腹外疝和腹膜炎護理本科講訴PPT課件

1、腹壁切口愈合不良，外傷及感染腹壁切口愈合不良，外傷及感染 切口切口 年老體弱或肥胖造成肌肉萎縮。年老體弱或肥胖造成肌肉萎縮。股管股管78 （一）（一） （二）（二）：有些腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)突有些腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)突 出，致囊頸受摩擦而損傷，并與囊壁產(chǎn)生粘連，出，致囊頸受摩擦而損傷，并與囊壁產(chǎn)生粘連， 使內(nèi)容物不能完全回納，稱為難復(fù)性疝。使內(nèi)容物不能完全回納，稱為難復(fù)性疝。（三）三）腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫肌腹股溝區(qū)解剖概要（一）（一）1.1.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌2.2.腹橫筋膜腹橫筋膜3.3.腹外斜肌腹外斜肌5.5.腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜外脂肪和壁層腹膜皮下組織和淺筋膜皮下組織

2、和淺筋膜皮膚皮膚腹腹外外斜斜肌肌腹腹直直肌肌壁層壁層腹膜腹膜腹膜外腹膜外脂肪脂肪腹橫腹橫筋膜筋膜腹外斜腹外斜肌肌陷窩韌帶陷窩韌帶腹股溝韌帶腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫肌腹股溝淺環(huán)腹股溝淺環(huán)弓狀下沿弓狀下沿發(fā)病機制（一）（一）（二）（二）36附睪附睪疝囊疝囊鑒別診斷鑒別診斷 包塊進入陰囊是其特點診斷容易。包塊進入陰囊是其特點診斷容易。 但應(yīng)與下列疾病鑒別但應(yīng)與下列疾病鑒別： 睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液交通性鞘膜積液 透光試驗透光試驗 精索鞘膜積液精索鞘膜積液 隱隱 睪睪 處理原則處理原則 ：非手術(shù)治療和手術(shù)治療：非手術(shù)治療和手術(shù)治療（一（一 ）非手術(shù)治療非手術(shù)治療（1 1）

3、嬰幼兒腹肌可隨生長增）嬰幼兒腹肌可隨生長增強，強，1 1歲以下可暫不手術(shù)，采用棉線束或繃帶壓迫歲以下可暫不手術(shù)，采用棉線束或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)。（內(nèi)環(huán)。（2 2）年老體弱或有嚴重疾病不能手術(shù)者，）年老體弱或有嚴重疾病不能手術(shù)者，可用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)防止脫出，但長期使用，疝帶可用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)防止脫出，但長期使用，疝帶反復(fù)摩擦囊頸使其受損，易與疝內(nèi)容物粘連。反復(fù)摩擦囊頸使其受損，易與疝內(nèi)容物粘連。44 （二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療：是最有效的方法。 術(shù)前必須處理好腹內(nèi)壓增高的因素。否則會導(dǎo)致疝術(shù)后復(fù)發(fā)。 方法：傳統(tǒng)疝修補術(shù) 無張力疝修補術(shù) 外側(cè)邊外側(cè)邊（腹壁下動脈）腹壁下動脈）底底 邊邊（腹股溝韌帶）（腹股

4、溝韌帶）內(nèi)側(cè)邊內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣）（腹直肌外緣）后后面面觀觀外側(cè)邊外側(cè)邊（腹壁下動脈）腹壁下動脈）底底 邊邊（腹股溝韌帶）（腹股溝韌帶）內(nèi)側(cè)邊內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣）（腹直肌外緣）腹股溝韌帶腹股溝韌帶弓狀下沿弓狀下沿后后面面觀觀斜疝斜疝直疝直疝腹腹壁壁下下動動脈脈臨床表現(xiàn) 腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球形突起。股疝若發(fā)生嵌頓，可引起明顯疼痛，常伴有急性機械性腸梗阻 癥狀。嚴重者可掩蓋股疝局部癥狀導(dǎo)致誤診。處理原則 由于容易嵌頓且迅速引起絞窄，因此診斷確定后應(yīng)及時手術(shù)。對于嵌頓者更應(yīng)積極手術(shù)。 第四節(jié)第四節(jié) 其他腹外疝其他腹外疝一、切口疝一、切口疝：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口的疝。最常見：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口

