蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理---谷清蓉

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科 谷清蓉一、概一、概 念念v蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 二二. .評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估和觀察要點(diǎn)v1.詢問病人起病的情況.v2.觀察神志、瞳孔及生命體征的情況.v3.評(píng)估有無神經(jīng)功能受損.v4

2、.了解既往史及用藥情況.v5.評(píng)估病人的心理狀態(tài).v6.了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況.三、三、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制v病因病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。?、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫病）、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。三、三、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血液血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒四、病四、病 理理v顱

3、內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 v血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征v血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂律紊亂 v血細(xì)胞分解釋放血細(xì)胞分解釋放5- -羥色胺及內(nèi)皮素和緩羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死五、五、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)可見于可見于各年齡組；各年齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后發(fā)病后2

4、3天低到高熱。天低到高熱。 五、五、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v并發(fā)癥再出血并發(fā)癥再出血蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病多見于起病4W內(nèi)且尤以第內(nèi)且尤以第2W最多；最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和和CSF檢查提示新的出血。檢查提示新的出血。 五、五、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v并發(fā)癥腦血管痙攣并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；）；

5、遲發(fā)性（出血后遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。 六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查v頭顱頭顱CTCT（首選）（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。v腦脊液腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目非首選和必檢項(xiàng)目） CSF呈血性。呈血性。v腦血管造影腦血管造影確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。七、診斷要點(diǎn)七、診斷要點(diǎn)v三方面資料三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識(shí)障礙；性、伴或不伴意識(shí)障礙；無局灶性神經(jīng)缺損體征

6、；無局灶性神經(jīng)缺損體征；CSF呈均勻血性、壓力增高；呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；眼底檢查見玻璃體膜下出血；CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。 八、治療要點(diǎn)八、治療要點(diǎn)v一般治療一般治療絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床46W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護(hù)；心電監(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。防止褥瘡等。八、治療要點(diǎn)八、治療要點(diǎn)v脫水降顱壓脫水降顱壓20甘露

7、醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。v防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。v防治腦血管痙攣防治腦血管痙攣Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。八、治療要點(diǎn)八、治療要點(diǎn)v其他療法其他療法腰穿放出腦脊液腰穿放出腦脊液10-20ml次，可降低顱內(nèi)次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。v手術(shù)治療手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙去除

8、病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后在發(fā)病后2472小時(shí)進(jìn)行。小時(shí)進(jìn)行。九九.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估v病史病史發(fā)病時(shí)間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。發(fā)病時(shí)間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。v身體評(píng)估身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。意識(shí)狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。v實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查頭顱頭顱CT及及CSF變化。變化。十、常用護(hù)理診斷十、常用護(hù)理診斷v疼痛疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。v生活自理缺陷生活自理缺陷與需絕對(duì)臥床有關(guān)。與需絕對(duì)臥床有關(guān)。v知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。v潛在并發(fā)癥潛在并

9、發(fā)癥再出血、再出血、腦梗死、腦梗死、腦疝。腦疝。十一、護(hù)理目標(biāo)十一、護(hù)理目標(biāo)v疼痛減輕疼痛減輕v生活需要得到滿足生活需要得到滿足v未發(fā)生未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥再出血等潛在并發(fā)癥v獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理 十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施v1.1.一般護(hù)理：頭部稍抬高一般護(hù)理：頭部稍抬高1515-30-30, ,以減輕腦水腫；以減輕腦水腫；盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部；即使盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部；即使v病人神志清楚，無肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對(duì)臥床病人神志清楚，無肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對(duì)臥床休息休息4-64-6周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁、沐周，

10、在此期間，禁止病人洗頭、如廁、沐浴等一切下床活動(dòng)；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、浴等一切下床活動(dòng)；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過度勞累等誘發(fā)再出血的因素。情緒激動(dòng)，過度勞累等誘發(fā)再出血的因素。十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施v2.2.飲食護(hù)理：飲食護(hù)理： 保證營(yíng)養(yǎng)素的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗保證營(yíng)養(yǎng)素的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。清醒者可進(jìn)食易消化高維生素飲食，進(jìn)食速度力。清醒者可進(jìn)食易消化高維生素飲食，進(jìn)食速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。神志不不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。神志不清吞咽困難者予以鼻飼高蛋白、高質(zhì)量、高維生素清吞咽困難者予以鼻飼高蛋白、高質(zhì)量、高維生素的流質(zhì)食物的流質(zhì)

