超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值論

1、.超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值 【摘要】目的 觀察肝硬化背景下不同組織類型小肝癌(3.0 cm)的超聲造影灌注時間及增強(qiáng)模式,探討超聲造影對小肝癌的診斷價值。方法146例肝局灶性病變行超聲造影,其中經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診肝硬化合并小肝癌(3.0 cm)42例48個病灶;記錄分析48個病灶造影增強(qiáng)模式,并進(jìn)行造影前后良惡性診斷5級評分比較。全部病例造影前、后半個月內(nèi)行增強(qiáng)CT檢查進(jìn)行對比。結(jié)果造影后中低分化肝癌38個病灶(79.2%)動脈期發(fā)生快速強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期快速消退,呈“快進(jìn)快出”型;6個高分化小肝癌呈“快進(jìn)慢出”型;4個肝透明細(xì)胞癌中3個1.5 cm灶呈“慢進(jìn)慢出”型,另1個2.2

2、 cm腫瘤呈“快進(jìn)快出”型。造影前僅27個病灶(56.0%)超聲作出正確診斷或診斷惡性傾向;造影后14個病灶(29.0%)評分提高24分,17個病灶僅提高1分。最終有2個病灶仍未能獲得定性診斷,有4個病灶僅診斷惡性傾向,余42個病灶被確認(rèn)惡性,診斷正確率達(dá)87.5%(42/48灶)。結(jié)論灰階超聲造影對肝硬化背景下不同組織類型小肝癌增強(qiáng)模式的初步研究,可為小癌灶的早期診斷提供依據(jù);作為CT等影像診斷的互補(bǔ)手段,超聲造影可成為診斷肝硬化合并小肝癌靈敏可靠的方法。【關(guān)鍵詞】超聲檢查;造影劑;肝腫瘤;肝硬化超聲對肝硬化及肝癌具有較高的診斷率,已成為臨床常用的診斷手段。但肝硬化合并肝內(nèi)小肝癌時,由于肝臟

3、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲異常以及小肝癌聲像圖不典型等原因,早期診斷有時較困難1,2;目前臨床多依靠增強(qiáng)CT(以下簡稱CT)、MRI、血管造影等影像方法為主要的診斷手段但這些方法對1 cm的微小病變定性診斷價值有限1,3。多年來應(yīng)用不同超聲造影劑、采用不同的信號檢測技術(shù)在肝腫瘤的應(yīng)用研究已多有報道4-9,本研究總結(jié)肝硬化背景下小肝癌超聲造；影灌注時間、增強(qiáng)模式及腫瘤檢出率,報告如下。資料與方法一、研究對象20022004年共有146例肝占位病變患者行超聲造影,其中經(jīng)手術(shù)病理確診的肝硬化合并小肝癌(3 cm)42例48個病灶,男38例,女4例;年齡3581歲,平均(58.4±12.8)歲。病灶大小

4、0.81.0 cm 1個,1.11.5 cm 8個,1.62.0 cm 16個,2.13.0cm 23個,平均大小(2.34±0.73)cm。16例(38.1%)甲胎蛋白升高,其中9例>400 ng/ml。42例小肝癌患者在超聲造影后半個月內(nèi)行手術(shù)或穿刺活檢,并均在超聲造影前后半個月內(nèi)行CT檢查,由2名有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師以及2名20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師在雙盲法下進(jìn)行診斷。二、儀器與方法采用Bracco公司超聲造影劑SonoVue,造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫(SF6),微泡直徑平均2.5m,pH 4.57.5。使用前用生理鹽水5 ml溶解造影劑凍干粉,振蕩混

5、勻后每次造影劑抽2.4 ml(濃度5 mg/ml,SF6有效成分計12 mg/人)經(jīng)肘部淺靜脈23 s內(nèi)快速注入。超聲儀采用百勝Technos DU6、DU8及CnTI實(shí)時超聲造影匹配成像技術(shù)。探頭型號為CA431/CA430E,頻率2.55.0 MHz。造影方法:首先常規(guī)二維超聲掃查肝臟,記錄病灶的位置、大小、數(shù)目及回聲特征,作出造影前初步診斷;對肝腫瘤的觀察盡可能選擇同時能顯示多個結(jié)節(jié)的切面,之后啟動CnTI技術(shù),根據(jù)病灶深淺度及患者胖瘦調(diào)節(jié)聲功率輸出,達(dá)低機(jī)械指數(shù)狀態(tài),即MI<0.05。此時顯示屏幾乎看不到肝灰階圖像,只能接收來自造影劑的二次諧波信號。在注射造影劑同時啟動超聲儀內(nèi)置

