胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療

1、胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療關(guān)鍵詞胃腸道間質(zhì)瘤；診斷；微創(chuàng)治療中圖分類號r735e文獻(xiàn)標(biāo)識碼a 文章編號 1005-0515(2010)-10-090-01胃腸道間質(zhì)瘤(gastointestinal stromal tumors. gist)是胃腸 道最常見的間葉組織來源的腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤是1998年以后確立 的新病種。此前，大多數(shù)gist誤診為平滑肌瘤、平滑肌母細(xì)胞瘤或平 滑肌肉瘤1 o 1993年mazur等2首次應(yīng)用胃腸道間質(zhì)瘤(gist)的 名稱。目前認(rèn)為gist是起源于消化道或腹部的、kitccd117表達(dá)陽 性的、富于梭形、上皮形成或復(fù)形性細(xì)胞的

2、間葉源性腫瘤3,是胃腸 道最為常見的非上皮源性腫瘤，具有與胃腸道典型平滑肌瘤和神經(jīng)鞘 瘤、神經(jīng)纖維瘤不同特點(diǎn)。據(jù)芬蘭研究報(bào)告gtst發(fā)病率町能高達(dá) 40/106左右，另一項(xiàng)研究常住人群中的gist的發(fā)病率為14. 5/106, 惡性gist的發(fā)病率為31/1064 o1臨床特點(diǎn)gist是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤,是胃腸道最為 常見的非上皮源性腫瘤,gist約全部消化道惡性腫瘤的2. 2%,年發(fā)病 率為1/10萬至2/10萬5。由于gist生物性特性復(fù)雜，具有多向分 化的潛能，在臨床很難準(zhǔn)確判斷一個(gè)腫瘤的良惡性6; gist的發(fā)病無 明顯性別傾向，發(fā)病年齡多50歲，主要集中在5565

3、歲的年齡 段,gist的癥狀通常與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)，早期時(shí)一 般無癥狀或癥狀不典型，僅有食欲不振、消瘦、腹部不適等消化系統(tǒng) 非特異性表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤生長至直徑5cm多出現(xiàn)臨床癥狀，常見臨床表 現(xiàn)有瘤體向內(nèi)侵入腸腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);腫瘤向外 侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少見);以及腫瘤本身推擠壓迫周 圍器官而發(fā)生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有發(fā)熱、食欲減退、 體重減輕和貧血。50%70%的病人腹部可觸及包塊5, 7, 8o2診斷2.1影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查是初步診斷gist的主要方法，包括ct、 mri及正電子發(fā)射斷層掃描(pet)。ct及c

4、t增強(qiáng)掃描觀察視野廣闊， 定位準(zhǔn)確高，對周圍組織器官的侵犯及轉(zhuǎn)移情況顯示清晰，顯示腫瘤 特點(diǎn)為不規(guī)則的外生長性腫塊，邊緣較清楚，鄰近胃腸壁無明顯增厚， 密度中等，腫塊內(nèi)可見壞死，囊性變形成的多灶性低密度區(qū)，近端腸腔 可見有中等程度擴(kuò)張7。mri對于腫塊壞死囊變區(qū)，黏液樣變性區(qū)、 出血區(qū)的顯示更為為敏感和準(zhǔn)確,有助于腫塊良惡性的判別;mri能夠 多方向成像,多種成像序列還將聯(lián)合應(yīng)用，更好地顯示腫塊與周圍結(jié) 構(gòu)的關(guān)系，特別是瘤體較大，或腫瘤以蒂與胃腸道壁相連時(shí)，對腫瘤定 位優(yōu)勢更明顯。隨著mri技術(shù)的快速發(fā)展，其原有的成像較慢，受呼吸 運(yùn)動影響，運(yùn)動偽影較多等缺陷逐漸得以解決,mri在gist中的

5、應(yīng)用 有著廣闊的前景9。冃前應(yīng)用18f-氟脫氧葡萄糖(fdg)作示蹤劑行 pet檢測gist受到關(guān)注。研究表明fdg與gist具有很高的親和力， 雖然確切機(jī)制尚不清楚，但認(rèn)為與kit蛋白過度表達(dá)直接關(guān)系。fet 有助于明確gist的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，能清楚顯示大網(wǎng)膜上直徑lcm的轉(zhuǎn) 移灶。但檢查費(fèi)用高，在國內(nèi)常規(guī)應(yīng)用還不成熟7。2.2內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下早期gist可表現(xiàn)為球形或半球形隆起，表 面光滑，色澤正常，基底寬,可有粘膜皺製，腫瘤位于粘膜下，質(zhì)硬可推 動，表面粘膜可滑動。進(jìn)展期腫瘤可浸潤胃腸腔內(nèi)壁，表現(xiàn)為腸壁充血, 其上多個(gè)細(xì)小顆粒狀突起伴不同程度的糜爛出血。內(nèi)鏡超聲檢查(eus) 能清晰區(qū)分胃腸

