腦血管病的痙攣處理進展資料PPT課件

1、概述 腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高 中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120180/10萬，年死亡率約60120/10萬，致殘率約86.5% 腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20% 康復醫(yī)學的早期介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。 第1頁/共64頁腦血管意外導致偏癱對患者肢體運動功能的影響（特點）粗大異常的運動模式粗大異常的運動模式反射調(diào)節(jié)異常反射調(diào)節(jié)異常 平衡功能異常平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常姿勢、步態(tài)異常精細、協(xié)調(diào)控制能力減退精細、協(xié)調(diào)控制能力減退肌張力異常肌張力異常 （最常見表現(xiàn)形式：痙攣（最常見表現(xiàn)形式：痙攣 ） 肌張力異常在很多情況下是上述肢體功能異常的肌張力

2、異常在很多情況下是上述肢體功能異常的共同病生基礎。共同病生基礎。第2頁/共64頁痙攣的定義痙攣的定義a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex速度依賴性的牽張反射（肌張力）增高第3頁/共64頁上肢痙攣的表現(xiàn)第4頁/共64頁下肢痙攣的表現(xiàn)第5頁/共64頁痙攣的處理是

3、腦血管意外臨床康復的一項重要內(nèi)容第6頁/共64頁疼痛與痙攣疼痛與痙攣疼痛與痙攣互為因果 痙攣引起疼痛 疼痛刺激引起反應性痙攣 痙攣減少血液循環(huán),代謝產(chǎn)物潴留引起疼痛 肌纖維痛多半是痙攣引起 慢性疼痛多半伴有痙攣第7頁/共64頁痙 攣 的 評 估第8頁/共64頁改良改良Ashworth評定量表評定量表等級等級標標 準準0 0肌張力不增加肌張力不增加, ,被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1 1肌張力稍增加肌張力稍增加, ,被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力1+1+肌張力稍增加肌張力稍增加, ,被動活動患側(cè)肢體在前被動

4、活動患側(cè)肢體在前1/2ROM1/2ROM中有輕微卡住的感覺中有輕微卡住的感覺, ,后后1/21/2的的ROMROM中有輕微的阻力中有輕微的阻力2 2肌張力輕度增加肌張力輕度增加, ,被動活動患側(cè)肢體在大部分被動活動患側(cè)肢體在大部分ROMROM內(nèi)均有阻力內(nèi)均有阻力, ,但仍可以活動但仍可以活動3 3肌張力中度增加肌張力中度增加, ,被動活動患側(cè)肢體在整個被動活動患側(cè)肢體在整個ROMROM均有阻力均有阻力, ,活動比較困難活動比較困難4 4肌張力高度增加肌張力高度增加, ,患側(cè)肢體僵硬患側(cè)肢體僵硬, ,阻力很大阻力很大, ,被動活動困難被動活動困難第9頁/共64頁Penn痙攣頻率量表痙攣頻率量表0

5、 0分分無痙攣無痙攣1 1分分輕度痙攣輕度痙攣, ,可由刺激引起可由刺激引起2 2分分每小時痙攣出現(xiàn)每小時痙攣出現(xiàn)1 1次次3 3分分每小時痙攣出現(xiàn)每小時痙攣出現(xiàn)11次次4 4分分每小時痙攣出現(xiàn)每小時痙攣出現(xiàn)1010次次第10頁/共64頁每天痙攣頻率量表每天痙攣頻率量表0 0無痙攣無痙攣1 1每天有每天有1 1次痙攣次痙攣2 2每天有每天有1-51-5次痙攣次痙攣3 3每天有每天有5-95-9痙攣痙攣4 4每天有每天有1010次以上痙攣次以上痙攣第11頁/共64頁問題：腦血管意外后痙攣可以預測么？ 1 卒中后痙攣的預測有重要的臨床意義：可以提供我們針對特定患者預防和治療措施的依據(jù)。 2 目前還

