第3章描述性研究

1、第三章描述性研究描述性研究（descriptive study）又稱描述流行病學(xué)（descriptive epidemiology），它是利用已有的資料或通過專門調(diào)查所得到的資料，按照不同人群、地區(qū)、時間特征進(jìn)行分組，計算和比較疾病的頻率指標(biāo)，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地描述出來，為進(jìn)一步的流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)資料。從流行病學(xué)研究程序上講，描述性研究是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)，通過描述性研究可以發(fā)現(xiàn)人群或社區(qū)中存在的主要的健康、疾病問題及其危險因素，了解人群或社區(qū)中的疾病、行為危險因素及其他公共衛(wèi)生問題的分布規(guī)律，提出初步的病因線索，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展分析性研究和實(shí)驗研究來驗證病因假說，或者

2、根據(jù)描述性研究中發(fā)現(xiàn)的人群或社區(qū)中的公共衛(wèi)生問題開展干預(yù)研究。描述性研究需要了解疾病的人群、地區(qū)和時間分布特征及流行強(qiáng)度，是最基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究方法，因此，本章將首先討論疾病的分布（distribution of disease）及流行強(qiáng)度，然后介紹描述流行病學(xué)的研究方法，包括病例報告（case reports）、病例系列（case series）、生態(tài)學(xué)研究（ecological study）及現(xiàn)況研究（cross-sectional study）。第一節(jié)疾病分布對疾病頻率在不同人群、時間和地區(qū)發(fā)生情況的描述稱為疾病分布。收集和分析這三種特征分布的數(shù)據(jù)十分重要。首先，研究者可以熟悉疾病分布數(shù)

3、據(jù)和公共衛(wèi)生問題的嚴(yán)重程度。其次，可以提供人群中公共衛(wèi)生問題的詳盡描述，并將這些結(jié)果應(yīng)用于交流與反饋。第三，這種分析可以確定患某種疾病的高危人群。疾病分布的信息為探索病因提供重要線索，這些線索可形成待檢驗的病因假設(shè)。一、人群分布 在描述疾病的人群分布時，根據(jù)人群不同的自然屬性（如性別、年齡、民族）、后天屬性（免疫或婚姻狀況）、工作和行為特征（職業(yè)、休閑活動、藥物/煙草/毒品使用）以及生活狀況（社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保健水平）整理和分析數(shù)據(jù)。這些分類在很大程度上能夠確定發(fā)生不良健康狀況的高危個體，如感染某種疾病的病原體。疾病的人群分布可以同時分析多種特征；例如，在心臟病的研究中，為了研究隨著年齡增長

4、發(fā)病人群中的性別差異，可同時分析心臟病患者的年齡和性別分布。 1. 性別 很多疾病的患病率和死亡率存在性別差異，通常男性高于女性。疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因有兩性的遺傳、解剖、內(nèi)分泌代謝等固有的生物性差異。這些生物性差異使機(jī)體對暴露的易感性或生理反應(yīng)不同。例如，絕經(jīng)前女性患心臟病的風(fēng)險低于同年齡段男性，這種差異歸因于女性在停經(jīng)前高水平的雌激素。此外，男女暴露機(jī)會和水平的不同也是引起疾病性別差異的原因。 2. 年齡 年齡增長是影響人群疾病發(fā)病率和死亡率最顯著的因素，年齡效應(yīng)反映了生命期間環(huán)境危險因素暴露的積累，有些情況下如乳腺癌的年齡分布反映了激素水平的變化，年齡的增長也反映了免疫防御機(jī)能的下降

5、和體細(xì)胞突變數(shù)量的增加。但也有人認(rèn)為老齡化的生物學(xué)過程本身不是可能影響疾病發(fā)生。通常采用橫斷面分析（cross-sectional analysis）方法和出生隊列分析（birth -cohort analysis）方法來探討年齡與疾病的關(guān)系。橫斷面分析方法主要分析某特定時間內(nèi)各年齡組的發(fā)病率、患病率或死亡率。這種分析方法能夠說明同一時期不同年齡疾病分布的變化（一次橫斷面調(diào)查的結(jié)果）和不同年代各年齡組（不同時期的橫斷面調(diào)查結(jié)果的比較）疾病分布的變化情況，而不能說明不同年代出生的各年齡組人群的疾病分布趨勢，這樣的分析方法適用于急性傳染性疾病。對慢性非傳染性疾病來說，其暴露時間距離發(fā)病時間較長，同

6、時致病因子在不同時期的強(qiáng)度可能發(fā)生變化，在這種情況下，用橫斷面分析方法則不能正確顯示致病因子與年齡的關(guān)系，但出生隊列分析可解決這一問題。出生隊列分析是將同年代出生的一組人進(jìn)行隨訪，觀察他們在不同年齡時的發(fā)病、患病或死亡情況，以明確地呈現(xiàn)出致病因子與年齡的關(guān)系，有助于探明年齡、所處時代特點(diǎn)與暴露經(jīng)歷在疾病頻率變化中的作用。圖3-1 圖3-1 馬薩諸塞州男性1880年、1910年、1930年肺結(jié)核年齡別死亡專率圖3-1所示為馬薩諸塞州男性1880年、1910年、1930年肺結(jié)核年齡別死亡專率的橫斷面分析結(jié)果。在18801930年間，肺結(jié)核的死亡率明顯下降，發(fā)病風(fēng)險的模式似乎也在變化，1930年的死

7、亡高峰在5060歲，而1880年的死亡高峰在0-4歲，1910年的死亡高峰在20-40歲。應(yīng)用出生隊列分析方法即按出生年份而不是死亡年份對肺結(jié)核的死亡率作圖（圖3-2），發(fā)現(xiàn)死亡率出現(xiàn)了一個不同的年齡分布模式，即死亡率的年齡分布曲線在各出生隊列組都非常相似，每組在2030歲之間都有一高峰，隨后又穩(wěn)步下降。顯而易見，1930年年齡別死亡率分布模式是以下原因所致：1930年時50多歲的人屬于1880年出生的隊列，他們比以后出生的人有更多的暴露于肺結(jié)核感染的機(jī)會，1880年以后出生的人在預(yù)防和治療措施的干預(yù)下，肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率顯著降低了。圖3-2圖3-2 馬薩諸塞州男性不同時期出生隊列結(jié)核年齡