6、計時器,實(shí)時不間斷地觀察重點(diǎn)區(qū)域病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化;在確保目標(biāo)主灶有完整的各時相記錄,同時觀察記錄鄰近區(qū)域病灶的灌注。造影過程中固定探頭并囑患者控制呼吸程度,以確保捕捉微小病灶的時相;還需重視肋間掃查,避開肋骨干擾。在獲得實(shí)質(zhì)期有診斷意義的時相記錄后,快速掃查全肝?？梢园l(fā)現(xiàn)造影劑已退出呈弱回聲的新病灶。顯像不充分或需觀察不同區(qū)域時間隔10 min行第2次造影。本組各時相的判斷方法是采用高清晰度錄像帶記錄造影過程約68 min,同時采用磁光盤存儲單幀靜態(tài)圖像。每次選擇13個典型病灶作為主要觀察記錄目標(biāo)。由3名10年以上超聲診斷經(jīng)歷的醫(yī)生擔(dān)任造影前超聲評分及造影操作掃查,并在造影后根據(jù)錄像資

7、料記錄各灌注時相及消退時間;其后2次以上閱讀錄像,統(tǒng)計分析資料作出造影評分及診斷。由于超聲可清晰觀察造影劑注入人體后灌注肝動脈、門靜脈以及肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)及廓清過程,因此能產(chǎn)生螺旋CT或MRI造影的同樣效果;以肝動脈和門靜脈主干以及二級分支開始顯像的時間作為肝動脈期、門脈期的開始;隨后肝實(shí)質(zhì)逐漸強(qiáng)化,標(biāo)志進(jìn)入實(shí)質(zhì)期。與CT相比,超聲造影時相稍提前,尤以實(shí)質(zhì)期明顯10。三、評價方法為便于評價和分析,操作醫(yī)師按超聲診斷經(jīng)驗(yàn)(根據(jù)腫瘤回聲、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、暈、鑲嵌征等二維聲像圖及彩超檢測腫瘤內(nèi)血供狀態(tài)等)以及造影灌注時相特征,分別對造影前、后的超聲診斷進(jìn)行評分;將肯定良性定為1分,可疑良性為2分,良惡性不能

8、確定為3分,可疑惡性為4分,肯定惡性為5分;造影后提高2分者,被確定為提高診斷率。對超聲造影灌注欠典型或結(jié)果與穿刺活檢不符仍未能確診者,再次行超聲造影或引導(dǎo)18G粗針穿刺活檢。四、統(tǒng)計分析統(tǒng)計軟件使用SPSS 10.0,計量資料兩兩比較采用F檢驗(yàn),計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)法。結(jié)果超聲造影前后半個月行二維超聲、CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶,并經(jīng)穿刺活檢等確診小肝癌計44例;其中位于S7、S8區(qū)膈下的3例3個<2 cm小癌灶,僅1例合并胸水、腹水者超聲造影后得以顯示,余2例因合并酒精性肝硬化、后方回聲顯著衰減而漏診。超聲造影對檢出小肝癌的靈敏性達(dá)95.5%(42/44例)。超聲造影后小肝

9、癌灶開始增強(qiáng)時間、增強(qiáng)峰值時間、開始消退時間詳見表1。小肝癌造影增強(qiáng)模式結(jié)果見表2。表148個小肝癌超聲造影增強(qiáng)消退時間(s,-x±s)病理診斷 灶數(shù) 開始增強(qiáng)時間 增強(qiáng)峰值時間 開始消退時間中-低分化癌 38 14.14±5.26 22.14±7.49 60.00±45.92高分化癌 6 14.83±3.06 25.00±9.36 263.67±152.75*透明細(xì)胞癌 4 25.67±8.96 #30.33±9.50 134.67±67.99注:與中低分化癌組比較,*F= 11.065,P=

10、0.00;#F= 2.90,P=0.048表248個小肝癌超聲造影增強(qiáng)模式病理診斷 病灶數(shù) 增強(qiáng)模式中-低分化癌 38 動脈期快速增強(qiáng),實(shí)質(zhì)期快速退出,呈“快進(jìn)快出”高分化癌 6 動脈期快速增強(qiáng),實(shí)質(zhì)期緩慢退出,呈“快進(jìn)慢出”肝透明細(xì)胞癌 3 門脈期輕度增強(qiáng),實(shí)質(zhì)期較緩慢退出,呈“慢進(jìn)慢出”肝透明細(xì)胞癌 1 動脈期快速增強(qiáng),實(shí)質(zhì)期快速退出,呈“快進(jìn)快出”小肝癌多數(shù)動脈期快速明顯增強(qiáng),即呈現(xiàn)“快進(jìn)”特點(diǎn)。當(dāng)腫瘤內(nèi)造影劑迅速廓清時,正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化,腫瘤內(nèi)回聲強(qiáng)度明顯低于周圍肝組織,呈現(xiàn)典型的“快出”現(xiàn)象(圖1)。本組占81.3%(39/48灶),經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)38個病灶為中低分化癌,1個病灶為2