6、沒有特定的、有效的預測指標,預測指標的標準化還有待進一步研究實踐； 3 神經(jīng)影像學評估、NIHSS 和 Rankin Scale 評估信息可能對痙攣預測有一定指導意義； 4 就目前的臨床資料而言：早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大Wissel, Jrg, et al. Post-stroke Spasticity: Predictors of Early Development and Considerations for Therapeutic Intervention. PM&R 7.1 (2015): 60-67.Time-course and deter

7、minants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.第12頁/共64頁腦血管意外后痙攣的處理第13頁/共64頁不是所有痙攣都必需處理不是所有痙攣都必需處理我們需要時刻牢記痙攣處理的目標我們需要時刻牢記痙攣處理的目標 Improvements in position： 改善姿勢 Mobility：改善運動 Pain：緩解疼痛 Contracture prevention：預防攣縮 Ease of care are possibl

8、e：便于護理第14頁/共64頁處理痙攣前，我們需要清楚以下措施是否都已完成：Assess baseline status評估患者整體狀況Determine specific goals明確處理目標Patient and family education患者和家屬教育PT and OT role after intervention痙攣處理后的PT/OT治療計劃第15頁/共64頁肌痙攣的處理順序去除誘因、牽伸技術(shù)、被動活動、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）口服藥（肌松劑，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等） 神經(jīng)阻滯（肉毒毒素注射治療，無水酒精神經(jīng)干

9、阻滯）手術(shù)切斷肌肉，泵或椎管內(nèi)用藥 第16頁/共64頁痙攣的物理治療痙攣的物理治療 熱療 （熱是首選的物理因子） 加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解攣縮 加溫使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少 加溫減低神經(jīng)的興奮性,減少疼痛致反射性痙攣 冷療 （多在運動損傷導致的反應性肌張力增高中使用） 鎮(zhèn)痛 較少疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；破壞膠原酶活動而消除炎癥; 按摩 牽引 夾板第17頁/共64頁減少有害刺激 有害刺激增加痙攣與肌肉過度活躍 屈曲傳入反射刺激導致病理活動增強 包括：壓瘡、內(nèi)生指甲、攣縮、導管扭曲、尿石癥、泌尿系感染、DVT、異位骨化、排泄物干

10、結(jié)、敗血癥、骨折等第18頁/共64頁體位 不正確體位導致痙攣增加、ROM減少、攣縮、增加有害刺激、疼痛 ICU、急診醫(yī)院常見 護理、治療使患者功能最大化 防止：剪刀位（對側(cè)髖伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋）；迎風位(一側(cè)屈髖外展外旋，對側(cè)相反）；蛙腿位。 輪椅體位擺放不應忽視第19頁/共64頁牽張 癱瘓肌肉短縮位攣縮；制動后蛋白合成減少萎縮；痙攣與肌肉過度活躍部分肌肉縮短導致肌梭活躍與敏感； 早期牽張用于任何神經(jīng)疾病，對抗肌肉短縮與減少肌梭敏感性； 長期牽張有助于潛在功能恢復；3h可以改善痙攣并患者可以耐受；對主縮肌與拮抗肌隨意活動均有益；夾板或矯形器持續(xù)牽張改變反射活動減少牽張反射。第20頁/共64頁Ne

11、uromuscular electric stimulation (NMES)抗痙攣作用抗痙攣作用 拮抗肌刺激的交互抑制作用 肌腱刺激的抑制作用 通過機械機制激活I(lǐng)b纖維，易化Renshaw 細胞回返抑制，增強感覺輸入，從而抑制肌痙攣。 根據(jù)文獻綜述，多數(shù)研究治療參數(shù)：The usage of NMES with a frequency between 30 and 50 Hz and a pulse width between 0.1 and 0.5 ms for 30 minutes, 5 times per week for 3 to 4 weeks were associated wi

