臨沂羅莊中心醫(yī)院內(nèi)四科呼吸專業(yè)實習(xí)醫(yī)師手冊.

1、臨沂羅莊中心醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)生手冊 2015年第一版 【呼吸內(nèi)科分冊】 第 10 頁 共 10 頁 【呼吸系統(tǒng)】【慢性阻塞性肺疾病】第一節(jié) 慢性支氣管炎【臨床表現(xiàn)】起病前有急性呼吸道感染史。常在寒冷季節(jié)發(fā)病。咳嗽、咳痰為主，尤以晨起為著。出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息?！倔w格檢查】急性發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干濕性羅音，肺底居多，或可聞及哮鳴音?！据o助檢查】（一） X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理增粗，紊亂，呈條索/斑點狀或網(wǎng)狀陰影，通常以兩肺下野多見。（二） 肺功能檢查早期無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可70。（三） 血液檢查急性發(fā)

2、作期或并肺部感染時，可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。喘息型者嗜酸性粒細胞可增多；緩解期多無異常。（四） 痰液檢查涂片中可見大量中性粒細胞、已破壞的杯狀細胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細胞。培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見致病菌。【診斷標準】 （一）慢性（每年持續(xù)或累計3個月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。（二）如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客

3、觀檢查依據(jù)亦可診斷。（三）排除心肺等其它疾患所致者?！局委煛恳弧?急性發(fā)作用及遷延期（一） 控制感染 1 急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。常用抗生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時亦可選用喹諾酮類。 2 遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。（二） 對癥治療1 應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復(fù)方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、-糜蛋白酶；或中藥。2 有喘息、哮鳴音時使用平喘藥。二、 臨床緩解期戒煙和/或避免煙霧刺激。加強體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。發(fā)作季節(jié)前注射氣管炎疫苗、核酪注

4、射液、卡介苗注射液。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】1.慢性咳嗽咳痰。2.氣短或呼吸困難。喘息和胸悶。3.其他：晚期病人有體重下降、肌肉萎縮、無力、食欲減退?！倔w格檢查】胸廓前后徑增大，呈桶狀，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長?？梢婅茽钪福河袝r兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠弱而劍突下心音較強，P2亢進?！据o助檢查】（一） X線檢查 可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長。（二） 心電圖可見肢導(dǎo)

5、聯(lián)低電壓。（三） 肺功能檢查 1.第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計值之百分率（即FEV1FVC%）70%。2.殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RVTLC%）增加（3645為輕度，4655為中度，56%為重度）。3.最大通氣量（MVV）低干預(yù)計值的80。4.一氧化碳彌散量下降。（四）血氣分析重癥患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高?！驹\斷標準】主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素及肺功能等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，即吸入支氣管擴張劑后第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（F

6、VC）預(yù)計值之百分率（即FEV1FVC%）70%可確定為不完全可逆性氣流受限?！局委煛浚ㄒ唬?臨床緩解期1.戒煙。脫離污染的環(huán)境。2.支氣管擴張劑。3.吸入糖皮質(zhì)激素。4.祛痰藥。5.中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。（二） 急性加重期1. 確定原因及并且嚴重程度。最多見為細菌或病毒感染。2. 根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3. 支氣管擴張劑。4. 糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用?？诜姷乃?0-40mg/d，10-14天，或靜脈甲潑尼龍。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥型呼吸衰竭/肺性腦病未能機械通氣的患者。6.

7、抗生素：-內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類等。7. 控制性吸氧：28-30%。（三） 外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。【支氣管哮喘】【臨床表現(xiàn)】（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應(yīng)原。病毒感染。運動或某些刺激物有關(guān)。部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助檢查】（一） 外周血嗜酸性粒細胞在哮喘發(fā)作時可增高，

8、血清IgE可升高。（二） 胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（三） 哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。（四） 血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。（五） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張試驗：發(fā)作期患者吸人2一受體激動劑后FEVl增加1

9、5%以上?！驹\斷標準】（一） 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。（二） 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。（三） 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五） 對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。支氣管擴張試驗陽性（吸入2一激動劑后FEV1增加12以上或FEV1增加絕對值大于200ml。PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩

10、解期。【治療原則】一、 哮喘防治（一） 長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的2受體激動劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于34次。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（四） 重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動率正常24天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。二、 綜合治療

11、消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫調(diào)節(jié)治療。經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1按需吸人2-激動劑，效果不佳時口服2-激動劑控釋片。2口服小劑量控釋茶堿。3每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（200600ug）。4夜間哮喘可吸人長效2-激動劑或加用抗膽堿藥。（二） 中度哮喘患者1規(guī)律吸人2激動劑，或口服長效2激動劑，必要時使用持續(xù)霧化吸人。2口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3加用抗膽堿藥物吸人。4每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（600ug/d）。5必要時口服糖皮質(zhì)激素。（三） 重度和危重患者1持續(xù)霧化吸