11、.2 cm透明細(xì)胞癌。6個高分化肝細(xì)胞癌,造影后出現(xiàn)“快進(jìn)慢出”模式(圖2)。在造影后1321 s腫瘤回聲增強(qiáng),其后實(shí)質(zhì)期腫瘤與肝同步灌注呈相同回聲,4個灶至103291 s開始輕度減退,另2個灶直至380 s及495 s才開始緩慢減退,呈邊界不清晰弱回聲結(jié)節(jié)。4個透明細(xì)胞癌灶中,3個1.5 cm癌灶造影前彩超均未檢出明顯的異常血管,造影后2138 s顯示輕度增強(qiáng),至實(shí)質(zhì)期60193 s才輕微退出,顯示為邊界欠清晰的弱回聲結(jié)節(jié),呈“慢進(jìn)慢出”模式(圖3)。本組病例造影前聲像圖多數(shù)不典型;48個病灶中僅27個病灶(56.0%)作出明確診斷或診斷惡性傾向;造影后有14個病灶(29.0%)評分提高2

12、4分,17個灶僅提高1分,48個病灶造影前后超聲診斷評分結(jié)果見表3。表348個小肝癌造影前后超聲診斷評分結(jié)果(灶)檢測時間 1分 2分 3分 4分 5分造影前 0 5 16 19 8造影后 0 0 2 4 42造影后有4個病灶僅診斷惡性傾向,2個病灶最終仍未能獲得定性診斷,余42個灶被確認(rèn)惡性;超聲造影對3 cm小肝癌診斷正確率達(dá)87.5%(42/48灶)。2例小肝癌2個病灶因位置較深,超聲造影顯示不滿意,在調(diào)節(jié)儀器條件后行第2次造影顯示病灶;但另有2例造影后顯示的腫瘤新灶數(shù)目明顯增多,較常規(guī)超聲多3個病灶,較CT多2個病灶,大小為0.81.2 cm。圖1男,45歲,肝炎病史,肝硬化2年,超聲

13、檢查發(fā)現(xiàn)肝占位病變,CT掃查發(fā)現(xiàn)占位病變,因動脈期強(qiáng)化不明顯而考慮為非典型增生病灶。A:常規(guī)超聲檢查,在肝硬化背景下顯示2 cm大小等回聲結(jié)節(jié)()。B:彩超檢查,占位病變內(nèi)無明顯血流()。C:左圖示超聲造影11 s動脈早期結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)(),右圖示32 s實(shí)質(zhì)期造影劑開始退出(),呈“快進(jìn)快出”型。手術(shù)證實(shí)為中分化癌。圖2男,69歲,乙肝病史10年,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變,AFP正常(6.3 ng/ml)。A:彩色多普勒超聲顯示低回聲病灶()周邊可見門脈及動脈血流信號。B:超聲造影,左圖示動脈期可見病灶呈團(tuán)狀迅速增強(qiáng)(),右圖示426 s時病灶內(nèi)造影劑仍未見退出,回聲稍強(qiáng)于肝實(shí)質(zhì)()。C:495

14、s時病灶內(nèi)見造影劑廓清(),內(nèi)部呈低回聲。經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為高分化癌。圖3男,59歲,乙肝15年,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位。A:肝右葉1.3 cm高回聲結(jié)節(jié)(),邊界清晰規(guī)整,常規(guī)超聲考慮為血管瘤。B:超聲造影,左圖示35 s時呈緩慢輕度增強(qiáng)(),右圖示40 s時即與肝同步灌注。C:60 s時顯示結(jié)節(jié)()內(nèi)造影劑輕度退出。經(jīng)穿刺證實(shí)為透明細(xì)胞癌·118·中華超聲影像學(xué)雜志2005年2月第14卷第2期Chin J Ultrasonogr,February 2005,Vol 14,No.2討論在肝硬化合并肝內(nèi)小占位病變的診斷中,確認(rèn)早期肝癌是影像診斷的重要課題。一般認(rèn)為, 23 cm小肝癌