5、的疝。最常見的腹壁切口疝是經(jīng)腹直肌切口疝。的腹壁切口疝是經(jīng)腹直肌切口疝。 多見于腹部縱行切口。多見于腹部縱行切口。 原因原因：解剖因素：解剖因素 手術(shù)因素手術(shù)因素 腹內(nèi)壓增加腹內(nèi)壓增加 切口感染切口感染 營養(yǎng)不良、肥胖、老年等。營養(yǎng)不良、肥胖、老年等。臨床表現(xiàn)和處理 表現(xiàn)為切口處逐漸膨隆，站立或用力時明顯，平臥縮小，較大的疝伴有腹部不適或消化不良、腹痛等。切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物易與腹壁粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)寬大，很少嵌頓。 主要以修補為主，疝環(huán)大者可用纖維網(wǎng)片修補。 二、臍疝臍疝：腹內(nèi)臟器通過臍環(huán)突出的疝。腹內(nèi)臟器通過臍環(huán)突出的疝。 （一）小兒臍疝（一）小兒臍疝：多見，因臍環(huán)閉鎖

6、不全：多見，因臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強，在啼哭時疝塊脫出，安或臍部組織不夠堅強，在啼哭時疝塊脫出，安靜時消失，極少嵌頓或絞窄。靜時消失，極少嵌頓或絞窄。 小兒2歲以下如無嵌頓可非手術(shù)治療。2歲后若臍環(huán)直徑大于1.5cm則手術(shù)治療。 非手術(shù)原則： （二）成人臍疝 ：后天性，少見，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦女。由于疝環(huán)小，易嵌頓絞窄，應(yīng)手術(shù)治療。 第五節(jié)第五節(jié) 護護 理理 護理評估（一）術(shù)前評估 1 健康史：病人有無抽煙、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、 腹水等病史。有無手術(shù)、切口感染史。 2 身體狀況：疝塊大小、質(zhì)地、有無壓痛，能否回納有無腸梗阻或腸絞窄。 3 心理狀況病人有無焦慮病人是否掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的

7、知識。 （二）術(shù)后評估 1 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式 2 康復(fù)情況：切口愈合情況，有無切口感染，有無陰囊血腫2 2、術(shù)后護理：、術(shù)后護理：（1 1）體位）體位：平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微 曲，以松弛切口張力和減少腹內(nèi)壓，利于 傷口愈合減輕疼痛，次日可改半臥位。（2 2）飲食）飲食：術(shù)后6-12h無嘔吐可進流質(zhì)，逐漸 過度到普食，行腸吻合術(shù)者應(yīng)肛門排氣后進食。（3 3）活動）活動：術(shù)后3-5天可離床活動。無張力疝 修補術(shù)者可早期離床活動（術(shù)后1-2天）。 年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝者可延遲下床活動時間（術(shù)后7-10天）。 （4 4）防止腹內(nèi)壓增高）防止腹內(nèi)壓增高： 避免腹內(nèi)壓增高

8、的因素；病人咳嗽時保 護切口，并注意保暖防止受涼，避免切口裂開手術(shù)失??；便秘者及時給予通便藥物，勿用力排便。（5 5）預(yù)防陰囊水腫）預(yù)防陰囊水腫 ： 因其位置低，易積血積液導(dǎo)致水腫，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，注意觀察有無陰囊腫脹。（6 6）預(yù)防切口感染：）預(yù)防切口感染： 是復(fù)發(fā)原因之一，術(shù)后積極應(yīng)用抗生素；保持敷料清潔干燥（易被大、小便污染）注意切口有無感染征兆。（7）術(shù)后尿儲留可肌注胺甲先膽堿術(shù)后尿儲留可肌注胺甲先膽堿0.250.25毫克，毫克，促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導(dǎo)尿促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導(dǎo)尿。 健康教育健康教育 （一）出院后逐漸增加活動量，（一）出院后逐漸增加活動量，3 3

9、個月避免參個月避免參 加重體力勞動。加重體力勞動。（二）注意避免腹內(nèi)壓增高的因素。（二）注意避免腹內(nèi)壓增高的因素。（三）疝復(fù)發(fā)者應(yīng)及早診治。（三）疝復(fù)發(fā)者應(yīng)及早診治。98 第十八章第十八章 急性化膿性腹膜炎病人的護理急性化膿性腹膜炎病人的護理 第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要（一） 腹膜 是一層很薄的漿膜，面積很大，幾乎與全身皮膚面積相等。腹膜分臟層和壁層，臟層和壁層之間有潛在腔隙稱腹膜腔。是人體最大的體腔，正常時腹膜腔含少量液體。腹膜腔分大腹腔（腹腔）和小腹腔（網(wǎng)膜囊），經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是密閉的，女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。（婦科炎癥可進入腹腔）。 101102103（二

