膽道術(shù)后患者“T”管引流的護(hù)理策略

1、膽道術(shù)后患者管引流的護(hù)理策略【摘要】日的：針對(duì)膽道術(shù)后t管的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，介紹護(hù)理t管的體會(huì)和 經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)t管引流患者置管期間及拔管前后的病理生理特點(diǎn)，提出各階 段的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)我院2007年9月至2008年3月期間60例膽道 術(shù)后行t管引流患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)論：臨床治療60 例患者全部治愈出院，其屮1例發(fā)牛提前拔管 經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論：対t管引流患者在拔管前、拔管時(shí)、拔管后加強(qiáng) 針對(duì)性的護(hù)理，可大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】：膽道術(shù)后；t管引流；并發(fā)癥；護(hù)理【文獻(xiàn)綜述】目前膽道疾病發(fā)病率明顯增高的趨勢(shì)，其屮膽道結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增 長(zhǎng)逐漸增高，

2、我國(guó)人口正向老齡化社會(huì)發(fā)展，發(fā)病曲線已呈逐年增高趨勢(shì) 1。t管引流是治療膽道結(jié)右的重要手段，t管護(hù)理又是此治療的重要環(huán) 節(jié)。，因而膽總管探查，t型引流術(shù)也相應(yīng)增多，t型引流護(hù)理不當(dāng)常引 起嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道手術(shù)雖然在腹部手術(shù)中損傷不多但死亡5% 10%.膽總 管切開(kāi)探查手術(shù)后常需在膽總管內(nèi)放置引流管使膽汁引流管進(jìn)入腸道或 分流至體外，以保證膽總管縫合處不宜承受過(guò)高張力而造成膽汁外溢同時(shí) 不能促使炎癥消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，周此 做好護(hù)理十分重要7。目前有些醫(yī)院仍然采用功能制護(hù)理，患者對(duì)疾病 知識(shí)缺乏，自護(hù)能力差，感染、膽漏等并發(fā)癥多。自我院1997年開(kāi)展整 體護(hù)理后，以病

3、人為中心認(rèn)真實(shí)施了全方位的t管護(hù)理及健康教育的介入, 使患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，獲得了滿意的臨床效果。 現(xiàn)將t管引流患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如門(mén) 我現(xiàn)院6 0例t型管外引流患者 的臨床護(hù)理和并發(fā)癥以下簡(jiǎn)述1臨床資料2007年9月-2008年3月在我院普外科對(duì)不同文化程度，病程3個(gè)月一 6年的患者開(kāi)展了膽道手術(shù)。本組60例患者，男20例，女40例，年齡 2084歲，平均年齡50歲；文化程度：小學(xué)以下15例，初中35例，高 中以上10例；健康狀況：入院查體60例患者均意識(shí)清晰，身體黃染35 例；健康教育方式：護(hù)士口述，發(fā)宣傳冊(cè)，面對(duì)面交談，現(xiàn)場(chǎng)示范等形式; 術(shù)式：膽囊切除、膽總管探查術(shù)3

4、5例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)20例，空腸膽 總管roux一en一y吻合術(shù)4例，膽總管損傷修復(fù)術(shù)1例。2護(hù)理策略在臨床上，護(hù)理膽道術(shù)帶有t管引流的患者，在許可的范圍內(nèi)我們可以 指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士共同參與護(hù)理過(guò)程，即滿足了患者對(duì)疾病的認(rèn)知需 求，使患者的自我防范意識(shí)增強(qiáng)，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也解除了患者 的思想顧慮，積極配合治療。也利于護(hù)理工作的順利開(kāi)展。2. 1置管期間的護(hù)理2. 1. 1 “ t ”管的固定：膽道術(shù)后帶有t管引流的患者，護(hù)理時(shí)要將t 管在患者腹帶上再加以固定，并告知患者其目的是起到緩沖的作用。山于 t管出腹壁處是用縫線固定在皮膚上，如果t管的外露部分處于游離狀態(tài),引流管口處的皮膚