12、th successful resultsSbruzzi, Graciele, and Rodrigo Della Ma Plentz. Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke. Stroke 46 (2015): 00-00.第21頁/共64頁按摩的解痙作用按摩的解痙作用 按摩源于中國,西化后的按摩理論不同于中國 按撫的鎮(zhèn)靜作用 低頻震顫的松弛作用 慢牽引的松弛作用 深按壓的門控作用 長時間牽引的蠕變效果第22頁/共64頁痙攣的藥物治療藥物藥物起始量起始量最高量最高量維持量天維持量天兒童最高量兒童最高

13、量硝苯呋海因硝苯呋海因25100*43kg巴氯芬巴氯芬5*380*43060替扎尼定替扎尼定5*436*23安定安定5或22600.8kg氯氮卓氯氮卓5*25*4酮唑卓酮唑卓10*33060*13氯硝安定氯硝安定0.53吡咯酮酰胺吡咯酮酰胺50kg氯柳雙胺氯柳雙胺45kg*3氯壓定氯壓定0.05*20.1*4*24塞庚啶塞庚啶436*30.5kg巴氯芬(鞘內(nèi))巴氯芬(鞘內(nèi)) 25ug501000ug第23頁/共64頁痙攣的肉毒毒素注射治療第24頁/共64頁Botulinum Toxin Type A (BOTOX): History of Development19441920s1895Bot

14、ulinum toxin type A first isolatedDr. Schantz begins investigationC. botulinum identifiedDr. Scott initiates first therapeutic testing in humans19781989FDA approval of BOTOX第25頁/共64頁肉毒毒素肌肉化學性去神經(jīng)支配效應 乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，從而阻斷了有效性神經(jīng)- -肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，臨床則表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學性去神經(jīng)支配（chemodenervationchemoden

15、ervation）”第26頁/共64頁三種制劑的潛伏期、最大作用、持續(xù)時間均無顯著性差異。國產(chǎn)藥需要較高的劑量才能達到進口藥物的作用。第27頁/共64頁康復醫(yī)生應考慮的問題 降低痙攣后是否恢復功能，特別是局部的肌痙攣處理，肉毒素注射是首選 是否減輕癥狀，如減輕疼痛可以提高佩帶矯形具的耐力，減輕內(nèi)收肌痙攣可以減少尿失禁？ 是否改善外觀，給患者帶來自信和自尊？ 是否減輕了護理人員的工作量？ 治療后是否影響到其他正常肌群工作？ 是否能夠達到患者的期望值（10年患者？）第28頁/共64頁（1 1）動態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙；（2 2）靜態(tài)畸形-肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導致的骨關(guān)節(jié)畸

16、形；（3 3）診斷性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射點， 10ml10ml）；痙攣引起畸形的判斷：痙攣引起畸形的判斷：第29頁/共64頁操作技術(shù)操作技術(shù)注射部位的確定注射過程治療劑量稀釋度第30頁/共64頁注射部位確定技術(shù)注射部位確定技術(shù)注射部位治療的技術(shù)關(guān)鍵是確定靶肌肉 ,并準確地將藥物注射入靶肌肉。通常采用 EMG技術(shù)或電刺激技術(shù)或超聲引導技術(shù)。第31頁/共64頁靶肌肉的確定：電刺激定位技術(shù) 空心肌電針插入靶肌 選擇電刺激參數(shù)：脈沖方波電流、波寬（0.05-0.1ms）、頻率0.5-3HZ，電流強度0.5-1.0mA； 找到目標點后減少刺激強度，以便最小的刺激強度引起最大的抽搐，