15、的超聲表現(xiàn)多呈圓形或橢圓形弱回聲結(jié)節(jié),邊界較清晰,后方回聲略增強(qiáng),多可顯示暈征或側(cè)后方聲影,聲像圖典型時超聲診斷并不困難,但發(fā)生在結(jié)節(jié)型肝硬化背景下的小肝癌常無明顯暈征,約1/5病灶可呈高回聲11,與硬化結(jié)節(jié)常難以鑒別;尤其是<2 cm的早期肝癌多以門靜脈血供為主,超聲及彩色多普勒檢查均易發(fā)生漏診、誤診。對此,應(yīng)用Levovist及SonoVue等超聲造影劑可靈敏獲得這些小腫瘤的血管灌注特征,有助于對肝硬化背景下的小肝癌作出早期診斷4,12。應(yīng)用SonoVue和CnTI匹配成像技術(shù)不但能產(chǎn)生二次諧波圖像,有助于分辨肝實(shí)質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異,并能通過低機(jī)械指數(shù)下的持續(xù)實(shí)時成像獲得腫瘤血管

16、及微循環(huán)灌注時相變化,從而達(dá)到提高肝臟小腫瘤的定性診斷率及檢出率,甚至可判斷類型及估計組織學(xué)特征。一、灌注時相及回聲變化特點(diǎn)本組資料顯示,肝硬化背景下小肝癌的增強(qiáng)時相及灌注方式以動脈期、實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)典型,門脈期時相由于與動脈期、實(shí)質(zhì)期交叉重疊較多,腫瘤灌注或與動脈期相近呈持續(xù)增強(qiáng),或與實(shí)質(zhì)期回聲相近,故動脈期、實(shí)質(zhì)期的灌注模式更有利于觀察鑒別。本研究結(jié)果顯示小肝癌灌注模式較豐富,根據(jù)手術(shù)及活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤的分化程度及組織類型不同而呈3種模式。由于肝癌主要由肝動脈供血,而周圍肝實(shí)質(zhì)約80%由門靜脈供血,兩者出現(xiàn)的增強(qiáng)時相完全不同13,“快進(jìn)快出”是肝癌主要的具特征性的模式5。高分化肝癌多呈“快進(jìn)慢

17、出”,由于流入血管多為門靜脈和肝動脈雙重血供14,筆者推測微泡從門靜脈持續(xù)的注入可能是造成造影劑“慢出”的病理生理基礎(chǔ)。透明細(xì)胞癌3個小癌灶中2個高回聲癌灶在造影3538 s時呈輕度增強(qiáng),另1個在21 s呈輕度短暫增強(qiáng),此3個灶均經(jīng)45 s即迅速與肝臟同步。此類小腫瘤分化較好,由于合并脂肪變性或可能血供比一般高分化肝細(xì)胞癌更少而灌注模式不同,其機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。二、對微小癌灶的診斷意義本組病例顯示肝硬化背景下2 cm的微小癌灶占52.1%(25灶),聲像圖多不典型,難以確診或易漏診,其中19個病灶診斷不明確或考慮為增生結(jié)節(jié)。根據(jù)造影動脈期、實(shí)質(zhì)期不同程度增強(qiáng)、消退的特征,不僅提高了小癌灶檢出

18、率,并為定性診斷提供了準(zhǔn)確、可靠的依據(jù);25個小癌灶中21灶(84.0%)均一次性獲得明確診斷;余4個灌注模式可疑惡性或不明者經(jīng)造影引導(dǎo)下18G針穿刺活檢確診。超聲造影檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT15。根據(jù)動脈期增強(qiáng)及實(shí)質(zhì)期腫瘤內(nèi)造影劑消退后呈弱回聲的典型表現(xiàn),2例小肝癌超聲造影發(fā)現(xiàn)3個新病灶,大小僅為0.81.2 cm。超聲造影檢出小癌灶有助于提高肝腫瘤早期診斷水平。三、臨床應(yīng)用體會對中低分化小肝癌根據(jù)造影動脈相、實(shí)質(zhì)相典型規(guī)律性變化,多可獲得準(zhǔn)確的診斷。早期癌及高分化癌根據(jù)動脈期快速強(qiáng)化的典型表現(xiàn),并重視消退緩慢的特征也可作出診斷,但由于癌灶持續(xù)較長時間,與周圍肝組織回聲相近,需觀察足夠長的時間。當(dāng)肝內(nèi)小腫瘤僅有少量動脈血供或門脈血供時,多表現(xiàn)為緩慢、短暫、輕微的動脈期門脈期增強(qiáng),故對較小的透明細(xì)胞癌,二維超聲、超聲造影均有一定的局限性。2個呈類圓形邊界清晰的高回聲,造影前考慮為增生結(jié)節(jié)或血管瘤;造影后由于灌注模式不典型也曾考慮為良性;后經(jīng)反復(fù)讀片討論才發(fā)現(xiàn)短暫輕緩增強(qiáng)以及較緩慢退出;由于快速進(jìn)入實(shí)質(zhì)期與肝組織同步灌注而易被忽略,故要特別重視病灶局部輕度增強(qiáng)以及對病灶全時相完整的觀察,