超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值論

1、.超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值 【摘要】目的 觀察肝硬化背景下不同組織類型小肝癌(3.0 cm)的超聲造影灌注時間及增強模式,探討超聲造影對小肝癌的診斷價值。方法146例肝局灶性病變行超聲造影,其中經(jīng)手術或穿刺病理確診肝硬化合并小肝癌(3.0 cm)42例48個病灶;記錄分析48個病灶造影增強模式,并進行造影前后良惡性診斷5級評分比較。全部病例造影前、后半個月內(nèi)行增強CT檢查進行對比。結(jié)果造影后中低分化肝癌38個病灶(79.2%)動脈期發(fā)生快速強化,實質(zhì)期快速消退,呈“快進快出”型;6個高分化小肝癌呈“快進慢出”型;4個肝透明細胞癌中3個1.5 cm灶呈“慢進慢出”型,另1個2.2

2、 cm腫瘤呈“快進快出”型。造影前僅27個病灶(56.0%)超聲作出正確診斷或診斷惡性傾向;造影后14個病灶(29.0%)評分提高24分,17個病灶僅提高1分。最終有2個病灶仍未能獲得定性診斷,有4個病灶僅診斷惡性傾向,余42個病灶被確認惡性,診斷正確率達87.5%(42/48灶)。結(jié)論灰階超聲造影對肝硬化背景下不同組織類型小肝癌增強模式的初步研究,可為小癌灶的早期診斷提供依據(jù);作為CT等影像診斷的互補手段,超聲造影可成為診斷肝硬化合并小肝癌靈敏可靠的方法。【關鍵詞】超聲檢查;造影劑;肝腫瘤;肝硬化超聲對肝硬化及肝癌具有較高的診斷率,已成為臨床常用的診斷手段。但肝硬化合并肝內(nèi)小肝癌時,由于肝臟

3、形態(tài)結(jié)構、回聲異常以及小肝癌聲像圖不典型等原因,早期診斷有時較困難1,2;目前臨床多依靠增強CT(以下簡稱CT)、MRI、血管造影等影像方法為主要的診斷手段但這些方法對1 cm的微小病變定性診斷價值有限1,3。多年來應用不同超聲造影劑、采用不同的信號檢測技術在肝腫瘤的應用研究已多有報道4-9,本研究總結(jié)肝硬化背景下小肝癌超聲造；影灌注時間、增強模式及腫瘤檢出率,報告如下。資料與方法一、研究對象20022004年共有146例肝占位病變患者行超聲造影,其中經(jīng)手術病理確診的肝硬化合并小肝癌(3 cm)42例48個病灶,男38例,女4例;年齡3581歲,平均(58.4±12.8)歲。病灶大小

4、0.81.0 cm 1個,1.11.5 cm 8個,1.62.0 cm 16個,2.13.0cm 23個,平均大小(2.34±0.73)cm。16例(38.1%)甲胎蛋白升高,其中9例>400 ng/ml。42例小肝癌患者在超聲造影后半個月內(nèi)行手術或穿刺活檢,并均在超聲造影前后半個月內(nèi)行CT檢查,由2名有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以及2名20年以上工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師在雙盲法下進行診斷。二、儀器與方法采用Bracco公司超聲造影劑SonoVue,造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫(SF6),微泡直徑平均2.5m,pH 4.57.5。使用前用生理鹽水5 ml溶解造影劑凍干粉,振蕩混

5、勻后每次造影劑抽2.4 ml(濃度5 mg/ml,SF6有效成分計12 mg/人)經(jīng)肘部淺靜脈23 s內(nèi)快速注入。超聲儀采用百勝Technos DU6、DU8及CnTI實時超聲造影匹配成像技術。探頭型號為CA431/CA430E,頻率2.55.0 MHz。造影方法:首先常規(guī)二維超聲掃查肝臟,記錄病灶的位置、大小、數(shù)目及回聲特征,作出造影前初步診斷;對肝腫瘤的觀察盡可能選擇同時能顯示多個結(jié)節(jié)的切面,之后啟動CnTI技術,根據(jù)病灶深淺度及患者胖瘦調(diào)節(jié)聲功率輸出,達低機械指數(shù)狀態(tài),即MI<0.05。此時顯示屏幾乎看不到肝灰階圖像,只能接收來自造影劑的二次諧波信號。在注射造影劑同時啟動超聲儀內(nèi)置