8、別死亡專率 3. 民族和種族 任何長期居住在一起并具有共同生物學(xué)和社會學(xué)特征的人群，都是流行病學(xué)感興趣的研究對象，如種族、國籍、宗教及社會族群，按部落、地理和社會特征分類的人群。疾病在不同民族、種族及其他人群之間表現(xiàn)出差異的原因可能是對病因的易感性及暴露的不同，或?qū)Πl(fā)病風(fēng)險有直接影響的因素不同，例如社會經(jīng)濟(jì)狀況和獲得醫(yī)療保健的情況。 4. 婚姻狀況 很多流行病學(xué)研究探討了婚姻狀況與疾病風(fēng)險的關(guān)系。很明顯，不同的婚姻狀況，其疾病發(fā)生的頻率也存在較大差異-已婚者的死亡率往往低于單身人群，但是，推斷這種關(guān)聯(lián)的真實(shí)性存在困難。主要是不能區(qū)分婚姻關(guān)系具有健康受益還是健康和長壽特點(diǎn)的人群更傾向于結(jié)婚。 5

9、. 社會經(jīng)濟(jì)狀況社會經(jīng)濟(jì)狀況是一個極其重要卻模糊的術(shù)語，需要考慮和分析每個人的收入、職業(yè)、居住條件、教育和醫(yī)療服務(wù)獲得情況等因素。隨著經(jīng)濟(jì)水平的下降，許多疾病頻率呈現(xiàn)上升趨勢。例如，肺結(jié)核在低收入人群中更常見；嬰兒死亡率和傷殘損失的工作時間均與低收入相關(guān)。這種現(xiàn)象可能歸因于有害暴露較多、抵抗力較弱、缺乏醫(yī)療保健。另外，在一定程度上也反映了社會經(jīng)濟(jì)狀況與疾病是獨(dú)立的聯(lián)系，但不易判定是低收入水平導(dǎo)致殘疾還是殘疾導(dǎo)致收入水平降低？也有一些疾病在高收入人群中較常見，如乳腺癌、川崎綜合征及肘部炎癥（tennis elbow，網(wǎng)球肘）。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，暴露的差異至少解釋了很大一部分疾病頻率分布的差異。二

10、、時間分布 調(diào)查疾病發(fā)生的時間趨勢是流行病學(xué)和公共衛(wèi)生監(jiān)測常用的標(biāo)準(zhǔn)方法。一些疾病的發(fā)生具有一定的周期性。例如，無菌性腦膜炎每年均有發(fā)病高峰。通常情況下，一些疾病在時間變異上表現(xiàn)為季節(jié)性。例如，腹瀉夏季高發(fā)，呼吸系統(tǒng)疾病冬季高發(fā)。對于沒有時間分布規(guī)律的疾病，可以通過調(diào)查疾病頻率升高或降低之前發(fā)生的事件，來確定發(fā)生的原因，并采取合理的措施，預(yù)防和控制疾病的進(jìn)一步發(fā)生。根據(jù)時間分布事件（健康或疾?。┑牟煌?，可以選擇幾年、幾十年來描述，當(dāng)報告病例數(shù)比正常情況大量增加時（即某種疾病的流行期間），描述的時間可以局限為幾天、幾周或幾個月。對某些疾病-如很多慢性病，我們關(guān)心其病例數(shù)量和頻率的長期變化即長期趨

11、勢；而對于其它疾病，可能要更關(guān)注發(fā)病的季節(jié)、月份、周，甚至一天內(nèi)的具體時間。對于一種新發(fā)現(xiàn)的問題，需要用多種方法來評估其隨時間而發(fā)生的變化，直至發(fā)現(xiàn)最合適的揭示時間分布的方法。研究疾病的時間分布不僅可提供疾病的病因線索，也可反映疾病病因的動態(tài)變化，同時還有助于我們探討可疑的致病因素及其與該種疾病的關(guān)系。不同疾病的時間分布不同，同一種疾病也可能表現(xiàn)為時間分布上的多種特征。研究疾病的時間分布常包括以下幾個方面：（一）短期波動短期波動（rapid fluctuation）的含義與暴發(fā)相近，區(qū)別在于暴發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。暴發(fā)是由于人群在短時間內(nèi)暴露于同一致病因素所致。暴發(fā)

12、定義見疾病的流行強(qiáng)度。傳染病特別是腸道傳染病常表現(xiàn)有暴發(fā)或短期波動，如痢疾、傷寒、霍亂、病毒性肝炎等。非傳染性疾病也表現(xiàn)有短期波動或暴發(fā)現(xiàn)象，如1972年710月間上海市桑毛蟲皮炎的暴發(fā)，有的單位罹患率高達(dá)51.1%。1952年12月上旬倫敦大霧僅一周，支氣管炎的死亡人數(shù)就較前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍。此外，如自然災(zāi)害及人為造成的環(huán)境污染等也會引起疾病的短期波動或暴發(fā)。（二）長期趨勢長期趨勢（secular trend）也稱長期變異（secular change），是指某疾病在一個較長時間內(nèi)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化情況。對一種疾病長期趨勢的描述，可以為病因或危險因素的研究

13、提供重要線索。一般來講，傳染性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)的下降趨勢，且大多數(shù)的傳染病的臨床表現(xiàn)不典型。這些變化與病原體的型別、毒力、致病力的變異、機(jī)體免疫狀況、診治條件、疫苗預(yù)防、藥物療效及病原體與宿主之間的相互關(guān)系發(fā)生變化等因素有關(guān)。然而，慢性非傳染性疾病如糖尿病、心腦血管疾病和惡性腫瘤的發(fā)病率則呈現(xiàn)上升趨勢。其原因主要是這些疾病的病因或危險因素如行為危險因素、精神心理因素、膳食因素和環(huán)境因素的暴露率和暴露強(qiáng)度在持續(xù)增加。（三）季節(jié)性疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象稱為季節(jié)性（seasonal variation）。一般來講，傳染性疾病具有明顯的季節(jié)性。腸道傳染病一般在夏秋季多發(fā)，呼吸道傳

14、染病多發(fā)于冬春季，昆蟲媒介傳播的傳染病則高發(fā)于媒介節(jié)肢動物的繁殖季節(jié)，以動物為主要保菌宿主的疾病，則與保菌動物的生長繁殖和活動季節(jié)有關(guān)。雖然大多數(shù)慢性非傳染性疾病無明顯的季節(jié)性表現(xiàn)，但有一些病種也有季節(jié)性升高的現(xiàn)象。如克山病在東北、西北病區(qū)多集中出現(xiàn)在冬季，11月2月份為發(fā)病高峰，多發(fā)月份為12月1月，占全年總發(fā)病人數(shù)的8090%，而西南病區(qū)卻以6月8月為高峰。對疾病季節(jié)性分布特征的描述，不僅能夠探討疾病的病因或流行因素，而且還有利于提前制定防制策略和措施。（四）周期性周期性（periodicity, cyclic change）是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一定的時間間隔后，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的情況，即每