11、食物十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施v3.3.頭痛的護(hù)理頭痛的護(hù)理. .注意病室安靜舒適，避免聲、光刺激，注意病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕疼痛，必要時(shí)減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑，禁用嗎啡類，以免抑制呼吸可遵醫(yī)囑給予止痛劑，禁用嗎啡類，以免抑制呼吸. .十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施4.4.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢. .深昏迷、咳嗽反射消失者應(yīng)行氣管深昏迷、咳嗽反射消失者應(yīng)行氣管插管或氣管切開插管或氣管切開, ,便于清除呼吸道內(nèi)分泌物便于清除呼吸道內(nèi)分泌物, ,必要時(shí)必要時(shí)給予機(jī)械輔助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者給予機(jī)械輔助

12、呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者, ,給予霧化吸入給予霧化吸入, ,使痰液濕化使痰液濕化, ,液化易于咳出?？人詣∫夯子诳瘸觥？人詣×艺吡艺? ,給予止咳劑控制咳嗽給予止咳劑控制咳嗽, ,防止劇咳時(shí)血壓及顱內(nèi)防止劇咳時(shí)血壓及顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)再出血。對(duì)有義齒者，應(yīng)取出義齒壓急劇升高誘發(fā)再出血。對(duì)有義齒者，應(yīng)取出義齒.十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施5.5.昏迷及偏癱病人昏迷及偏癱病人, ,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡發(fā)生, ,幫幫助病人保持患肢功能位助病人保持患肢功能位, ,并給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。肢并給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。肢體的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在無痛的前提下進(jìn)行體的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在無痛的

13、前提下進(jìn)行, ,動(dòng)作要緩慢柔動(dòng)作要緩慢柔和和, ,避免再出血的發(fā)生。避免再出血的發(fā)生。6.6.對(duì)有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護(hù)欄，防墜床，必對(duì)煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護(hù)欄，防墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施7.7.預(yù)防便秘及尿潴留預(yù)防便秘及尿潴留 便秘者可用緩瀉劑，并注便秘者可用緩瀉劑，并注意飲食調(diào)理，鼓勵(lì)患者多食纖維素食物意飲食調(diào)理，鼓勵(lì)患者多食纖維素食物; ;排尿排尿 困難者可予無菌導(dǎo)尿。困難者可予無菌導(dǎo)尿。十二、護(hù)理措施十二、護(hù)理措施8.8.用藥護(hù)理

14、：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥用藥護(hù)理：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理生處理. .9.9.心理護(hù)理：關(guān)心病人，耐心告知病情，特別是絕對(duì)心理護(hù)理：關(guān)心病人，耐心告知病情，特別是絕對(duì)臥床與預(yù)后的關(guān)系，詳細(xì)介紹臥床與預(yù)后的關(guān)系，詳細(xì)介紹DSADSA檢查的目的、程檢查的目的、程序與注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等序與注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng). .十三、護(hù)理評(píng)價(jià)十三、護(hù)理評(píng)價(jià)v病人舒適感增加病人舒適感增加v病人生活

15、需要得到滿足病人生活需要得到滿足v病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥v病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識(shí)病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識(shí)v病人和家屬積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理病人和家屬積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理 十四、護(hù)理問題及護(hù)理措施十四、護(hù)理問題及護(hù)理措施v知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和預(yù)防保健知識(shí)。預(yù)防保健知識(shí)。v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。再出血、腦梗死、腦疝。密切觀察病情；及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知密切觀察病情；及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生；準(zhǔn)備和搶救和器材和藥品。醫(yī)生；準(zhǔn)備和搶救和器材和藥品。十四、護(hù)理問題及護(hù)理措施十四、護(hù)理問題及護(hù)理措施v頭痛頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。v生活自理缺陷生活自理缺陷加強(qiáng)生活護(hù)理；動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理。加強(qiáng)生活護(hù)理；動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理。十四、其他護(hù)理問題及護(hù)理措施十四、其他護(hù)理問題及護(hù)理措施焦慮焦慮與所患疾病有關(guān)。與所患疾病有關(guān)?？謶挚謶峙c需進(jìn)行的檢查和治療