10、） 腹膜的神經(jīng)支配： （1）壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏 感，定位準確。故壁層腹膜受刺 激時可引起腹膜刺激征。膈肌腹 膜受刺激會致肩部放射痛和呃逆。 （2）臟層腹膜主要由交感神經(jīng)支配， 表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。嚴重刺 激可致心率減慢、血壓下降。 105腹膜的生理功能：（1 1）潤滑作用）潤滑作用：正常情況下，腹膜可向腹腔滲出少量漿液約正常情況下，腹膜可向腹腔滲出少量漿液約 100-200ML100-200ML，起潤滑和減輕臟器摩擦作用，起潤滑和減輕臟器摩擦作用。（2 2）滲出作用）滲出作用：急性炎癥時腹膜分泌大量滲出物，可稀釋毒急性炎癥時腹膜分泌大量滲出物，可稀釋毒 素素，減輕刺激和中毒癥狀減輕

11、刺激和中毒癥狀。但大量的滲出又導(dǎo)但大量的滲出又導(dǎo) 致體液失調(diào)。致體液失調(diào)。（3) 3) 吸收功能吸收功能：腹膜具有強大的吸收功能，能吸收腹腔內(nèi)的積腹膜具有強大的吸收功能，能吸收腹腔內(nèi)的積 液和毒素，可腹膜炎時大量毒素被吸收可致中液和毒素，可腹膜炎時大量毒素被吸收可致中 毒性休克。由于上腹膜比下腹膜吸收能力強，毒性休克。由于上腹膜比下腹膜吸收能力強， 故腹膜炎時病人多取半臥位。故腹膜炎時病人多取半臥位。（4 4）修復(fù)和防御功能）修復(fù)和防御功能：滲出物中有纖維蛋白沉積，使炎癥局限：滲出物中有纖維蛋白沉積，使炎癥局限 修復(fù)組織。滲出物中有淋巴細胞和吞噬細胞具修復(fù)組織。滲出物中有淋巴細胞和吞噬細胞具

12、有防御功能。有防御功能。 第二節(jié)第二節(jié) 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎 腹膜炎腹膜炎是腹腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥。是腹腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥。 可因細菌、化學(xué)因素或物理損傷所致?？梢蚣毦?、化學(xué)因素或物理損傷所致。按發(fā)病機制分：為繼發(fā)性和原發(fā)性按病因分：細菌性和非細菌性按臨床過程分按臨床過程分：急性、亞急性、慢性按累及范圍分：局限性和彌漫性 臨床上所稱的急性腹膜炎多指的繼發(fā)性化膿性腹膜炎。是一種外科的常見病。病因與分類病因與分類 （一）繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎：約占98%。 （1）腹內(nèi)臟器穿孔、破裂：先引起化學(xué)性 腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜 炎。 （2）腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴散：如絞窄疝 ，

13、闌尾炎癥擴散等。 （3）手術(shù)污染腹腔，吻合口漏、膽漏、胰 漏等。（二）原發(fā)性腹膜炎（二）原發(fā)性腹膜炎：腹腔無原發(fā)病灶。 （1）細菌經(jīng)血行途徑播散至腹膜腔。 （2）經(jīng)泌尿道播散。 （3）經(jīng)女性生殖道 108109病理生理病理生理(pathophysiology)急性腹膜炎腹膜水腫滲液纖維蛋白發(fā)熱嘔吐腸內(nèi)積液血容量減少酸堿失衡休克多器官功能不全炎性介質(zhì)毒素吸收死亡110轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 急性腹膜炎急性腹膜炎Acute PeritonitisAcute Peritonitis腹腔粘連腹腔粘連Peritoneal Adhensions局限性腹膜炎局限性腹膜炎Localized Peritonitis彌漫性腹膜