5、就會(huì)直接受到外力的牽拉刺激，如果外力作用過(guò)大就會(huì) 導(dǎo)致局部皮膚裂傷，造成引流管脫出。本組中有3例患者自行解下固定在 腹帶上的引流管。1例出現(xiàn)皮膚裂傷，2例出現(xiàn)針眼處皮膚發(fā)紅、腫脹、 疼痛，給予重新固定并給予健康指導(dǎo)，患者認(rèn)知、樂(lè)意接受并積極配合后 好轉(zhuǎn)。另外，如果引流的管道銜接不緊有縫隙，就會(huì)引起膽汁的滲漏，不 但影響了患者休養(yǎng)環(huán)境的清潔，也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，造成逆行感染，在 護(hù)理中我們要指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士一起隨時(shí)注意引流的整個(gè)裝置是否 處于密閉狀態(tài)，從而減少感染機(jī)會(huì)。本組中有1例患者自t管接頭處滲出 少許膽汁被患者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士給予及時(shí)更換，未造成感染。2. 1. 2“t”管位置的安放：患者手

6、術(shù)結(jié)束后，在麻醉尚未完全清醒 前，會(huì)有一些無(wú)意識(shí)的不口主運(yùn)動(dòng)，甚至煩燥不安，此時(shí)加強(qiáng)引流管的管 理甚為重要，如果患者不自主運(yùn)動(dòng)將t管帶出，將會(huì)導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。 妥善安置t管可避免意外，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理時(shí)要將t管置 于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用橡皮筋及別針固定，固定時(shí)t管要 有足夠的長(zhǎng)度，為患者活動(dòng)翻身留有余地。同時(shí)給予患者家屬正確的指導(dǎo), 以避免家屬因害怕患者的手臂壓到管道而將引流管移至手臂上方。患者麻 醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止膽汁 倒流增加感染的機(jī)會(huì)，也不要擱在地上。本組中有15例患者家屬將引流 管移至患者手臂上方，護(hù)士及時(shí)給予調(diào)整并

7、對(duì)家屬給予了指導(dǎo)，避免了引 流管被帶出。2. 1. 3通暢是有效引流的前提2：護(hù)理中要注意隨時(shí)調(diào)整引流管的位 置，以免發(fā)生折疊、扭曲等現(xiàn)象，同時(shí)向患者講解放置t管的目的和作用 及管道不通暢所造成的危害，以樹(shù)立患者自覺(jué)保護(hù)引流管的意識(shí)。指導(dǎo)患 者翻身時(shí)，要將i管移至翻轉(zhuǎn)側(cè)，再翻身，移動(dòng)管道時(shí)不可旋轉(zhuǎn)。本組中 有1例患者由于移動(dòng)管道方法不正確，導(dǎo)致引流管1 2根部扭曲，護(hù)士隨時(shí)注意檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予調(diào)整，通過(guò)健康 指導(dǎo)，患者掌握了移動(dòng)管道的正確方法。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)膽汁量少管道內(nèi)部阻 塞時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，查明原因.如t管或膽管被泥沙樣結(jié)石阻塞， 可用無(wú)菌等滲鹽水在適當(dāng)壓力下緩慢沖洗。本組中有2例患者

8、出現(xiàn)管道內(nèi) 部阻塞，給予0. 9%生理鹽水緩慢沖洗后通暢。可采用低壓脈沖式?jīng)_洗， 同時(shí)觀察患者冇無(wú)肝區(qū) 疼痛，沖洗后盡量將稀釋液抽出，沖洗過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作62. 1. 4引流口處保持無(wú)菌：腹壁引流管口處的皮膚每h用70%酒精消 毒，擦凈分泌物，以剪開(kāi)一缺口的消毒紗布圍繞引流管。護(hù)理中要告知患 者注意保持局部無(wú)菌，不可擅自處理，以防感染。本組中有1例愛(ài)清潔的 患者發(fā)現(xiàn)冇少量液體自引流管口周圍滲出，患者正準(zhǔn)備用肥皂水擦洗時(shí)， 被巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)制止。通過(guò)健康指導(dǎo)，患者無(wú)菌意識(shí)增強(qiáng)，避免了并發(fā)癥 的發(fā)生?；颊咝g(shù)后口 t管旁滲漏出黃色液體時(shí)，可能是嚴(yán)重黃疸時(shí)的黃色 腹水，也可能是術(shù)中殘留的腹腔溶液，此時(shí)