17、最終的靶刺激強度為0.5-1.0mA； ES與EMG的區(qū)別是：前者是給予刺激信號觀察特定的收縮反應，后者是引導出特定的動作電位；第32頁/共64頁操作設備操作設備第33頁/共64頁注射過程注射過程注射過程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，確定針尖位于靶肌肉內(nèi)(EMG技術(shù)或 電刺激技術(shù) ) ，回抽確定針尖不在血管內(nèi)， 推注藥物。注射時應該避免注射入血管 、 皮下組織 、 脂肪 、筋膜等 。 第34頁/共64頁 注射針尖與肌肉接頭最密集區(qū)域的距離將影響其擴散的范圍 注射部位最好在運動終板密集區(qū) 肉毒素引導性注射技術(shù)、徒手定位、電刺激定位、肌電圖定位、超聲定位 絕緣針在電刺激引導下的注射效果好于

18、解剖及運動點定位。第35頁/共64頁 注注 射射 后后 的的 康康 復復 訓訓 練練 肉毒素注射的根本目的：通過降低痙攣肌肉張力，為運動肢體功能恢復創(chuàng)造條件，康復訓練促進藥物吸收和內(nèi)化（internalization)internalization) 常規(guī)康復訓練是增強肌肉痙攣治療效果的重要措施 ，包括肌力訓練 ，牽伸訓練 、其他 神經(jīng)肌肉功能訓練 、步態(tài)訓練等 牽伸性夾板或矯形器或局部注射后強化電刺激可以增強痙攣的治療作用第36頁/共64頁問題問題:何種注射引導注射方式更加有效何種注射引導注射方式更加有效?肌電圖肌電圖 vs 電刺激電刺激 vs 超聲超聲第37頁/共64頁Ultrasonog

19、raphy US vs Electrical Stimulation ES vs ElectromyogramEMG)就目前文獻報道：1 痙攣處理使用電刺激和超聲引導；肌張力（dystonia）異常使用肌電圖引導;2 至于那以一種引導方式更加優(yōu)越目前沒有定論；3 就目前研究報道比較分析而言， 處理成人卒中后下肢馬蹄內(nèi)翻足，超聲引導比電刺激更加優(yōu)越；第38頁/共64頁思考：肉毒毒素治療介入時間？早期介入？抑或等思考：肉毒毒素治療介入時間？早期介入？抑或等到患者出現(xiàn)明顯痙攣？到患者出現(xiàn)明顯痙攣？早期肉毒毒素干預對腦卒中患者步態(tài)和生活質(zhì)量的影響早期肉毒毒素干預對腦卒中患者步態(tài)和生活質(zhì)量的影響 201

20、3年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金（年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金（2013KYB163）我們的研究第39頁/共64頁 痙攣是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可導致步行困難、疼痛和肢體不適. 痙攣的發(fā)生有一定的規(guī)律和預測指標，有研究發(fā)現(xiàn)，早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大1. 痙攣可阻礙患者功能恢復的進程。 我們假設，早期對痙攣發(fā)生可能性較高的患者提前用相對較小劑量肉毒毒素處理，有可能阻止痙攣的發(fā)生，為患者早期肢體功能康復提供寶貴的時間窗，強化運動恢復。患者運動能力的提高可以進一步阻止痙攣的發(fā)生。研究理論基礎1. Time-course and determinants of s

21、pasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med, 2010,42: 296-301.第40頁/共64頁11/19/2021臨床試驗注冊信息第41頁/共64頁研究方法入選標準： 1.年齡80歲； 2.病程25分； 4.患側(cè)下肢運動積分（lower extremity motricity index，LEMI）25分； 7.未口服抗痙攣藥物； 8簽署知情同意書。第42頁/共64頁選取2012年1月至2013年6月我院康復科收治病符合上述標準的早期腦卒中患者23例，按隨機數(shù)字表法分成兩組