12、人2激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2靜脈點滴氨茶堿。（四） 靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。注意維持水電解質(zhì)平衡。避免嚴重的酸中毒，pH值7.20時應(yīng)適量補堿。氧療；有指征時進行機械輔助通氣。防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染。四、 哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入今激動劑或口服凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（200ugd或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200600ugd）。按需吸人2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服2激動劑的控釋片，

13、夜間哮喘可吸人長效2激動劑或加用抗膽堿藥物。（三） 重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、2激動劑、M受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。 【支氣管擴張癥】【臨床表現(xiàn)】（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） 反復(fù)咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（四） 反復(fù)肺部感染，特點為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。（五） 反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等?！倔w格檢查】體檢肺部有持續(xù)性固定部位的濕性羅音。約1/3

14、患者有杵狀指（趾）?！据o助檢查】 （一） 胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。（二） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，可見印戒征或雙軌征。【治療】治療原則是：去除病原、促進痰液排除、控制感染，必要時手術(shù)切除。一、 去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。二、 保持呼吸道通暢，積極排除痰液。（一）祛痰劑常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，溴己新。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引

15、流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流23次，每次1530分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用3050m1生理鹽水沖洗23次，吸凈后再行注藥。三、 控制感染：主要治療措施。選擇抗生素應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。初期常用經(jīng)驗性抗菌治療。支氣管擴張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感染。感染就常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，-內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。四、 手術(shù)治療：如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血

16、患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。五、 大咯血的處理1.對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。2.止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素：6U+2030ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后12204U+5葡萄糖液500ml靜脈點滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠 【呼吸衰竭】【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭

17、頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心?。?。嚴重缺氧和酸中毒會引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（PH<6.8）。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、

18、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等?！驹\斷依據(jù)】根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。動脈血氣分析能確定呼吸衰竭的性質(zhì)及程度。動脈血氣分析PaO28kPa，可伴或不伴PaCO2667kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。分型型：缺氧而無CO2潴留留（PaO28kPa，PaCO2降低或正常）。型：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO28kPa，PaCO2667kPa） 。【治療】一、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。（四）保護器官功能，防治合并癥

19、。（五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。(六）防治感染。(七）呼吸衰竭病因和誘因的處理。(八）并發(fā)癥的防治。（九）營養(yǎng)支持。二、處理（一）保持通暢的氣道1清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3支氣管舒張劑：霧化吸人2受體激動劑（如0102沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0010015溴化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開。（二）氧療1型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度持續(xù)給氧。通常宜調(diào)

20、節(jié)吸入氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SaO2在90左右。2型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90以上。（三）增加通氣量。減少CO2潴留。1呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2機械通氣：機械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng)人工通氣。嚴重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進行人工通氣。（四）防治感染：肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。 （五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全

21、，慢性呼衰急性加重時期和嚴重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。 【胸腔積液】 第一節(jié) 腫瘤性胸腔積液【臨床表現(xiàn)】（一）年齡多在40歲以上。（二）癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦，胸痛，乏力和納差，體重降低，多無發(fā)熱。（三）胸痛多持續(xù)性，胸水增多胸痛不見減輕反而加重。（四）胸水多呈血性或為草黃色后轉(zhuǎn)為血性，胸水增長迅速，難于控制，抗結(jié)核治療無效。（五）中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移性體征。 【輔助檢查】 胸水，胸膜或原發(fā)腫瘤的細胞或組織病理學(xué)，是確診的主要依據(jù)。 （一）胸水細胞學(xué)檢查陽性率62%-90%。（二）胸膜活檢陽性率在40%75%之間

22、，多次多部位活檢可提高陽性率。（三）淋巴結(jié)活檢:鎖骨上。腋窩，前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細胞。（四）纖維支氣管鏡用于中央型肺癌檢查，由于胸積液多由周圍型肺癌引起，故陽性率不高。（五）胸腔鏡可直接鏡下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，活檢取材滿意。必要時可同時做肺活檢，陽性率可達70。（六）開胸活檢對疑難病例可作為最后確診手段。（七）全身骨掃錨發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時局部可見濃集，有助腫瘤病變的診斷。（八）X線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。不同體位的胸片，斷層片，胸腔內(nèi)充氣造影攝片，可發(fā)現(xiàn)肺部，胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶部位，大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近臟器的關(guān)系。根據(jù)病灶在X線上的形態(tài)特征，可推測和判斷

23、胸腔積液的性質(zhì)。（九） CT掃描能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！局委煛浚ㄒ唬┌Y狀治療胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，呼吸困難者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋間插管引流。（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)：順鉑溶于生理鹽水后胸腔內(nèi)注入。（四）全身化療。（五）縱隔放療。 第二節(jié) 結(jié)核性胸膜炎【臨床表現(xiàn)】一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯，少數(shù)可有發(fā)熱、干咳及結(jié)核中毒癥狀。二、滲出性胸膜炎： （一）急性起病，結(jié)核全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。（四