9、應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)更換敷料， 如持續(xù)加重時(shí)，可考慮膽管內(nèi)阻塞，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)處理3。2. 1. 5觀察膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量：膽汁的顏色、氣味、性質(zhì) 和量可直接反應(yīng)病情發(fā)展變化情況，所以術(shù)后耍準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為深 綠色或棕色，稠厚、色清、無(wú)渣。如果護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或 引出膿性膽汁時(shí)，提示有感染，護(hù)士要將此信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便醫(yī) 生及時(shí)采取措施対癥處理。木組中有2例患者術(shù)后引出膿性膽汁，護(hù)士及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予更換抗菌素后好轉(zhuǎn)。膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全, 膽汁混濁提示有感染的可能，須注意膽汁中泥沙樣結(jié)石和膽道出血問(wèn)題 4o只冇充分了解了患者的病理過(guò)程，護(hù)理才

10、能心屮冇數(shù)。本組屮冇1 例患者術(shù)后引流的膽汁色淡、稀薄，護(hù)士將此信息反饋給了醫(yī)生，給予護(hù) 肝治療后好轉(zhuǎn)。2. 1. 6 口服膽汁的重要性：本組中有1例膽總管損傷修復(fù)的患者，t 管留置長(zhǎng)達(dá)176天，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況太差，需口服自體引流的膽汁以促 進(jìn)食物的消化吸收，但口服數(shù)日后，患者情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，護(hù)士巡房時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者正偷偷將膽汁倒掉，經(jīng)患者主訴t管引出的是臟東西，而且味苦，服 后會(huì)發(fā)生嘔吐，所以將膽汁倒掉。護(hù)士向這位患者講解了口服膽汁的意義 和方法，并告知患者i管引出的膽汁是人體止常分泌的消化液，而不是臟 東西，解除了患者的思想顧慮。當(dāng)患者服后出現(xiàn)惡心時(shí)，護(hù)士囑患者張口 深呼吸并立即給予糖水口服，

11、防止了膽汁被嘔出，當(dāng)口服膽汁時(shí)，護(hù)士嚴(yán) 密看護(hù)這位患者服下后才離開(kāi)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。2. 1. 7 “ t ”管流置這的家庭護(hù)理：在護(hù)理t管時(shí)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念至 關(guān)重要，如果無(wú)菌操作不嚴(yán)，會(huì)導(dǎo)致外源性細(xì)菌的侵入，增加膽道系統(tǒng)感 染機(jī)會(huì)，所以在更換引流袋及采集引流物時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。對(duì)帶t 管出院的患者按t管留置期間的護(hù)理內(nèi)容教會(huì)患者和家屬在家中做好引流 管的護(hù)理,特別強(qiáng)調(diào)無(wú)菌和妥善固定的重耍性。并指導(dǎo)患者調(diào)整日常生活 習(xí)慣，逐步適應(yīng)留置引流管帶來(lái)的諸多不便，避免盆浴，淋浴時(shí)要注意置 管處的保護(hù)。本組有6例帶t管出院的患者，經(jīng)過(guò)健康指導(dǎo)，自護(hù)效果好, 無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。t型管的留置者的家庭

