小腦出血護(hù)理查房

1、小腦出血患者護(hù)理查房 ICU 孫明爍 馬輝 2015.1.主要內(nèi)容疾病介紹小結(jié)相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療疾病概述疾病概述 小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，都會(huì)發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。 小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能 小腦的功能主要表現(xiàn)在3 3個(gè)方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌

2、肉的張力、維持肌肉間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。易患因素： 小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。 1 1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要； 2 2、脾氣急躁或情緒緊張，常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)吵后； 3 3、吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重； 4 4、過(guò)分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。 疾病病因1 1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2 2、病因：高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。病理生理 起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和

3、平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。病處意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12122424小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。臨床表現(xiàn) 小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無(wú)明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在4848小時(shí)內(nèi)引枕大

4、孔疝而死亡。診斷要點(diǎn)1.1.頭顱CTCT或MRIMRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。2.2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。小腦出血治療降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等腦室引流術(shù)等治療要點(diǎn)控制腦水腫常用的藥物有：常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用激性潰瘍作用控制血壓控制血壓防止再出血防止再出血應(yīng)應(yīng)用止血和凝血

5、藥物用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓血壓高于高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重急性期血壓驟降提示病情危重治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥小腦出血的手術(shù)治療 手術(shù)治療：出血量10ml10ml或血腫直徑3cm3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖1010毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 非手術(shù)治療：血腫

6、量10ml10ml，臨床癥狀輕微者。手術(shù)禁忌癥：1.1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。2.2.多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。手術(shù)方法手術(shù)方法病情簡(jiǎn)介 1717床，郭保華，女性，6161歲，因“突發(fā)頭痛頭暈3 3小時(shí)”于2015.1.22015.1.2 1010:05:05入我院神經(jīng)外科。 入院病史：入院3 3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，無(wú)昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。頭顱CTCT提示：右側(cè)小腦出血，破入腦室。 予保守治療后，病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸淺慢，SPOSPO2 2下降85%85%左右，

7、復(fù)查CTCT提示：腦積水，四腦室積血，出血區(qū)域水腫。在手術(shù)室行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUICU。 入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg 目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，肺部感染病情簡(jiǎn)介 2015.1.4 23:502015.1.4 23:50術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,2mm,對(duì)光反射遲鈍。經(jīng)口氣管插管在位，接呼吸機(jī)支持呼吸，大量黃濃痰；心率：8585次/ /分，呼吸：1515次/ /分，血壓：170/79mmHg170/79mmHg，血氧飽和度：100%100%。查體：頸軟，頸靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音粗，可聞

8、及濕羅音及痰鳴音; ;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側(cè)巴氏征未引出。 呼吸機(jī)模式：SIMVSIMV，F(xiàn)iOFiO2 2 100%, 100%,潮氣量 400ml400ml，F(xiàn) 15F 15次/ /分，壓力支持 12cmH12cmH2 2O ,PEEP 5cmHO ,PEEP 5cmH2 2O O。 帶入雙側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，左側(cè)少量血液，右側(cè)無(wú)液體且無(wú)水柱波動(dòng)。右股靜脈置管一根，刻度13cm13cm。 給予脫水降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境，臟器支持，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。加強(qiáng)醫(yī)患溝通。 予托拉塞米20mg靜推病情簡(jiǎn)介 2015.1.5 2015.1.5 患者淺昏迷，GCSGCS評(píng)分5 5分，雙瞳孔等

9、大等圓，直徑2mm.2mm.呼吸機(jī)支持呼吸，SIMV, VT 400ml,F 18SIMV, VT 400ml,F 18次/ /分，F(xiàn)iOFiO2 2 60% ,PEEP 60% ,PEEP 5cmHO5cmHO2 2, ,壓力支持 15cmHO15cmHO2 2 。 2015.1.5 152015.1.5 15:00 :00 手術(shù)室全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后安返病房。淺昏迷，GCSGCS評(píng)分8 8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,2mm,對(duì)光反射遲鈍。呼吸機(jī)支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側(cè)腦室引流管。 2015.1.62015.1.6患者嗜睡，左側(cè)肌力2 2級(jí)，肌張力降低，右側(cè)肌力4 4級(jí)，

10、肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應(yīng)用。后血壓低予以停用。 HR58-62HR58-62，BP158/103BP158/103，予甘露醇250ml250ml靜滴。 1.71.7拔除右腦室引流管級(jí)硬膜外引流管，左側(cè)腦室引流管在位，暢，引流134ml134ml淡血性液體。 1.8 1.8 患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml174ml。 1.91.9腦室引流管夾閉。 1.111.11兩次痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯（院內(nèi)感染，且多重耐藥。應(yīng)用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。 1.121.12 1.131.13 1.14 1.

11、14 嗜睡狀態(tài)，GCSGCS評(píng)分1010分。呼吸機(jī)支持呼吸，少量黃濃痰。左側(cè)腦室引流管夾閉狀態(tài)。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介（補(bǔ)充） 患者留有中心靜脈置管期間CVPCVP基本正常 血糖監(jiān)測(cè)在可控制范圍 患者進(jìn)食后消化功能有所降低 目標(biāo)血壓，收縮壓在120150mmHg120150mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間時(shí)間/名稱名稱WBCRBCHb白蛋白蛋白白谷丙谷丙轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶酶尿素尿素乳酸乳酸C反應(yīng)反應(yīng)蛋白蛋白血鈣血鈣1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.790K3.41.711.8610229.86914.081.489.5C