6、道壁的各層結(jié)構(gòu),并對消化道粘膜下、粘膜外病變及 周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，圖像分辯率高，有利于判斷腫瘤的來源,對診斷 gist有較大的意義。因此ct和eus結(jié)合運(yùn)用有助于診斷體積較大的 gist為術(shù)前止確判斷腫瘤來源和良惡性提供有用的影像資料7, 10 o 近年來，借助免疫組織化學(xué)可以幫助我們準(zhǔn)確區(qū)別gist、平滑肌 瘤、神經(jīng)鞘瘤等等，成為診斷gist的金標(biāo)準(zhǔn)。在eus的引導(dǎo)下，可以 準(zhǔn)確地將穿刺針刺到病變中，抽吸組織或切割組織,應(yīng)用這一技術(shù)，我 們甚至可以對直徑12cm的微小gist進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺取材，目前已 成為術(shù)前獲得病理診斷的首先方法。充足的組織可以幫助診斷gist, 還可以幫助我們判斷其良惡

7、性11, 12。3外科治療3. 1 gist外科治療原則3. 1.1腫瘤良、惡性的判斷gist的術(shù)前診斷困難，由于很多外科 醫(yī)生對其缺乏認(rèn)識，術(shù)前診斷率均較低，即使用常規(guī)病理學(xué)判斷gist 的良、惡性也有困難,所以術(shù)中主要依靠腫瘤大小，有無侵犯周圍器官 及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、腸系膜、后腹腔）來判斷其良、惡性。對gist 良惡性診斷有作者提出如下標(biāo)準(zhǔn)13 :gist惡性指標(biāo)：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移；侵犯鄰近器官；核分裂10個(gè)/50iipf; （4）腫瘤侵犯肌層。 gist潛在惡性指標(biāo)：（1）胃間質(zhì)瘤55cm,腸間質(zhì)瘤4. 0cm; （2）胃間質(zhì) 瘤核分裂5個(gè)/50hpf,腸間質(zhì)瘤1個(gè)/50hpf; （3

8、）腫瘤中心環(huán)死明 顯；（4）核異形性明顯；（5）瘤細(xì)胞密度大、生長活躍；（6）上皮樣間質(zhì)中 出現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)或細(xì)胞球；（7）非整倍體dna含量增多,增值細(xì)胞核抗 原（pcna）及ki-67表達(dá)增高。良性gist無任何惡性或潛在惡性指標(biāo)； 交界性gist僅具有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo);惡性gist則具有一項(xiàng)惡性指 標(biāo)或具備二項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)。3. 1. 2 gist手術(shù)的完整切除及無瘤術(shù)原則gist是一種具有潛在 惡性腫瘤,gist對放、化療不敏感，手術(shù)切除是gist最好的治療方法14,手術(shù)關(guān)鍵在于切除是否完全，術(shù)中確保腫瘤完整切除及避免腫 瘤破裂較腫瘤廣泛切除更有意義。單純局限于胃腸道的間質(zhì)瘤，胃的 楔形

9、切除和腸道的部分切除即可達(dá)根治的效果。如果腫瘤侵及鄰近器 官，可行多器官的整塊切除15 o3.2 gist微創(chuàng)治療近年來，隨著腹腔鏡外科與內(nèi)鏡外科等微創(chuàng)技術(shù)的成熟和器械的 發(fā)展，歐美關(guān)于gist微創(chuàng)治療的報(bào)道越來越多，國內(nèi)也有了報(bào)道16。 lukaszczyk等17 1992年首先報(bào)道了腹腔鏡切除良性胃間質(zhì)瘤，腹 腔鏡下操作能夠達(dá)到直視手術(shù)下所要求的切除范圍，而但不破壞腫瘤, 減少局部復(fù)發(fā)。冃前,gist微創(chuàng)手術(shù)的方式主要有4種：內(nèi)鏡下切除技術(shù)、腹腔 鏡胃內(nèi)切除技術(shù)、腹腔鏡切除技術(shù)和腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合切除術(shù);因前 兩種技術(shù)有切除范圍不足的可能,乂有并發(fā)出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以 臨床應(yīng)用很少。而內(nèi)鏡