24、）呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重。 【體格檢查】 早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔積液體征。 【輔助檢查】（一）病初外周血白細胞總數(shù)可增高，紅細胞沉降率加快。（二）積液為滲出液，蛋白質(zhì)30gL，如50g則更支持診斷。（三）胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)壁層胸膜干酪性肉芽腫或結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢的陽性率可達80。（四）胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。（五）X線僅可證實有無胸積液及肺內(nèi)有無病變?！咀园l(fā)性氣胸】【臨床表現(xiàn)】（一） 原發(fā)?。悍尾』A(chǔ)病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連、肺大皰均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。（二） 誘因：抬舉重

25、物等用力動作或咳嗽、屏氣、用力大便、大笑、劇烈運動、航空、潛水作業(yè)等。睡眠中偶發(fā)。（三） 突發(fā)一側(cè)胸痛，呼吸困難和刺激性干咳。張力性氣胸病人表情緊張、胸悶，甚至心律失常、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、休克等，如不及時封住，常迅速導(dǎo)致死亡?！倔w格檢查】體檢見呼吸頻率增快，嚴重者可出現(xiàn)紫紺，氣管、心臟向健側(cè)移位，皮下氣腫?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，叩濁鼓音，呼吸音減弱或消失?！据o助檢查】 X線檢查是氣胸診斷的必要條件，胸片上顯示氣胸線，線外側(cè)為無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，內(nèi)側(cè)為萎陷肺。有的可見液平面?！驹\斷要點】據(jù)臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，胸部X線顯示氣胸征象是確診依據(jù)?！局委熢瓌t】

26、一、一般治療 氣胸患者均應(yīng)臥床休息，限制活動，給予鎮(zhèn)咳。止痛等對癥治療。如有感染存在可選用適合的抗生素。一般感染口服抗生素，嚴重感染則需靜脈給藥。 二、排氣治療 （一）閉合性氣胸：觀察閉合性氣胸肺壓縮20時，患者多無癥狀或癥狀輕微，此時臥床休息即可，不需排氣。也可吸氧治療，以促進氣體的吸收。氣胸較多時一般可每日或隔日抽氣一次，每次不超過1升。（二）張力性氣胸：1.應(yīng)急排氣：消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔排氣。2.胸腔閉式引流。 （三）交通性氣胸：臟層胸膜破損所致交通性氣胸：1.積氣量小且無明顯呼吸困難者，臥床休息限制活動、胸腔閉式引流。若呼吸困難明顯或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情試用負壓吸引

27、。2.壁層胸膜破損所致的交通性氣胸：根據(jù)病人當(dāng)時所在的現(xiàn)場條件，立即急救，盡快封閉胸腔創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。三、治療原發(fā)病。四、防治胸腔感染：選用適當(dāng)抗菌藥。五、對癥治療：可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、休息及營養(yǎng)支持療法。【診斷要點】根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查及胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細菌性檢查可確定病因診斷?！局委煛恐委熢瓌t為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（一）一般治療可臥床休息或適當(dāng)起床活動。加強營養(yǎng)。（二）胸腔穿刺抽液原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周23次。首次抽液不要超過700m1，以后每次抽取量一般不宜超過1000mL。（三）抗結(jié)核藥物治療：早

28、期合理的聯(lián)合化療：一般采用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、 乙胺丁醇（EMB）或鏈霉素（SM）聯(lián)合治療，療程一般為12個月，初治輕癥可以9個月。（四）糖皮質(zhì)激素治療：如大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重、多發(fā)性漿膜炎時可用潑尼松30-40mgd，分3-4次口服，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時逐漸減量至停用，一般46周停藥。（五）手術(shù)治療：胸水長期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸可行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺應(yīng)考慮外科手術(shù)治療?！痉窝ㄋㄈY】【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯；胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為P

29、TE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽，心悸等?！倔w格檢查】呼吸急促最常見；心動過速；嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動；肺部可聞及哮鳴音或（和）細濕羅音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)體征；肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂，P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0以上的發(fā)熱?！据o助檢查】（一）胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸潤性陰影或楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液

30、征等。（二）心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SQT征，V1V4的T波改變和ST段異常；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。（三）動脈血氣分析低氧血癥，低碳酸血癥，P(A-a)O2增大。（四）超聲心動圖：可出現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低，右心室和（或）右心房擴大，室間隔運動異常；三尖瓣返流和肺動脈擴張等征象。（五）血漿D一二聚體小于500ngml提示無肺栓塞，有排除診斷價值。（六） CT造影：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。 【診斷要點】（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）：對有如下危險因素者，需有較強的診斷意識。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術(shù)過程中麻醉時間過長；下肢或骨盆的外傷或手術(shù)；由手術(shù)引起的因子增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手術(shù)或心肌梗死后制動；妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用含雌激素的藥物；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；肥胖；高凝體質(zhì)；原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征患者。高位患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單