12、護(hù)理，向病人解釋t型管的重要 性。病人應(yīng)了解t管留置的知識(shí)，如避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止t型 管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料 薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚，每日至少換藥一次。一旦 敷料濕透，應(yīng)馬上更換，紗布剪成開(kāi)口，以圍繞t管，利用吸收管周滲液。 局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管部位皮膚及傷口清潔丁燥。指 導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液，更換引流袋；觀察及記錄引流液 顏色和量。若有異常或t型管脫出、突然無(wú)液體流出等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2. 1. 8拔管前的觀察護(hù)理：拔出t管前，應(yīng)常規(guī)行t管造影，造影后, 應(yīng)開(kāi)放t管引流24小時(shí)以上。患者拔

13、管前常規(guī)行夾管試驗(yàn)，夾管前先將t 管引流袋抬高，放于患者床頭或固定在衣領(lǐng)上，以消除引流袋與膽管間的 虹吸作用，夾管后護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，并告知患者夾管后如有腹脹、腹 痛、發(fā)熱、黃疸等情況要對(duì)護(hù)士訴說(shuō)。以便及時(shí)放開(kāi)引流，避免造影時(shí)發(fā) 生逆行感染。本組屮冇2例患者出現(xiàn)夾管后腹痛、腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱和 黃疸，均主動(dòng)對(duì)護(hù)士訴說(shuō)，護(hù)士給予及時(shí)放開(kāi)引流，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。2. 2拔管時(shí)的護(hù)理：在拔管時(shí)患者因害怕疼痛或拔管后出現(xiàn)意外及對(duì)拔管缺乏常識(shí)而在精 神上非常緊張，表現(xiàn)在拔管時(shí)用力屏氣，使腹肌張力增高，拔管時(shí)阻力增 加。另外，精神高度緊張也會(huì)引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流 管的順利拔出。如果強(qiáng)

14、行拉出會(huì)造成膽管裂傷，引起膽汁性腹膜炎。所以 此時(shí)心理疏導(dǎo)很重要：根據(jù)患者的年齡、性別、文化修養(yǎng)、全身情況等用 合理恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向患者講解有關(guān)拔管的知識(shí)及操作步驟，讓其對(duì)自身疾病 有足夠的認(rèn)識(shí)，弄用一些在治療中以取得成功的實(shí)例給予鼓勵(lì)?；蜃尯棉D(zhuǎn) 患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法等形式使患者在精神上放松，消除緊張恐懼心理；允許 并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心解答患者提出的問(wèn)題，根據(jù)患者心理緊 張的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)陌参?，使其具備自我控制的能?；在進(jìn)行拔 管時(shí)，最好讓患者的親人陪伴在身邊，但要做好家屬的思想工作，告知不 可在患者面前表現(xiàn)岀奇怪的表情，動(dòng)作及聲音，也不要竊竊私語(yǔ)。護(hù)士也 要力求保持輕松的精神面貌，也

15、可以讓患者用耳邁聽(tīng)些輕柔的音樂(lè)，找一 些輕松的無(wú)關(guān)話題和患者交談，以轉(zhuǎn)移注意力，使緊張恐懼的心理狀態(tài)得 到松弛。最近臨床上采用了握住患者的手人共同來(lái)呼吸方法后取得了很好 的效果，無(wú)1例患者因緊張、恐懼而發(fā)生拔管困難。護(hù)士站在患者的左側(cè), 雙手握住患者雙手，目光對(duì)視，囑患者隨護(hù)士口令和護(hù)士一起吸氣、呼氣。 此法轉(zhuǎn)移了患者的注意力，大大減輕了患者的緊張恐懼心理。本組中49 例患者的在拔管時(shí)出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼心理，表現(xiàn)為坐立不安、用 力屏氣、躲閃、面色蒼白、大汗淋漓等。其屮4例拔管時(shí)出現(xiàn)阻力，護(hù)理 中采用了上述方法進(jìn)行指導(dǎo)，全部患者能精神放松、情緒穩(wěn)定，積極主動(dòng) 配合醫(yī)生順利拔管。2. 3拔管