10、、腹腔鏡（有吋需要腹腔鏡超聲）相結(jié)合的方法, 對部位判斷更加準(zhǔn)確，胃鏡下切除的安全性也得到了提高。walsh等 18研究表明內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合切除尤其適用于胃近端良性表現(xiàn)且 有粘膜下層破壞的gisto微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)一樣要貫徹腫瘤切除 的原則，掌握微創(chuàng)治療的適應(yīng)證。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小及生物學(xué)行為采取 個(gè)體化的設(shè)計(jì)方案?？偟脑瓌t是15 : （1）完整的包膜外切除；（2）避免 和減少胃內(nèi)物污染；保證胃腸道的暢通。般認(rèn)為gst的微創(chuàng)手術(shù) 適應(yīng)證是：（1）瘤體長徑5cni; （2）輔助檢查提示邊界清楚、質(zhì)地均 勻；無胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象；（4）病人經(jīng)濟(jì)條件允許。gst的手 術(shù)過程中應(yīng)避免瘤體破裂出血，預(yù)

11、防措施包括完整切除腫瘤送檢，減 少腫瘤接觸腹壁，避免粘膜中斷等19。mochizuki等20認(rèn)為過大 gst的腫瘤由于抓持困難而容易導(dǎo)致腫瘤破裂，違背腫瘤根治原則，因 此腹腔手術(shù)的gst腫瘤直徑大小般不宜超過5cm。但nguyen等21 和yano等22報(bào)道了直徑711. 5cm的間質(zhì)瘤成功地進(jìn)行了腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù)和胃楔形切除術(shù)，手術(shù)屮未出現(xiàn)腫瘤破裂。他們認(rèn)為手 術(shù)中對巨大腫瘤輕柔操作,必要時(shí)結(jié)合手助技術(shù)，是可以避免腫瘤破 裂和播散的，可見巨大間質(zhì)腫瘤并不是腹腔鏡手術(shù)絕對禁忌證。 ngugen等21對43例腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)的臨床結(jié)果分析認(rèn)為，位 于胃底大彎側(cè)的間質(zhì)瘤，根據(jù)腫瘤大小可選擇用

12、腹腔鏡下胃楔形切除 術(shù)、胃部分切除或胃袖狀切除術(shù)，位于胃竇部可胃大部分切除加胃空 腸吻合術(shù)。對于已侵犯鄰近器官的間質(zhì)瘤中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性明顯 提高，因此術(shù)前對腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移情況應(yīng)有足夠重視。有作者15認(rèn)為對小腸間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)要慎重， 原因在于發(fā)生腫瘤破裂和繼z腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹手術(shù),腹腔鏡 手術(shù)可在腔內(nèi)腫瘤較?。╳2cm）吋考慮使用。ngugen等21認(rèn)為對于 老人、低度惡性、腫瘤較小、腫瘤位于十二指腸前壁者，為避免增加 手術(shù)并發(fā)癥可只作腹腔鏡下局部切除，要求切緣鏡下無腫瘤細(xì)胞殘余 （冰凍切片）；對于年輕病人，腫瘤較大但無播散者，腫瘤位于后壁或近 i 二指腸乳頭處，不管其惡性度高低均應(yīng)考

13、慮引腹腔鏡胰i 二指切除 術(shù)。而對位于屈氏韌帶以下的小腸腫瘤，絕大部分都可以通過腹腔鏡 小腸腸段切除術(shù)進(jìn)行治療,其中個(gè)別位于漿膜面，呈外生長型并帶蒂 柄的間質(zhì)瘤，只須在其基底部將腫瘤切除,而無須行腸段切除。腹腔鏡gist切除是安全、有效的，并具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛 輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)23。從循證醫(yī)學(xué)角度來看，目前gist診治研究多 限于散在的個(gè)案報(bào)道或小宗病例回顧性分析，尚缺乏大宗病例的前瞻 性對照研究，這可能與gist木身發(fā)病率較低、診斷相對困難有關(guān)。且 當(dāng)前研究大多關(guān)注于腹腔鏡gist的手術(shù)安全可行性,部分研究雖對 短期預(yù)后也有探討，但對腹腔鏡gist切除后的長期牛存等遠(yuǎn)期療效 的關(guān)注詢有

14、不足，這將是今后有必要的研究方向之一24 o參考文獻(xiàn)1 吳秉鈴.胃腸道間質(zhì)瘤的診斷與治療j中國實(shí)用外科雜 志,2006,26(8) :568.2 mazur mt, dark iib gastric stomal tumors j .am. j surg patho, 1983, 7(6) : 507-519.3 fletcher cd, berman. jjcorless c, diagnosis of gastrointestinal stromal tumors;a consensus approachj. int. j. surg pathol, 2002, 10(2):8-89.4

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