14、炎彌漫性腹膜炎Diffuse Peritonitis腹腔膿腫腹腔膿腫Peritoneal Abscess休克休克 Shock多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MSOF 痊愈痊愈healing死亡死亡Death機體抵抗力機體抵抗力細菌細菌臨床表現(xiàn) （一）（一） 腹痛腹痛：最主要的癥狀最主要的癥狀，疼痛為持續(xù)性，劇烈，疼痛為持續(xù)性，劇烈， 咳嗽、轉(zhuǎn)動體位加重，病人拒按，多由原發(fā)灶咳嗽、轉(zhuǎn)動體位加重，病人拒按，多由原發(fā)灶 開始，后可擴散至全腹，但以原發(fā)灶最顯著。開始，后可擴散至全腹，但以原發(fā)灶最顯著。（二）惡心、嘔吐二）惡心、嘔吐：早期出現(xiàn)的癥狀，因腹膜受刺激：早期出現(xiàn)的癥狀，因腹膜受刺激 反射性引起。

15、嘔吐為胃內(nèi)容物，麻痹性腸梗阻反射性引起。嘔吐為胃內(nèi)容物，麻痹性腸梗阻 時，嘔吐頻繁為溢出性。有膽汁或糞臭樣物。時，嘔吐頻繁為溢出性。有膽汁或糞臭樣物。（三）體溫、脈搏（三）體溫、脈搏：開始可正常，毒素吸收后有發(fā)熱：開始可正常，毒素吸收后有發(fā)熱、 脈搏增快，年老體弱者，體溫不高。若脈搏快脈搏增快，年老體弱者，體溫不高。若脈搏快， 體溫反下降，體溫反下降，提示病情惡化提示病情惡化。 （四）感染中毒（四）感染中毒：嚴重時高熱、大汗、口干、脈速、：嚴重時高熱、大汗、口干、脈速、 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降等中毒癥狀。面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降等中毒癥狀。 腹部體征腹部體征 ：痛苦面容，屈曲位。 1

16、、望診：腹部膨隆，腹式呼吸減弱或消失。2、觸診：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜 炎的重要體征，稱腹膜刺激征稱腹膜刺激征。胃酸、膽 汁等強化學(xué)刺激引起強烈肌緊張，呈現(xiàn) “板狀腹”。腹脹加重是病情加重的重要腹脹加重是病情加重的重要標標 志。志。3、叩診：胃腸道穿孔者肝濁音界縮小或消 失，腹腔有較多滲液可出現(xiàn)移動性濁音。4、聽診：腸鳴音減弱或消失。5、直腸指檢：直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔感 染和膿腫。 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查：實驗室檢查： 1、血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞增高。、血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞增高。 2、腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷。、腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：

17、1 1、X X線攝片可見腸脹氣，并有多個小液線攝片可見腸脹氣，并有多個小液 平，胃腸穿孔可見膈下游離氣體。平，胃腸穿孔可見膈下游離氣體。 2 2、B B超示腹腔有不等量液體。超示腹腔有不等量液體。 114診斷（診斷（DiagnosisDiagnosis） 病史病史 體格檢查體格檢查 腹膜炎體征腹膜炎體征 輔助檢查輔助檢查 處理原則處理原則 1 、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療：病程較輕或超過24h，腹 部癥狀減輕炎癥局限。 半臥位 禁食、補液 胃腸減壓：是治療的重要措施之一。 抗生素 鎮(zhèn)靜止痛(診斷不明確者禁用)、給氧 營養(yǎng)支持1162 2 、手術(shù)治療、手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：非手術(shù)治療6-8h癥狀反而加

18、重；嚴重腹膜炎如臟器穿孔、破裂者；出現(xiàn)中毒癥狀或休克者 病因不明，且無局限趨勢。 手術(shù)原則： 處理原發(fā)灶+清除腹腔膿液、 食物殘渣+沖洗腹腔+充分引流 術(shù)后處理同術(shù)前+引流管的護理.117 第三節(jié)腹腔膿腫第三節(jié)腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收積聚在膈下、盆腔、腸間等，被大網(wǎng)膜包裹形成。常見的有：膈下膿腫、盆腔膿腫。 一膈下膿腫一膈下膿腫膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸、及其腸系膜上方膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸、及其腸系膜上方的間歇內(nèi)。的間歇內(nèi)。 表現(xiàn)和診斷要點表現(xiàn)和診斷要點 ：多因平臥位膿液積聚于此。多因平臥位膿液積聚于此。膿腫位置高，毒素吸收強，全身中毒癥狀重，局部膿腫位置高，毒素吸收強，全身