6、計時器,實時不間斷地觀察重點區(qū)域病灶的灌注及回聲強度變化;在確保目標主灶有完整的各時相記錄,同時觀察記錄鄰近區(qū)域病灶的灌注。造影過程中固定探頭并囑患者控制呼吸程度,以確保捕捉微小病灶的時相;還需重視肋間掃查,避開肋骨干擾。在獲得實質(zhì)期有診斷意義的時相記錄后,快速掃查全肝常可以發(fā)現(xiàn)造影劑已退出呈弱回聲的新病灶。顯像不充分或需觀察不同區(qū)域時間隔10 min行第2次造影。本組各時相的判斷方法是采用高清晰度錄像帶記錄造影過程約68 min,同時采用磁光盤存儲單幀靜態(tài)圖像。每次選擇13個典型病灶作為主要觀察記錄目標。由3名10年以上超聲診斷經(jīng)歷的醫(yī)生擔任造影前超聲評分及造影操作掃查,并在造影后根據(jù)錄像資

7、料記錄各灌注時相及消退時間;其后2次以上閱讀錄像,統(tǒng)計分析資料作出造影評分及診斷。由于超聲可清晰觀察造影劑注入人體后灌注肝動脈、門靜脈以及肝實質(zhì)的增強及廓清過程,因此能產(chǎn)生螺旋CT或MRI造影的同樣效果;以肝動脈和門靜脈主干以及二級分支開始顯像的時間作為肝動脈期、門脈期的開始;隨后肝實質(zhì)逐漸強化,標志進入實質(zhì)期。與CT相比,超聲造影時相稍提前,尤以實質(zhì)期明顯10。三、評價方法為便于評價和分析,操作醫(yī)師按超聲診斷經(jīng)驗(根據(jù)腫瘤回聲、形態(tài)、結(jié)構、暈、鑲嵌征等二維聲像圖及彩超檢測腫瘤內(nèi)血供狀態(tài)等)以及造影灌注時相特征,分別對造影前、后的超聲診斷進行評分;將肯定良性定為1分,可疑良性為2分,良惡性不能

8、確定為3分,可疑惡性為4分,肯定惡性為5分;造影后提高2分者,被確定為提高診斷率。對超聲造影灌注欠典型或結(jié)果與穿刺活檢不符仍未能確診者,再次行超聲造影或引導18G粗針穿刺活檢。四、統(tǒng)計分析統(tǒng)計軟件使用SPSS 10.0,計量資料兩兩比較采用F檢驗,計數(shù)資料采用2檢驗及Fisher精確檢驗法。結(jié)果超聲造影前后半個月行二維超聲、CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶,并經(jīng)穿刺活檢等確診小肝癌計44例;其中位于S7、S8區(qū)膈下的3例3個<2 cm小癌灶,僅1例合并胸水、腹水者超聲造影后得以顯示,余2例因合并酒精性肝硬化、后方回聲顯著衰減而漏診。超聲造影對檢出小肝癌的靈敏性達95.5%(42/44例)。超聲造影后小肝

9、癌灶開始增強時間、增強峰值時間、開始消退時間詳見表1。小肝癌造影增強模式結(jié)果見表2。表148個小肝癌超聲造影增強消退時間(s,-x±s)病理診斷 灶數(shù) 開始增強時間 增強峰值時間 開始消退時間中-低分化癌 38 14.14±5.26 22.14±7.49 60.00±45.92高分化癌 6 14.83±3.06 25.00±9.36 263.67±152.75*透明細胞癌 4 25.67±8.96 #30.33±9.50 134.67±67.99注:與中低分化癌組比較,*F= 11.065,P=

10、0.00;#F= 2.90,P=0.048表248個小肝癌超聲造影增強模式病理診斷 病灶數(shù) 增強模式中-低分化癌 38 動脈期快速增強,實質(zhì)期快速退出,呈“快進快出”高分化癌 6 動脈期快速增強,實質(zhì)期緩慢退出,呈“快進慢出”肝透明細胞癌 3 門脈期輕度增強,實質(zhì)期較緩慢退出,呈“慢進慢出”肝透明細胞癌 1 動脈期快速增強,實質(zhì)期快速退出,呈“快進快出”小肝癌多數(shù)動脈期快速明顯增強,即呈現(xiàn)“快進”特點。當腫瘤內(nèi)造影劑迅速廓清時,正常肝實質(zhì)強化,腫瘤內(nèi)回聲強度明顯低于周圍肝組織,呈現(xiàn)典型的“快出”現(xiàn)象(圖1)。本組占81.3%(39/48灶),經(jīng)手術及病理證實38個病灶為中低分化癌,1個病灶為2