15、隔若干年就出現(xiàn)一個發(fā)病高峰的現(xiàn)象。例如，在麻疹疫苗廣泛應(yīng)用前，許多大城市麻疹發(fā)病每隔一年出現(xiàn)一個高峰，這是由于易感新生兒的積累所致，1965年對易感者進(jìn)行普種疫苗后，其發(fā)病率降低，周期性流行規(guī)律也不復(fù)存在。了解疾病的周期性變化規(guī)律，可以探討疾病的病因和流行因素，同時對預(yù)測疾病的流行及制訂相應(yīng)的防制對策也具有重要意義。疾病周期性的變化多見于呼吸道傳染病。疾病表現(xiàn)為周期性的原因及出現(xiàn)周期性必備的條件是：1多見于人口密集，交通擁擠的大中城市。那里存在著傳染源及足夠數(shù)量的易感人群，特別是新生兒的積累提供了相應(yīng)數(shù)量的易感者。當(dāng)無有效的預(yù)防措施時，周期性便可發(fā)生。2傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，人群受感染的機(jī)會

16、較多，只要有足夠數(shù)量的易感者，疾病便可迅速傳播。因為呼吸道傳染病的傳播機(jī)制簡單，所以該類疾病通常具有明顯的周期性。而其他傳染病因為傳播途徑較難實(shí)現(xiàn)，則人群受感染的機(jī)會不一，且較少，所以無明顯的周期性表現(xiàn)。3疾病流行后可以形成穩(wěn)固的病后免疫，這樣可以使發(fā)病率迅速下降，并維持至下一次流行的到來，而兩次流行的間隔時間即是疾病的周期。4周期性的發(fā)生還取決于易感者積累的速度及病原體變異的速度，它們也決定著流行間隔的時間。傳染病流行的間隔時間取決于下列幾方面的因素：前一次流行后所遺留下來的易感者人數(shù)的多少。若易感者與免疫者人數(shù)的比例越小，則間隔時間越長。新的易感者補(bǔ)充積累的速度。速度越快，間隔則越短。人群

17、免疫持續(xù)時間的長短。若免疫水平持續(xù)越久，則其周期間隔亦越長。三、地區(qū)分布 描述健康事件的地區(qū)分布有助于了解事件發(fā)生的地理范圍。描述地區(qū)分布時，需要根據(jù)具體情況的不同，將地區(qū)范圍分為居住地、出生地、就業(yè)地、學(xué)校、醫(yī)院等。類似地，也可以應(yīng)用更小或更大的地理單位，例如國家、州、縣、普查區(qū)域、街道地址、地圖上標(biāo)注的某一位置或其他標(biāo)準(zhǔn)的地理位置。有時，根據(jù)地區(qū)的其它類別來分析數(shù)據(jù)也是十分有價值的，例如城市或農(nóng)村、國內(nèi)或國外及單位內(nèi)或單位外。描述疾病的地區(qū)分布，有助于了解病原體在什么地方生存和繁殖、可能攜帶并傳播病原體的是什么？當(dāng)疾病的發(fā)生與某地有關(guān)時，可以推斷增加患病風(fēng)險的因素在該地區(qū)的人群（宿主）或環(huán)

18、境中存在，或兩者兼有。例如，疾病在人與人之間的傳播，城市比農(nóng)村更迅速，主要因為城市環(huán)境較擁擠，易感人群更易接觸被感染的人。另一方面，在農(nóng)村和城市郊區(qū)，人畜共患病發(fā)生較多，因為這些地區(qū)的人們更易于接觸到攜帶疾病的動物，例如蜱蟲及其它傳播媒介。又如，萊姆病多發(fā)的原因是因為人類移居到樹木繁茂的地區(qū)居住，接觸到受感染的鹿蜱所致。除此之外，不同地區(qū)居住的居民的種族（民族）不同，遺傳因素和特殊的生活方式也可能引起疾病地區(qū)分布的不同；地理地質(zhì)環(huán)境不同，也可致使一些地球化學(xué)因素相關(guān)的疾病分布不同。由于自然環(huán)境和社會因素的影響，使一些疾病常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率增高或只在某地區(qū)存在，我們將這種現(xiàn)象稱為疾病的地方性

19、（endemic）。一些疾病的病原體不依靠人而是在自然界的野生動物中繁殖和傳播，只有在一定條件下，才能傳染給人，這樣的疾病被稱為自然疫源性疾病，例如森林腦炎。因為某地區(qū)居民的衛(wèi)生習(xí)慣不良及衛(wèi)生設(shè)施落后，或因為特殊的社會因素及風(fēng)俗習(xí)慣，致使一些傳染病長期存在，從疫情數(shù)字上看這些疾病的發(fā)病率經(jīng)常高于其它地方，但與當(dāng)?shù)氐淖匀粭l件無關(guān)，這種現(xiàn)象稱為統(tǒng)計地方性疾病，腸道傳染病通常表現(xiàn)為統(tǒng)計地方性。因為自然環(huán)境因素的影響，傳播傳染病病原體的媒介節(jié)肢動物只在一定地區(qū)生存，使某疾病的分布呈現(xiàn)地方性，則稱之為自然地方性疾病，如瘧疾、血吸蟲病、絲蟲病等。還有一些疾病如大骨節(jié)病、地方性甲狀腺腫、地方性氟中毒等是由于

20、該地區(qū)的自然地理環(huán)境中缺乏或過多存在一些微量元素等造成的，這類疾病被稱為地方?。╡ndemic disease）。判斷地方病的依據(jù)為： 1 該病在當(dāng)?shù)鼐幼〉母魅巳褐邪l(fā)病率均高，并隨年齡增長而升高。2 在其它地區(qū)居住的相似的人群中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。3 外來的健康人群到達(dá)當(dāng)?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用裣嗨啤? 遷出該地區(qū)的居民該病的發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向。5 當(dāng)?shù)貙υ摬∫赘械膭游锟赡馨l(fā)生類似的疾病。四、疾病在人群、地區(qū)和時間分布的綜合描述將疾病在人群、地區(qū)和時間的分布進(jìn)行綜合描述的研究方法稱為移民流行病學(xué)（migrant epidemiology）或移民研究（m

21、igrant studies），它能夠探討遺傳及環(huán)境因素在疾病病因構(gòu)成中的重要性。移民流行病學(xué)比較的是具有相同遺傳背景但生活在不同自然及社會環(huán)境條件下的人群疾病發(fā)生風(fēng)險或頻率的差異，通常比較移民人群的疾病頻率（Rm1）和其來源地（原居住地）人群的疾病頻率（R0），或移民人群的疾病頻率（Rm1）和移居地人群的疾病頻率（Rh）。如果移民人群的疾病頻率（Rm1）接近原居住地人群的疾病頻率（R0），而不同于移居地人群的疾病頻率（Rh），我們則認(rèn)為遺傳因素對疾病病因貢獻(xiàn)較大，反之，則認(rèn)為環(huán)境因素在疾病的發(fā)生中起到重要作用。那些隨訪移民人群疾病頻率變化的移民流行病學(xué)研究，最能夠提供有意義的信息，這種研究可