12、L1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予鉀泵應(yīng)用1.7K 4.17補(bǔ)充白蛋白，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理診斷護(hù)理診斷u便秘清理呼吸道低效氣體交換受損體溫過(guò)高舒適的改變恐懼首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題皮膚完整性受損有管道滑脫的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量Company Logo護(hù)理診斷及措施P1:I:O:氣體交換受損：氣體交換受損：1. 1.協(xié)協(xié)助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管，呼，呼吸機(jī)支持呼吸機(jī)支持呼吸，吸， 之后給予氣管切開(kāi)之后給予氣管切開(kāi)2.2.霧化吸入，及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢霧化吸入，

13、及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢3.3.床頭抬高至少床頭抬高至少3030或取半臥位，加強(qiáng)拍背或取半臥位，加強(qiáng)拍背4.4.密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?，血?dú)夥治龅淖兓?.5.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分?jǐn)z入保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分?jǐn)z入 預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、SPO2SPO2正常正常評(píng)價(jià)：患者評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科至轉(zhuǎn)科SPOSPO2 2正常，呼吸道通暢正常，呼吸道通暢Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P2:I:O:1. 1.密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果密

14、切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果2.2.按需吸痰按需吸痰3.3.抬高床頭抬高床頭30-4530-454.4.遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化5.5.給給予氨溴索予氨溴索q6hq6h靜推靜推 化痰化痰6.Q2h6.Q2h翻身拍背翻身拍背預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢 評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣至轉(zhuǎn)科，至轉(zhuǎn)科，氣道通暢；氣道通暢；Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P3:I:O:有管道滑脫的危險(xiǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)-與病人煩躁有關(guān)與病人煩躁有關(guān)1. 1.管道標(biāo)示明確，妥善固管道標(biāo)示明確，妥善固定定2.2.合理使

15、用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西）合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西）3.3.加強(qiáng)床邊看護(hù)及適當(dāng)約束加強(qiáng)床邊看護(hù)及適當(dāng)約束4.4.加強(qiáng)心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理5.5.動(dòng)態(tài)進(jìn)行性管道滑脫評(píng)估動(dòng)態(tài)進(jìn)行性管道滑脫評(píng)估 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)意外脫管預(yù)期目標(biāo)：無(wú)意外脫管評(píng)價(jià)：患者評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科發(fā)至轉(zhuǎn)科發(fā)生意生意外拔管一次外拔管一次Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P4:I:O:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床、摩擦力、與長(zhǎng)期臥床、摩擦力、剪切力有關(guān)剪切力有關(guān)1.1.氣墊床應(yīng)用氣墊床應(yīng)用2.Q1-2h2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕翻身，局部減壓，墊軟枕3.3.保持皮膚清潔干燥

16、，避免大小便、汗液等體液刺激保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激4.4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5.5.保持床單元平整、干燥，翻身時(shí)避免牽拉保持床單元平整、干燥，翻身時(shí)避免牽拉6.6.約束部位定時(shí)約束部位定時(shí)松觀松觀察局部血察局部血運(yùn)，血壓袖帶定時(shí)放松運(yùn)，血壓袖帶定時(shí)放松 預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡等皮膚受損發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡等皮膚受損發(fā)生評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P5:I:O:體溫過(guò)高體溫過(guò)高- -與感染有關(guān)與感染有關(guān)1. 1.遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫2.2.遵醫(yī)囑使用抗

17、生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗遵醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗 生素生素3.3.及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)操作，加強(qiáng)氣道管及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)操作，加強(qiáng)氣道管理理4.4.根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管 預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常評(píng)價(jià)：體溫正常評(píng)價(jià)：體溫正常Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P6:I:O:活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力- -與疾病與疾病、及、及約束帶應(yīng)用有關(guān)約束帶應(yīng)用有關(guān)1. 1.合理約束，鼓勵(lì)患者能耐受的床上肢體活動(dòng)合理約束，鼓勵(lì)患者能耐受的床上肢體活動(dòng)2.2.呼吸機(jī)支持呼吸，保證足夠供氧呼吸機(jī)支持呼吸，保證足夠供氧3.3.心

18、理護(hù)理心理護(hù)理4.4.協(xié)助肢體活動(dòng)協(xié)助肢體活動(dòng) 預(yù)期目標(biāo)：助于期間患者可保持適量活動(dòng)水平預(yù)期目標(biāo)：助于期間患者可保持適量活動(dòng)水平評(píng)價(jià)：患者可配合改變體位評(píng)價(jià)：患者可配合改變體位Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P7:I:O:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與患者食欲下降與患者食欲下降、鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)、鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)1. 1.瑞素瑞素500ml500ml鼻飼鼻飼Q8H,Q8H,注意觀察胃內(nèi)有無(wú)潴留注意觀察胃內(nèi)有無(wú)潴留2.2.指導(dǎo)家屬自備營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)家屬自備營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.3.心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者飲食心理護(hù)理，鼓

19、勵(lì)患者飲食4.4.注意評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況注意評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)均衡，保證機(jī)體需要量預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)均衡，保證機(jī)體需要量評(píng)價(jià)：至出院患者白蛋評(píng)價(jià)：至出院患者白蛋白正常白正常Company Logo護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P8:I:O:舒適的改變舒適的改變-與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān)與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān)1. 1.適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激2.2.進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作輕柔進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作輕柔3.3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適4.4.做好皮膚護(hù)理，減少大小便刺激做好皮膚護(hù)理，減少大小便刺激5.5.針對(duì)疾病對(duì)癥用藥針對(duì)疾病對(duì)癥用藥6.6.及時(shí)評(píng)估病情，盡早拔管及時(shí)評(píng)估病情，盡早拔管7.