11、.2 cm透明細胞癌。6個高分化肝細胞癌,造影后出現(xiàn)“快進慢出”模式(圖2)。在造影后1321 s腫瘤回聲增強,其后實質(zhì)期腫瘤與肝同步灌注呈相同回聲,4個灶至103291 s開始輕度減退,另2個灶直至380 s及495 s才開始緩慢減退,呈邊界不清晰弱回聲結(jié)節(jié)。4個透明細胞癌灶中,3個1.5 cm癌灶造影前彩超均未檢出明顯的異常血管,造影后2138 s顯示輕度增強,至實質(zhì)期60193 s才輕微退出,顯示為邊界欠清晰的弱回聲結(jié)節(jié),呈“慢進慢出”模式(圖3)。本組病例造影前聲像圖多數(shù)不典型;48個病灶中僅27個病灶(56.0%)作出明確診斷或診斷惡性傾向;造影后有14個病灶(29.0%)評分提高2

12、4分,17個灶僅提高1分,48個病灶造影前后超聲診斷評分結(jié)果見表3。表348個小肝癌造影前后超聲診斷評分結(jié)果(灶)檢測時間 1分 2分 3分 4分 5分造影前 0 5 16 19 8造影后 0 0 2 4 42造影后有4個病灶僅診斷惡性傾向,2個病灶最終仍未能獲得定性診斷,余42個灶被確認惡性;超聲造影對3 cm小肝癌診斷正確率達87.5%(42/48灶)。2例小肝癌2個病灶因位置較深,超聲造影顯示不滿意,在調(diào)節(jié)儀器條件后行第2次造影顯示病灶;但另有2例造影后顯示的腫瘤新灶數(shù)目明顯增多,較常規(guī)超聲多3個病灶,較CT多2個病灶,大小為0.81.2 cm。圖1男,45歲,肝炎病史,肝硬化2年,超聲

13、檢查發(fā)現(xiàn)肝占位病變,CT掃查發(fā)現(xiàn)占位病變,因動脈期強化不明顯而考慮為非典型增生病灶。A:常規(guī)超聲檢查,在肝硬化背景下顯示2 cm大小等回聲結(jié)節(jié)()。B:彩超檢查,占位病變內(nèi)無明顯血流()。C:左圖示超聲造影11 s動脈早期結(jié)節(jié)開始增強(),右圖示32 s實質(zhì)期造影劑開始退出(),呈“快進快出”型。手術證實為中分化癌。圖2男,69歲,乙肝病史10年,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變,AFP正常(6.3 ng/ml)。A:彩色多普勒超聲顯示低回聲病灶()周邊可見門脈及動脈血流信號。B:超聲造影,左圖示動脈期可見病灶呈團狀迅速增強(),右圖示426 s時病灶內(nèi)造影劑仍未見退出,回聲稍強于肝實質(zhì)()。C:495

14、s時病灶內(nèi)見造影劑廓清(),內(nèi)部呈低回聲。經(jīng)穿刺活檢證實為高分化癌。圖3男,59歲,乙肝15年,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位。A:肝右葉1.3 cm高回聲結(jié)節(jié)(),邊界清晰規(guī)整,常規(guī)超聲考慮為血管瘤。B:超聲造影,左圖示35 s時呈緩慢輕度增強(),右圖示40 s時即與肝同步灌注。C:60 s時顯示結(jié)節(jié)()內(nèi)造影劑輕度退出。經(jīng)穿刺證實為透明細胞癌·118·中華超聲影像學雜志2005年2月第14卷第2期Chin J Ultrasonogr,February 2005,Vol 14,No.2討論在肝硬化合并肝內(nèi)小占位病變的診斷中,確認早期肝癌是影像診斷的重要課題。一般認為, 23 cm小肝癌