22、以比較不同移民的年齡、移居時間、第一代移民及后代的疾病頻率。例如，日本是胃癌的高發(fā)區(qū)，而美國則低發(fā)，移居到美國的第一代和第二代日本移民及在美國出生的第二代日本移民胃癌的死亡率接近于美國人，但低于日本本國居民，說明環(huán)境因素可能與胃癌的發(fā)生有較大關(guān)系。五、疾病的流行強(qiáng)度疾病的流行強(qiáng)度反映了人群中疾病在某地區(qū)一定時期內(nèi)的數(shù)量變化及其病例間的聯(lián)系程度，通常應(yīng)用散發(fā)、暴發(fā)、流行及大流行來說明疾病的流行強(qiáng)度。如果某疾病發(fā)病率呈歷年來的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點(diǎn)上無明顯聯(lián)系,稱為散發(fā)（sporadic）。確定散發(fā)時多與此前三年該疾病的發(fā)病率水平進(jìn)行比較，散發(fā)適用于范圍較大的地區(qū)。暴發(fā)（outbrea

23、k）是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平如310倍時，稱為流行（epidemic）。流行的判定應(yīng)根據(jù)不同病種、不同時期、不同歷史情況進(jìn)行。有時疾病迅速蔓延可跨越省、國或洲界，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時，就稱為大流行（pandemic）。第二節(jié)病例報告與病例系列一、概念病例報告（case reports）又稱“個案報告”，通常是對某種新發(fā)現(xiàn)的或者特殊的疾病及其特征進(jìn)行的描述的流行病學(xué)研究。研究內(nèi)容包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征（性別、年齡、

24、種族、教育水平、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、宗教等）、臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查結(jié)果、臨床診斷、治療方案、治療結(jié)果等。一個完整的病例報告還需要包括患者的流行病學(xué)資料，例如發(fā)病前的生活方式特征及可疑危險因素的暴露史等。如果是傳染性疾病，還要注意調(diào)查和報告發(fā)病前后可能接觸到的人、動物及環(huán)境。病例系列（case series）是在病例報告基礎(chǔ)上進(jìn)行的，它是對一系列前后發(fā)生或同時發(fā)生的臨床特征或診斷相似的個案病例進(jìn)行描述的流行病學(xué)研究。研究的內(nèi)容與前述的病例報告完全相同，但這里需要強(qiáng)調(diào)的是病例系列要特別注重每個個案病例的人口統(tǒng)計學(xué)特征、尤其是危險因素暴露及臨床特征的相似性，關(guān)注病例發(fā)生的時間順序及相互之

25、間的聯(lián)系，這更有利于形成病因假設(shè)，因此，病例系列提供的證據(jù)通常好于病例報告。因為醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)潛在新發(fā)疾病及特殊疾病個案的重要場所，所以病例報告及病例系列通常由臨床醫(yī)生實(shí)施，但只有那些經(jīng)過系統(tǒng)的流行病學(xué)培訓(xùn)、具有敏感視野的人，才可以捕捉到日常診療活動中的異樣病例，及時向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，進(jìn)行描述流行病學(xué)研究，并及時采取預(yù)防疾病進(jìn)一步傳播的措施。該兩種研究方法既適用于傳染性疾病也適用于慢性非傳染性疾病的描述流行病學(xué)研究。二、用途1. 認(rèn)識新的疾病當(dāng)一個新的疾病發(fā)生時，需要通過病例報告及病例系列的方式詳細(xì)描述患者的臨床、人口統(tǒng)計學(xué)及生活方式特征、行為危險因素暴露、工作、生活及居住環(huán)境特點(diǎn)，引起

26、人們對這種疾病特征的認(rèn)識，并探討可能的病因，便于進(jìn)行診斷及預(yù)防。在以上研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生還可以探討治療措施并評價其效果，拓展病例報告和病例系列的研究內(nèi)容。2. 確立診斷 基于病例報告及病例系列提供的患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗室及其它臨床檢查結(jié)果，結(jié)合患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、流行病學(xué)資料（生活方式特征、危險因素暴露史、發(fā)病時間和地點(diǎn)等），歸納出患者共性的臨床與流行病學(xué)特征，可以建立診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于對以后發(fā)生的同類疾病的識別與診斷。3. 形成病因假設(shè)從病例報告患者的特征，可以初步推測具有某些特征可能會與發(fā)病相關(guān)，從病例系列可以獲得多個同類型病人的特征，分析這些病人的特征，能夠提供更多的關(guān)于暴露與

27、疾病關(guān)系的信息，在此基礎(chǔ)上，可以形成某特征可能是該疾病病因的初步假設(shè)。但是，因為這樣的病因假設(shè)是基于病例報告或若干例有限的病例系列得出來的，加之后述的該類研究方法的局限性，所以其提供的證據(jù)強(qiáng)度很低，僅僅是一個非常初步的病因建議，還需要應(yīng)用其它流行病學(xué)方法進(jìn)行深入研究，并經(jīng)過因果關(guān)系的論證，才可以驗證該病因假設(shè)。4. 識別早期的疾病暴發(fā)與流行疾病暴發(fā)與流行的早期表現(xiàn)通常是發(fā)生一例及幾例病例，然后在易感的接觸者中再發(fā)生更多的相同特征的病例。如果早期沒有識別及控制疫情，該疾病就會在人群中繼續(xù)蔓延，并導(dǎo)致暴發(fā)與流行。因此，臨床醫(yī)生要具有敏銳的流行病學(xué)思維及視野，當(dāng)遇到不尋常的疾病或疾病癥狀及體征時，就

28、要十分警覺，考慮到這可能是某種傳染性疾病早期暴發(fā)與流行的跡象，要及時上報當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，并采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。三、研究實(shí)例1. 艾滋病的發(fā)現(xiàn)1980年10月1981年5月，在洛杉磯發(fā)現(xiàn)年輕、健康的男性同性戀者中有肺囊蟲肺炎的報告，該病例系列非同尋常，因為這種肺炎以前僅發(fā)生在由于化療導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受到抑制的老年癌癥病人中。1981年初，在年輕男性同性戀人群中發(fā)現(xiàn)許多例卡波西肉瘤患者，這也是值得注意的新發(fā)現(xiàn)，因為以前這種惡性腫瘤總是發(fā)生在老年人中，而且男性和女性的發(fā)病機(jī)會均等。由于這些非同尋常的發(fā)現(xiàn)，美國疾病預(yù)防控制中心馬上實(shí)施監(jiān)測來確定該問題的嚴(yán)重性并制定了這種新的疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過監(jiān)