19、中毒癥狀重，局部癥狀相對不明顯癥狀相對不明顯。術(shù)后一周出現(xiàn)體溫升高（弛張術(shù)后一周出現(xiàn)體溫升高（弛張熱），熱），3939度左右，伴乏力、食欲不振等?；紓?cè)上腹度左右，伴乏力、食欲不振等?；紓?cè)上腹部鈍痛，呃逆（膈肌痙攣），咳嗽和深呼吸時加重。部鈍痛，呃逆（膈肌痙攣），咳嗽和深呼吸時加重。120X X線線：膈肌抬高，膈肌運動減弱或消失，膈肌抬高，膈肌運動減弱或消失， 肋膈角不清。肋膈角不清。 B B超超：可確定膿腫位置，并引導(dǎo)行診斷穿可確定膿腫位置，并引導(dǎo)行診斷穿 刺，是膈下膿腫最簡便診斷方法。刺，是膈下膿腫最簡便診斷方法。 處理處理 ：早期非手術(shù)治療：大劑量抗生早期非手術(shù)治療：大劑量抗生素、支持治療

20、，膿腫形成應(yīng)定位后素、支持治療，膿腫形成應(yīng)定位后切開引流。切開引流。 二盆腔膿腫二盆腔膿腫盆腔位置低膿液積聚在盆腔內(nèi)形成盆盆腔位置低膿液積聚在盆腔內(nèi)形成盆腔腔膿腫。膿腫。 表現(xiàn)和診斷要點表現(xiàn)和診斷要點 ：盆腔位置低，腹膜吸：盆腔位置低，腹膜吸收性相對弱，吸收毒素少，全身反應(yīng)輕，局收性相對弱，吸收毒素少，全身反應(yīng)輕，局部癥狀明顯，膿腫刺激直腸和膀胱引起相應(yīng)刺部癥狀明顯，膿腫刺激直腸和膀胱引起相應(yīng)刺激癥狀。直腸指檢有觸痛，有時有波動感。激癥狀。直腸指檢有觸痛，有時有波動感。 122 處理處理 早期未形成膿腫可抗生素+物理治療（熱水坐浴、溫鹽水灌腸）。膿腫形成切開引流（直腸前壁或陰道后穹隆切開）。

21、第四節(jié)第四節(jié) 護理護理 護理評估護理評估 （一）健康史：既往史：有無胃、十二指腸病變，（一）健康史：既往史：有無胃、十二指腸病變， 闌尾炎發(fā)作史，手術(shù)史，腹部外傷史等闌尾炎發(fā)作史，手術(shù)史，腹部外傷史等 （二）身體狀況：（二）身體狀況： 1、局部：腹痛性質(zhì)、腹部體征、腸鳴音有、局部：腹痛性質(zhì)、腹部體征、腸鳴音有 無減退或消失，有無移動性濁音。無減退或消失，有無移動性濁音。 2、全身：精神狀態(tài)、飲食、活動情況，生、全身：精神狀態(tài)、飲食、活動情況，生 命體征改變，有無全身中毒和水、電解命體征改變，有無全身中毒和水、電解 質(zhì)紊亂、休克表現(xiàn)。質(zhì)紊亂、休克表現(xiàn)。 3 、輔助檢查：血常規(guī)、輔助檢查：血常規(guī)、

22、X線、腹穿等。線、腹穿等。 （三）心理和社會支持：（三）心理和社會支持：因病情急，十分痛因病情急，十分痛苦，病人一般都緊張、恐懼，應(yīng)評估病苦，病人一般都緊張、恐懼，應(yīng)評估病人的心理承受能力和經(jīng)濟承受力。人的心理承受能力和經(jīng)濟承受力。（四）康復(fù)狀況（四）康復(fù)狀況 1 1、麻醉方式、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)類型 2 2、原發(fā)病類型和腹腔內(nèi)炎癥情況、原發(fā)病類型和腹腔內(nèi)炎癥情況 3 3、術(shù)后腹腔引流管放置的部位、引流狀、術(shù)后腹腔引流管放置的部位、引流狀況及切口愈合情況等。況及切口愈合情況等。護理問題護理問題/ /診斷診斷 （一）不舒適：與炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。（一）不舒適：與炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。（二）體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。（二）體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。（三）組織灌注量的改變：與炎癥滲出、有效（三）組織灌注量的改變：與炎癥