16、后的護(hù)理：拔管后囑患者臥床休息34個(gè)小時(shí)，宜立即運(yùn)動(dòng)，但可進(jìn)食。同時(shí)注 意觀察患者的食欲，大便色澤，有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況?；颊咴诎?管后經(jīng)2. 3天換藥治療后，痿道外口即封閉治愈。木組中有1例患者在 拔管后岀現(xiàn)食欲不振，大便呈灰白色，伴發(fā)熱、黃疸。1例患者出現(xiàn)拔管 后腹痛，如照影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需要保留體管6周以上，待纖維竇道形 成堅(jiān)固后，給予經(jīng)纖維竇道行膽道鏡取出殘余結(jié)石及內(nèi)置引流管后癥狀消 失。3護(hù)理效果本組對(duì)60例患者給予健康指導(dǎo)，冇效59例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，占98. 8%, 提前拔管1例，占13%。放置t管引流的病人術(shù)后帶管最少1 4天最長(zhǎng) 達(dá)3 0天以上平均住院2 5天左右，病人

17、術(shù)后7天拆線平均住院8 . 9天, 大大節(jié)省了住院時(shí)間，平均縮短了 1 6. 1天降低費(fèi)用4 0%左右。4討論4. 1加強(qiáng)心理護(hù)理：膽道系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高，病情變化快，急性重 癥膽管炎死亡率高的特點(diǎn)。以往傳統(tǒng)上護(hù)士總是將所有精力放在對(duì)患者生 命的搶救和病情監(jiān)測(cè)上，而忽視了心理護(hù)理。近年來(lái)，由于護(hù)理技術(shù)的迅 速進(jìn)步，護(hù)士掌握了觀察判斷病情，準(zhǔn)確實(shí)施治療方案，積極有效的t管 護(hù)理及心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的救治極為重要。4. 2防止自行拔管：本組屮冇1例阻塞性黃疸患者，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀, 表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加，于手術(shù)后3天自行拔管，給予再次手 術(shù)，重新安放t管后治愈，對(duì)于阻塞性黃疸

18、患者特別是老年阻塞性患者， 術(shù)后易出現(xiàn)精神癥狀。本組對(duì)這位患者缺乏早期科學(xué)的預(yù)見(jiàn)性，未積極采 取預(yù)防性措施致使患者提前拔管。本組中另有4例阻塞性黃疸患者出現(xiàn)過(guò) 術(shù)后精神癥狀，由于總結(jié)了前例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于這類患者術(shù)后嚴(yán)密觀察 患者的舉動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，釆取了預(yù)防性措施，妥善安置t管，細(xì)心 周到的護(hù)理，并指導(dǎo)家屬嚴(yán)密看護(hù)，再無(wú)患者提前拔管。4. 3整體護(hù)理在“t”管引流護(hù)理中的重要性：通過(guò)對(duì)放置t管患者實(shí)施全方位的整體護(hù)理，使我們深刻體會(huì)到護(hù)理工作絕環(huán)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的工 作，它需要患者及家屬的共同配合，在臨床工作中，護(hù)理人員只要運(yùn)用所 學(xué)握的新知識(shí)、新技術(shù)采取因人、因時(shí)施教的辦法，全面實(shí)施整體護(hù)理。 通過(guò)學(xué)習(xí)對(duì)患者采取不同形式的健康指導(dǎo)確實(shí)可以避免并發(fā)癥的發(fā)牛，提 高手術(shù)成功率。5小結(jié)整體護(hù)理使膽道手術(shù)患者得到最大程度的受益，提高了手術(shù)成功率，減 少了并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者在置管前，置管中，置管后的護(hù)理，如果護(hù) 理不當(dāng)，導(dǎo)致死亡率很高，本組60例患者通過(guò)我們精心護(hù)理，及時(shí)評(píng)估 病人密切觀察病情變化，有針對(duì)性的提出護(hù)理問(wèn)題并采取相應(yīng)的護(hù)理措 施，重視并做好基礎(chǔ)護(hù)理。只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情