29、測很快注意到男性同性戀者具有很高的發(fā)病風(fēng)險。隨后的病例報告和病例系列表明艾滋病也可以在靜脈注射藥物者、接受輸血者及血制品的血友病患者中經(jīng)由血液傳播而發(fā)病。這種描述性資料為分析性研究的設(shè)計和實(shí)施提供了線索，隨后識別出艾滋病發(fā)生的一系列特異危險因素。從這些病例和具有可比性的對照中獲得的血清有助于識別艾滋病的病原體-人類免疫缺陷病毒。2. 氯乙烯職業(yè)暴露與肝血管瘤1974年，Creech和Johnson報告了在氯乙烯工廠的工人中發(fā)現(xiàn)三人患有肝血管瘤。在這么小的人群中就有三例患者顯然是不尋常的，我們很容易形成“氯乙烯職業(yè)暴露導(dǎo)致了肝血管瘤的發(fā)生”的病因假設(shè)。在隨后的一年內(nèi)，該假設(shè)被兩個分析性研究的資料

30、所證實(shí)，如果只有一例患者則不足以形成該病因假設(shè)。3. 雌激素化學(xué)制品雙酚A與乳腺癌一項病例系列研究描述了15例年輕女性乳腺癌的發(fā)生情況，其中9名女性報告一周至少攝入一次含有雌激素化學(xué)制品雙酚A（estrogenic chemical bisphenol A，BPA）包裝的食品，9例患者的尿液檢驗也證實(shí)存在BPA。四、局限性雖然病例報告和病例系列在形成病因假設(shè)方面非常有用，但是由于其局限性的存在，可能推翻因果關(guān)系的推斷。 首先、病例報告/病例系列缺乏計算疾病率所必需的分母。分母是指從中產(chǎn)生某疾病患者的人口數(shù)。例如，計算暴露于BPA中女性乳腺癌的發(fā)病比例或發(fā)病率時，需要知道暴露于BPA的總?cè)藬?shù)或人

31、年總數(shù)，即： 該發(fā)病率需要與以往報告的發(fā)病率進(jìn)行比較，或與所選對照組的率進(jìn)行比較。但是獲得必要的分母并不容易，在這個例子中，需要額外的數(shù)據(jù)來確定發(fā)生乳腺癌新發(fā)病例的暴露于BPA的總?cè)藬?shù)。僅有病例系列的數(shù)據(jù)并不能計算乳腺癌的發(fā)病率，因為這些數(shù)據(jù)中不包含暴露于BPA的女性人數(shù)。 第二、病例報告和病例系列缺乏對照組。在前述的實(shí)例中，15例乳腺癌病例中60%（9/15）暴露于BPA，該暴露率看起來很高，但是在不患乳腺癌的女性中暴露率如何呢？這個比較是說明BPA可能是乳腺癌原因這一假設(shè)的關(guān)鍵，但在病例報告和病例系列中缺乏這樣的對照組。 第三、病例報告和病例系列描述的病例通常是高度選擇的研究對象，這些對象

32、不能很好代表普通人群中的情況。例如，15例乳腺癌病例可能來源于同一個嚴(yán)重空氣污染或其他潛在致癌物質(zhì)濃度過高的社區(qū)醫(yī)院。在這種情況下，需要獲得同一社區(qū)中不暴露于BPA女性乳腺癌發(fā)病率的合理估計來推論BPA與乳腺癌的關(guān)系，這樣可以避免過高估計兩者間的聯(lián)系。同時，這些高度選擇的病例被早期報告的可能性很大，需要累積更多的病例包括不典型的、各臨床期別（尤其中晚期）的病例，才可以看到疾病自然史的全貌。第四、病例報告和病例系列具有抽樣變異性。因為人類疾病進(jìn)展過程中可能存在很大的自然變異，雖然15例乳腺癌女性中有9例暴露于BPA是一個非常有意義的發(fā)現(xiàn)，然而，在下一個15例乳腺癌病例系列報告中由于偶然性的原因可

33、能發(fā)生非常不同的改變。要精確估計疾病的發(fā)病率，消除偶然性即樣本變異的影響，就需要增加病例的數(shù)量。第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究一、概念生態(tài)學(xué)研究（ecological study）或稱相關(guān)性研究（correlational study），是比較群體而不是個體的一種研究方法。該研究方法是在群體的水平上描述不同人群中某因素或某特征的暴露情況及某疾病的頻率，分析某因素或特征與疾病的關(guān)系。采用這種研究方法的原因是在比較的各個組別中缺乏個體至少兩個或所有暴露變量及疾病變量的數(shù)據(jù)，但可從這些個體的集合體即群體中獲得這些數(shù)據(jù)。生態(tài)學(xué)研究在社會學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用已經(jīng)超過了一個世紀(jì)，流行病學(xué)家在許多領(lǐng)域也引入了該研究方法。二、類

34、型在生態(tài)學(xué)研究設(shè)計中，分析的單位是群體而不是個體。根據(jù)是比較不同人群間疾病的頻率或是比較一個人群中不同時間的疾病頻率，將其分為兩種基本的研究設(shè)計類型，即生態(tài)比較研究（ecological-comparison study）和生態(tài)趨勢研究（ecological -trend study）。1生態(tài)比較研究：比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)與某種因素的分布的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點(diǎn)，從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進(jìn)一步深入研究的線索。例如，美國1960年44個州的人均煙草銷售量和冠心病的死亡率數(shù)據(jù)顯示，煙草銷售量多的州，其冠心病的死亡率很高，中等銷售量的州具有中等的冠

35、心病死亡率，而銷售量低的州則其冠心病的死亡率低，由此初步說明人群中煙草的銷售量與冠心病死亡具有密切的關(guān)系。根據(jù)是否包括暴露因素，又可將其分為探索性研究和分析性研究。探索性研究未包括暴露變量，僅僅比較不同人群的疾病分布情況，由此推測可能的原因；分析性研究包括了暴露因素，可以探討危險因素與疾病之間的關(guān)系。2生態(tài)趨勢研究：長期連續(xù)觀察人群中某種因素平均暴露水平的變化（如干預(yù)措施的實(shí)施等）和某疾病頻率之間的關(guān)系，通過比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某種因素與某疾病的聯(lián)系或某干預(yù)措施的效果。例如比較某一地區(qū)煙草銷售量與心血管疾病的患病率或發(fā)病率的時間變化趨勢，來分析吸煙與心血管疾病發(fā)病的關(guān)系