22、，其中治療組11例，對照組12例。兩組患者一般資料組患者一般資料組別組別例數(shù)例數(shù)性別性別年齡年齡（歲，（歲，xs）病程病程（d，xs）男女治療組1174551224.212.2對照組1284581423.217.2組別組別例數(shù)例數(shù)病變性質(zhì)（例）病變性質(zhì)（例）MBI（分，（分，xs）LEMI評分（分，評分（分，xs）腦梗死腦出血治療組116532.15.35.521.70對照組127530.14.15.831.19第43頁/共64頁1.兩組患者均接受8周的常規(guī)康復治療，每日一次，每次30min，每周五次；2.治療組患者在常規(guī)康復治療的基礎上增加A型肉毒毒素注射治療（美國Allergan公司，產(chǎn)品

23、名保妥適）。在電刺激引導下與患側(cè)小腿注射肉毒毒素，其中腓腸肌內(nèi)外側(cè)各選2個點各注射25U，比目魚肌選2個點各注射25U，脛后肌選1個點注射50U；【總劑量200單位】3. 對照組僅接受常規(guī)康復治療；治療方法治療方法第44頁/共64頁兩組患者均于治療前和治療后8周時（治療后）采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（ Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良的Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale,mas)和MBI評分評定患者運動功能、肌張力和日常生活活動能力；治療后采用Gaitwatch步態(tài)分析（步長、步頻、步速）和6min步行距離（si

24、x-minute walking distance,6MWD)進行評定。評定標準評定標準第45頁/共64頁表面肌電圖（sEMG)評估小腿三頭肌肌張力第46頁/共64頁治療后，2組患者的FMA評分、MBI評分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）；治療組治療后FMA評分、MBI評分、Gaitwatch步態(tài)分析以及6MWD與對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）；治療后，治療組肌張力MAS評級與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P95%95%）運動點或神經(jīng)干注射。 患者的經(jīng)濟承受能力 （無水酒精處理的考慮因素之一）第53頁/共64頁電刺激引導脛神經(jīng)運動支無水酒精注射 我們的經(jīng)

25、驗：1 脛神經(jīng)運動支無感覺成份，無注射后疼痛后遺癥（優(yōu)于脛神經(jīng)干無水酒精注射)；2 緩解小腿三頭肌和脛后肌痙攣（內(nèi)翻跖屈）效果堪比肉毒毒素；3 經(jīng)濟，便捷；第54頁/共64頁脛 神 經(jīng) 運 動 支 定 位Jang, Sung Ho, et al. Alcohol neurolysis of tibial nerve motor branches to the gastrocnemius muscle to treat ankle spasticity in patients with hemiplegic stroke. Archives of physical medicine and re

26、habilitation 85.3 (2004): 506-508.1 以腓骨頭水平位劃一直線，和腘窩中線相交；2 以此交點向頭端移動1cm，再以此點向兩邊各旁開1cm，得到兩點即注射點；3 從此注射點進針，電刺激引導，尋找運動支最佳注射點第55頁/共64頁關(guān)于肉毒毒素注射后免疫抵抗 短期內(nèi)反復注射可能產(chǎn)生BTX-ABTX-A抗體，可能與BTX-ABTX-A的重鏈包含有免疫系統(tǒng)可識別的抗原決定基有關(guān) 利用前額抗體實驗（FIATFIAT），對可疑有免疫抵抗或抗體產(chǎn)生的病人進行測試：15-2015-20單位BOTOXBOTOX在鄒眉肌注射2 2點，該肌在2 2周內(nèi)不能活動，則認為無免疫抵抗或抗體產(chǎn)生 建議：（1 1）用最小可能的有效劑量（2 2）合理延長治療間期（3 3個月內(nèi)一般不重復注射）（3 3）避免加強注射（10u10u，特殊情況）第56頁/共64頁針灸對緩解痙攣的作用針灸對緩解痙攣的作用第57頁/共64頁關(guān)于肉毒毒素治療的劑量問題關(guān)于肉毒毒素治療的劑量問題1- 多數(shù)指南指出，治療卒中后痙攣成人A型肉毒毒素最大劑量： 600 U of onabotulinumtoxin A (Botox)/ inc