vs late en，en vsen vs pn)pn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好; ;無(wú)腸缺血、壞死無(wú)腸缺血、壞死; ;促進(jìn)胃腸道手術(shù)病人吻合口促進(jìn)胃腸道手術(shù)病人吻合

11、口愈合、降低感染、住院時(shí)間愈合、降低感染、住院時(shí)間和死亡率和死亡率 (lewis sj bmj 2001;323:773)(lewis sj bmj 2001;323:773) 1000010000例回顧分析例回顧分析: :腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相似病人腸壞死發(fā)生率相似(1%) (80病人適 肽類配方（高滲）用于腸功能差者 用輸注泵控制輸入速度：50 ml / h 100 ml / h 遞增溶液濃度：12% 24（2 3天后） 適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶 5mg tid 咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid我國(guó)我國(guó)en開展較少的原因開展較少的原因 慣性作用慣性作

12、用 tpn歷史已久，方法成熟，容易歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟駕輕就熟 理論上對(duì)理論上對(duì)en的優(yōu)越性認(rèn)識(shí)不夠的優(yōu)越性認(rèn)識(shí)不夠 重視程度是關(guān)鍵重視程度是關(guān)鍵 處理好實(shí)施的處理好實(shí)施的初期階段初期階段 建立建立en途徑逐步熟練途徑逐步熟練 實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程不成熟不成熟 不良反應(yīng)較多不良反應(yīng)較多 應(yīng)該認(rèn)識(shí)到應(yīng)該認(rèn)識(shí)到en是更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持方式是更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持方式en的實(shí)施難關(guān)在前二周的實(shí)施難關(guān)在前二周 從理論上認(rèn)識(shí)en的優(yōu)越性 還要度過(guò)初期的不熟悉階段 由醫(yī)師主動(dòng)建立en途徑 復(fù)雜手術(shù)、再手術(shù)仍然提倡“空腸造口管”的應(yīng)用 胃腸手術(shù)、胰腺炎術(shù)中預(yù)置鼻腸管 非腹部手術(shù)peg、pej的應(yīng)用

13、直接參與en并發(fā)癥的防治濃度、速度調(diào)節(jié)等等如何優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果如何優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果 1、手術(shù)后早期運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。、手術(shù)后早期運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)可降低應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體免疫功能，有助于的腸道性和功能。 2、途經(jīng)、途經(jīng) 臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇途經(jīng)；通過(guò)胃獲取營(yíng)養(yǎng)的患者，獲取營(yíng)養(yǎng)早，達(dá)到目標(biāo)需要量速度快；通過(guò)小腸喂養(yǎng)的患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施；兩者在吸入性肺炎方面無(wú)明顯差別。 3、劑量、劑量 危重病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的困難還在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的劑量上，目前尚無(wú)法明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量/療效反應(yīng)情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持理想的效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指