36、。根據(jù)是否包括暴露因素，也可以分為探索性研究和分析性研究。三、主要用途1生態(tài)學(xué)研究可以提出與疾病的分布有關(guān)的病因假設(shè)。通過生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大腸癌在發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家更常見，促使人們考慮飲食習(xí)慣或環(huán)境污染是否與大腸癌發(fā)病有關(guān)。2用于評價干預(yù)實(shí)驗或現(xiàn)場實(shí)驗的效果。如在某人群中推廣低鈉鹽攝入，然后比較推廣低鈉鹽前后人群平均鈉鹽攝入水平的變化與人群平均血壓值的變化趨勢，以評價低鈉鹽干預(yù)的效果。3在疾病監(jiān)測工作中應(yīng)用生態(tài)趨勢研究，估計某疾病的趨勢，有利于預(yù)防和控制疾病的發(fā)生。在19591966年期間，英格蘭和威爾士發(fā)現(xiàn)哮喘病死亡人數(shù)與支氣管擴(kuò)張劑的銷售量具有同步增長的關(guān)系；于1968年停止支氣管擴(kuò)張劑在

37、藥店的無處方銷售后，喘病死亡率明顯下降。因此，制定禁止支氣管擴(kuò)張劑無處方銷售依據(jù)的就是生態(tài)學(xué)研究的結(jié)果。四、優(yōu)缺點(diǎn) 1優(yōu)點(diǎn) （1）生態(tài)學(xué)研究常可利用已有的常規(guī)資料進(jìn)行研究，因而節(jié)省時間和經(jīng)費(fèi)，很快即可得出結(jié)果。應(yīng)用前瞻性研究測量一種生物學(xué)指標(biāo)與某種疾病的關(guān)系需要較長時間，先應(yīng)用生態(tài)學(xué)方法進(jìn)行初步研究可縮小研究風(fēng)險。如研究血清膽固醇水平與冠心病的關(guān)系，應(yīng)用巢式病例對照研究或隊列研究需隨訪10年，應(yīng)用生態(tài)學(xué)研究方法可快速得出初步結(jié)果，從而降低前瞻性研究的風(fēng)險。 （2）生態(tài)學(xué)研究對病因未明疾病的病因?qū)W研究可提供病因線索，以供進(jìn)一步的深入研究，這是生態(tài)學(xué)研究最顯著的特點(diǎn)。 （3）在環(huán)境領(lǐng)域或其它研究領(lǐng)

38、域中，當(dāng)個體水平的累積暴露量不易測量時，生態(tài)學(xué)研究是唯一可供選擇的研究方法。如在研究市區(qū)空氣污染與肺癌的關(guān)系時，很難準(zhǔn)確估計每個個體吸入污染空氣的量，此時可以應(yīng)用生態(tài)比較的方法來進(jìn)行研究。 （4）當(dāng)一個人群中個體暴露變異范圍不夠大，則在一個人群中（甚至在一個國家的人群范圍內(nèi)）某些暴露因素與疾病的關(guān)系難以檢出，而在生態(tài)學(xué)水平研究多個暴露水平的不同人群就有可能發(fā)現(xiàn)這種暴露因素與疾病的關(guān)系。如西方國家不僅高脂肪膳食習(xí)慣近似，而且攝入量普遍都高。如果只在西方國家的人群中研究個體脂肪攝入量與冠心病的關(guān)系，將很難發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)。如果選擇東方國家低脂肪飲食的民族作對比研究，就有可能發(fā)現(xiàn)有意義的結(jié)果。（5

39、）生態(tài)學(xué)研究更適于對人群干預(yù)措施作出評價。在某些情況下，如不是直接控制危險因素，而是通過綜合方式(如健康教育與健康促進(jìn))減少人群對危險因素的暴露，對此干預(yù)措施的評價只需要在人群水平上進(jìn)行，則生態(tài)學(xué)研究更為合適。如通過生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)葉酸缺乏會導(dǎo)致胎兒患神經(jīng)管畸形，在懷孕人群進(jìn)行補(bǔ)充葉酸，胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率明顯下降。 2缺點(diǎn) （1）群體水平上變量間的聯(lián)系不一定代表和反映個體水平上存在的聯(lián)系，應(yīng)用群體研究結(jié)果推論到個體水平可能會發(fā)生錯誤，這種偏倚稱為生態(tài)學(xué)謬誤（ecological fallacy）或生態(tài)學(xué)偏倚（ecological bias）。一組或多組群體水平上的因果聯(lián)系，在該群體的個體

40、水平上可能不存在；群體水平下變量間存在的聯(lián)系在個體水平上不一定能夠重現(xiàn)；一組人群水平上存在的聯(lián)系在另一組人群中可能消失，甚至出現(xiàn)相反的結(jié)果。因此，公共衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施，都要基于特定人群水平（個人、城市、地區(qū)等）的證據(jù)，即相應(yīng)人群水平上真實(shí)的因果關(guān)系證據(jù)。 （2）生態(tài)學(xué)研究缺乏暴露與疾病聯(lián)合分布的資料，不能在特定的個體中將暴露與疾病聯(lián)系起來，即不能直接測量發(fā)病率。 （3）生態(tài)學(xué)研究缺乏控制可疑混雜因素的能力，不能收集協(xié)變量資料，無法消除潛在的混雜偏倚對結(jié)果的影響。 （4）生態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)反映群體平均的暴露水平，而不是個體的真實(shí)暴露情況。因此，當(dāng)生態(tài)學(xué)研究得出暴露因素與疾病存在正或負(fù)的線性相關(guān)關(guān)系時

41、，實(shí)際上可能掩蓋了一個更復(fù)雜的暴露與疾病之間的關(guān)系。當(dāng)暴露因素與疾病之間存在非線性關(guān)系時，生態(tài)學(xué)研究很難得出正確結(jié)論。 （5）生態(tài)學(xué)研究分析的單位是群體而不是個體，并不能回答有關(guān)個體風(fēng)險的問題，不能假定群體水平下結(jié)局的原因與個體水平下的原因一致。不能確定暴露先于疾病的發(fā)生，因此，生態(tài)學(xué)研究不能說明暴露和結(jié)局的因果聯(lián)系。第四節(jié)現(xiàn)況研究一、概念現(xiàn)況研究是在特定的時間內(nèi)研究特定范圍內(nèi)的人群中疾病或健康狀況的分布，并描述有關(guān)變量與疾病或健康狀況關(guān)系的一種流行病學(xué)研究方法。因為現(xiàn)況研究只能得到疾病的患病率，所以又稱為現(xiàn)患研究或患病率研究（prevalence study）?，F(xiàn)況研究是描述人群中一個特定時

42、間斷面上疾病及其影響因素的一幅快照（snapshot）或靜物照片（still photograph），因而也稱為橫斷面研究（cross-sectional study）。二、用途1描述疾病和健康狀況在不同人群特征、不同地區(qū)和不同時間的分布情況，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為該病防治提供依據(jù)。2提供某些因素與疾病或健康狀況之間的聯(lián)系，以便建立初步的病因假設(shè)。3現(xiàn)況研究的數(shù)據(jù)對公共衛(wèi)生規(guī)劃的制定及評價具有重要意義。例如，知道某種疾病的分布情況，對規(guī)劃醫(yī)院數(shù)目及是否需要設(shè)立?？漆t(yī)院、醫(yī)院的床位數(shù)、大型醫(yī)療儀器的配置以及儲備藥品的數(shù)量等具有重要的指導(dǎo)意義。4為評價防治措施及其效果提供有價值的信息。通過現(xiàn)況研究，