15、的超聲表現(xiàn)多呈圓形或橢圓形弱回聲結(jié)節(jié),邊界較清晰,后方回聲略增強,多可顯示暈征或側(cè)后方聲影,聲像圖典型時超聲診斷并不困難,但發(fā)生在結(jié)節(jié)型肝硬化背景下的小肝癌常無明顯暈征,約1/5病灶可呈高回聲11,與硬化結(jié)節(jié)常難以鑒別;尤其是<2 cm的早期肝癌多以門靜脈血供為主,超聲及彩色多普勒檢查均易發(fā)生漏診、誤診。對此,應用Levovist及SonoVue等超聲造影劑可靈敏獲得這些小腫瘤的血管灌注特征,有助于對肝硬化背景下的小肝癌作出早期診斷4,12。應用SonoVue和CnTI匹配成像技術不但能產(chǎn)生二次諧波圖像,有助于分辨肝實質(zhì)和病灶之間的聲學差異,并能通過低機械指數(shù)下的持續(xù)實時成像獲得腫瘤血管

16、及微循環(huán)灌注時相變化,從而達到提高肝臟小腫瘤的定性診斷率及檢出率,甚至可判斷類型及估計組織學特征。一、灌注時相及回聲變化特點本組資料顯示,肝硬化背景下小肝癌的增強時相及灌注方式以動脈期、實質(zhì)期表現(xiàn)典型,門脈期時相由于與動脈期、實質(zhì)期交叉重疊較多,腫瘤灌注或與動脈期相近呈持續(xù)增強,或與實質(zhì)期回聲相近,故動脈期、實質(zhì)期的灌注模式更有利于觀察鑒別。本研究結(jié)果顯示小肝癌灌注模式較豐富,根據(jù)手術及活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤的分化程度及組織類型不同而呈3種模式。由于肝癌主要由肝動脈供血,而周圍肝實質(zhì)約80%由門靜脈供血,兩者出現(xiàn)的增強時相完全不同13,“快進快出”是肝癌主要的具特征性的模式5。高分化肝癌多呈“快進慢

17、出”,由于流入血管多為門靜脈和肝動脈雙重血供14,筆者推測微泡從門靜脈持續(xù)的注入可能是造成造影劑“慢出”的病理生理基礎。透明細胞癌3個小癌灶中2個高回聲癌灶在造影3538 s時呈輕度增強,另1個在21 s呈輕度短暫增強,此3個灶均經(jīng)45 s即迅速與肝臟同步。此類小腫瘤分化較好,由于合并脂肪變性或可能血供比一般高分化肝細胞癌更少而灌注模式不同,其機制尚需進一步探討。二、對微小癌灶的診斷意義本組病例顯示肝硬化背景下2 cm的微小癌灶占52.1%(25灶),聲像圖多不典型,難以確診或易漏診,其中19個病灶診斷不明確或考慮為增生結(jié)節(jié)。根據(jù)造影動脈期、實質(zhì)期不同程度增強、消退的特征,不僅提高了小癌灶檢出

18、率,并為定性診斷提供了準確、可靠的依據(jù);25個小癌灶中21灶(84.0%)均一次性獲得明確診斷;余4個灌注模式可疑惡性或不明者經(jīng)造影引導下18G針穿刺活檢確診。超聲造影檢出微小腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和CT15。根據(jù)動脈期增強及實質(zhì)期腫瘤內(nèi)造影劑消退后呈弱回聲的典型表現(xiàn),2例小肝癌超聲造影發(fā)現(xiàn)3個新病灶,大小僅為0.81.2 cm。超聲造影檢出小癌灶有助于提高肝腫瘤早期診斷水平。三、臨床應用體會對中低分化小肝癌根據(jù)造影動脈相、實質(zhì)相典型規(guī)律性變化,多可獲得準確的診斷。早期癌及高分化癌根據(jù)動脈期快速強化的典型表現(xiàn),并重視消退緩慢的特征也可作出診斷,但由于癌灶持續(xù)較長時間,與周圍肝組織回聲相近,需觀察足夠長的時間。當肝內(nèi)小腫瘤僅有少量動脈血供或門脈血供時,多表現(xiàn)為緩慢、短暫、輕微的動脈期門脈期增強,故對較小的透明細胞癌,二維超聲、超聲造影均有一定的局限性。2個呈類圓形邊界清晰的高回聲,造影前考慮為增生結(jié)節(jié)或血管瘤;造影后由于灌注模式不典型也曾考慮為良性;后經(jīng)反復讀片討論才發(fā)現(xiàn)短暫輕緩增強以及較緩慢退出;由于快速進入實質(zhì)期與肝組織同步灌注而易被忽略,故要特別重視病灶局部輕度增強以及對病灶全時相完整的觀察,