43、對某病采取干預(yù)措施前后的患病情況進(jìn)行比較，從而評價該措施的有效性。5為疾病監(jiān)測或其它流行病學(xué)研究提供資料，以補(bǔ)充常規(guī)資料（疾病報告、死亡報告等）的不足。6提供流行病學(xué)研究中的基線數(shù)據(jù)（baseline data），作為縱向研究（longitudinal study）的基礎(chǔ)，很多著名的隊列研究都是現(xiàn)況研究的基礎(chǔ)上完成的。三、類型通常根據(jù)將所定義的目標(biāo)人群（target population）中的研究對象進(jìn)行全部調(diào)查或部分調(diào)查，將現(xiàn)況研究分為普查（census）和抽樣調(diào)查（sampling survey）。在實(shí)際工作中要根據(jù)研究的目的、研究疾病或公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)、經(jīng)費(fèi)、人力、物力及實(shí)施的難易程度

44、來決定采用普查或抽樣調(diào)查。普查是指為了了解某疾病的患病率或健康狀況，在一定時間內(nèi)對一定范圍人群中的每一位成員所作的調(diào)查或檢查。這里強(qiáng)調(diào)的是“一定范圍人群中的每一位成員”，他們可以是某個地區(qū)或某個單位的幾個年齡組或從事某種職業(yè)的人群中的每一個人。一定時間意味著時間較短，可以是某一時點(diǎn)，也可以是幾天或1-2周。如果調(diào)查時間太長，人群中疾病或健康狀況就會有所變動，影響普查的結(jié)果。抽樣調(diào)查是指只調(diào)查研究目標(biāo)人群中一部分有代表性的個體即樣本，根據(jù)調(diào)查結(jié)果估計出該人群某病的患病率、某特征或某數(shù)值變量的分布情況。在實(shí)際調(diào)查工作中，若不是為了早期發(fā)現(xiàn)和早期治療病人，而只是要描述疾病的分布規(guī)律，就不需要開展普查

45、，采用抽樣調(diào)查的方法就可以解決問題。要從某人群中抽取一個有代表性的樣本，就必須遵循隨機(jī)化原則和樣本大小適當(dāng)?shù)脑瓌t。隨機(jī)化原則是指整個研究人群中的每一個單位（可以是個人，也可以是個人的集合體如學(xué)校、連隊、班級或居民委員會等）被選入樣本的概率相等。樣本大小適當(dāng)?shù)脑瓌t是指樣本應(yīng)達(dá)到一定數(shù)量。如果樣本抽取過程中遵循隨機(jī)化的原則，樣本含量大小適當(dāng)，調(diào)查數(shù)據(jù)可靠，由此所獲得的調(diào)查結(jié)果或推論出的結(jié)論就能夠在相當(dāng)程度上代表整個研究人群。常用的基本抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣和分層抽樣，上述四種基本的抽樣方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此在大型的現(xiàn)場調(diào)查中，常將幾種方法結(jié)合起來使用，稱為多階段抽樣。當(dāng)樣本含量一

46、定時，其抽樣誤差從大到小的順序為：整群抽樣單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣。各種抽樣方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，研究者可根據(jù)具體的研究課題慎重決定采用哪一種抽樣方法。四、設(shè)計與實(shí)施現(xiàn)況研究在醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，是應(yīng)用頻率很高的一種流行病學(xué)研究方法。為了更好地開展該類研究，必須要在研究開始之前進(jìn)行周密的計劃，保障研究的順利實(shí)施并得出真實(shí)可靠的結(jié)果。下面將討論設(shè)計與實(shí)施的有關(guān)問題。1. 研究目的根據(jù)實(shí)際工作情況或從文獻(xiàn)中選擇擬研究的問題，然后需要明確是要了解疾病的分布特征，或是了解危險因素的暴露情況，或是要了解疾病和危險因素兩方面的信息，還需要明確本次研究是病因研究的一部分，或是為了早期發(fā)現(xiàn)病人

47、，亦或是用于衛(wèi)生資源的配置等。2. 研究對象根據(jù)研究目的，選擇適宜的人群作為研究對象，可以選擇某個（些）行政區(qū)的全部人群，也可以只選擇其中具有不同人口統(tǒng)計學(xué)特征的亞人群。在確定研究人群時，必須考慮是否能收集到有關(guān)人群疾病或健康狀況的頻數(shù)或頻率（發(fā)病率、死亡率等）及有關(guān)暴露的資料。3. 研究方法研究目的確定后，進(jìn)一步?jīng)Q定是采用普查或是抽樣調(diào)查。如果是普查，則需要確定普查的范圍。如果采用抽樣調(diào)查方法，則需要確定樣本大小、抽樣方法和具體的實(shí)施程序。4. 樣本含量的估計樣本含量是在保證研究結(jié)論具有一定可靠性的前提下所需要的最小觀察單位數(shù)。從它的估算方法上看，有三種途徑：一種是經(jīng)驗法，即根據(jù)前人的研究結(jié)

48、果總結(jié)的經(jīng)驗或者咨詢同行專家而確定樣本例數(shù)，該方法較為粗略，一般認(rèn)為確定醫(yī)學(xué)參考值范圍最好在100例以上，腫瘤死亡率調(diào)查通常需要10萬人以上，數(shù)值變量資料樣本量可少些，分類變量資料樣本量應(yīng)大些。另一種是查表法，是根據(jù)已知的條件查樣本例數(shù)估計表而確定樣本含量，但該方法易受列表的限制。再一種是計算法，即根據(jù)確定的條件代入專用公式計算而確定樣本含量，此種方法便于掌握，也最為常用。決定現(xiàn)況研究的樣本大小的因素來自多方面，但主要的影響因素是預(yù)期的現(xiàn)患率（），患病率越高，則樣本含量就越小。對調(diào)查結(jié)果精度的要求，即允許誤差（）越大，所需樣本量就越小。第一類錯誤的概率，即檢驗水準(zhǔn)，越小所需樣本含量越多，對于相

49、同的檢驗水準(zhǔn)，雙側(cè)檢驗比單側(cè)檢驗所需的樣本含量更大，通常取0.05或0.01。下面介紹樣本含量的估計方法。由于現(xiàn)況研究的主要目的是估計總體參數(shù)（如總體均數(shù)或者總體率），樣本含量的估算的意義是在保證一定可靠性和精度的前提下所需的最小觀察單位數(shù)，并不涉及的大小，這一點(diǎn)有別于病例對照研究和隊列研究。根據(jù)數(shù)據(jù)的類型和研究設(shè)計類型的不同，可采用不同的公式估算樣本含量。(1) 數(shù)值變量樣本含量的估計 通過抽樣調(diào)查了解人群某些指標(biāo)（如血壓、身高、總膽固醇等）的平均水平時，單純隨機(jī)抽樣樣本含量可以通過下式估算： 式 （3-1）公式中為樣本含量，為容許誤差，即樣本均數(shù)與總體均數(shù)之差，由調(diào)查設(shè)計者根據(jù)實(shí)際情況規(guī)定

50、。為樣本標(biāo)準(zhǔn)差，為檢驗水準(zhǔn)下的正態(tài)臨界值，通常取, 此時。一般流行病學(xué)教材中，將此公式寫成，其中4表示的近似值。 (2) 分類變量樣本含量的估計 對率（符合二項分布）做單純隨機(jī)抽樣時，樣本含量可以通過下式估算: 式（3-2）當(dāng)容許誤差，時，則 式（3-3）當(dāng)容許誤差，時，則 式（3-4）當(dāng)容許誤差，時，則 式（3-5）上式中是估計的總體患病率，時，u0.051.962，即樣本含量。公式（3-2）（3-5）僅適用于二項分布的數(shù)據(jù)，即要求，否則宜用Poisson分布的辦法來估算樣本含量。以上介紹的樣本含量的計算方法只適用于單純隨機(jī)抽樣，但在現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，由于整群抽樣易于組織實(shí)施而更常被采用。

51、整群抽樣的誤差大，若采用單純隨機(jī)抽樣的樣本含量計算方法來估算整群抽樣的樣本含量時，其結(jié)果必然偏小，所以有人主張在此基礎(chǔ)上乘以1.5。5. 研究變量的選擇根據(jù)因果聯(lián)系的關(guān)系，在流行病學(xué)研究中的變量可分為兩大類，即暴露變量（也稱為自變量）和結(jié)局變量（也稱為因變量）。暴露變量是指影響疾病的發(fā)生或健康狀況的分布的變量，是原因變量；而疾病或健康狀況的狀態(tài)是結(jié)局變量，即結(jié)局變量是在暴露變量的作用下產(chǎn)生反應(yīng)的變量。在選擇研究變量時首先需要考慮選擇哪些暴露變量和結(jié)局變量，主要根據(jù)研究目的和具體的研究選題來選擇，與研究目的有關(guān)的項目要詳盡，不可遺漏，不要包括無關(guān)的變量。同時要充分考慮到暴露變量和結(jié)局變量之間關(guān)系

52、的生物學(xué)及邏輯學(xué)的合理性，然后要對每個變量的定義和測量方法做出明確的規(guī)定，采用標(biāo)準(zhǔn)的問卷、規(guī)范的定義、國際或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）暴露變量的選擇常見的暴露變量包括研究對象人口統(tǒng)計學(xué)特征、行為危險因素、營養(yǎng)/膳食因素、體力活動、精神/心理因素、家族/遺傳因素、職業(yè)/環(huán)境特殊暴露因素、社會經(jīng)濟(jì)因素、生理、生化和分子生物學(xué)標(biāo)志物等。（2）結(jié)局變量的選擇不同的研究課題和研究目的其結(jié)局變量不同，結(jié)局變量又可分為直接結(jié)局變量和間接結(jié)局變量，前者包括疾病的發(fā)生、死亡；后者是指病因和疾病發(fā)生之間的那些中間變量，例如，如果直接結(jié)局變量是冠心病的發(fā)生，那么血脂的各項測量指標(biāo)、血壓水平就是間接結(jié)局變量。直接結(jié)局

53、變量提供的證據(jù)級別高，但有時需要隨訪較長時間才可獲得。如果不易得到直接結(jié)局變量，也可以應(yīng)用間接結(jié)局變量。6. 調(diào)查問卷的設(shè)計調(diào)查問卷（questionnaire）沒有固定的格式，內(nèi)容的繁簡、提問和回答的方式應(yīng)服從于調(diào)查的目的，并適應(yīng)于整理和分析資料的要求。所以研究人員應(yīng)依據(jù)本次調(diào)查的目的和研究的變量，結(jié)合自己的工作實(shí)踐并吸取他人的經(jīng)驗，擬訂調(diào)查問卷。調(diào)查問卷一般包括三部分內(nèi)容，第一部分為研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)特征，包括姓名、性別、年齡、出生年月、出生地、文化程度、職業(yè)、民族、工作單位、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等。姓名、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等一般不直接用于分析，主要是為了保證分析項目填寫完整、正確、便于核查，

54、補(bǔ)填或更正而設(shè)置的。第二部分是研究對象的暴露和結(jié)局變量的測量。本部分是調(diào)查問卷的核心內(nèi)容，反映疾病及其影響因素的調(diào)查項目均在該部分體現(xiàn)?？梢允切袨槲ｋU因素的暴露情況、也可以是體格檢查或人體測量的結(jié)果、某疾病的家族史、某疾病的患病情況及其診斷依據(jù)等。在設(shè)計這部分內(nèi)容時，有下列幾項原則可供參考：（1）與本次調(diào)查有關(guān)的項目不能遺漏，而與本次調(diào)查無關(guān)的項目不應(yīng)列入。（2）每個調(diào)查項目都要用通俗的文字準(zhǔn)確無誤地表達(dá)出來。不應(yīng)使被調(diào)查者產(chǎn)生誤解或出現(xiàn)不同的理解。（3）應(yīng)盡量選用那些能以客觀指標(biāo)來回答的問題詢問調(diào)查對象。現(xiàn)況研究中通常對危險因素的調(diào)查不必過多，但是，如果是隊列研究的一部分，本次研究結(jié)果作為其

55、基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，則需要包括應(yīng)有的調(diào)查項目，不能遺漏。第三部分是關(guān)于調(diào)查者的信息和質(zhì)量控制的內(nèi)容?？梢粤谐觥罢{(diào)查者”和“調(diào)查日期”，有助于查詢和明確責(zé)任，還可以設(shè)計調(diào)查問卷的質(zhì)量控制內(nèi)容，如問卷開始的時間和結(jié)束時間，用于評估調(diào)查所花費(fèi)的時間，如果個別調(diào)查員的問卷時間顯著短于平均時間，則這些問卷的質(zhì)量就十分可疑。通常有兩種方式設(shè)計調(diào)查問卷中的問題和答案，即開放式問題和封閉式問題。開放式問題即不事先規(guī)定問題的可能答案，由研究對象根據(jù)具體的情況進(jìn)行回答。對于數(shù)值變量問題可以采用開放式的方式。封閉式問題是事先規(guī)定了問題的可能答案供研究對象選擇。為了便于分類編碼及數(shù)據(jù)的計算機(jī)處理，可對調(diào)查問卷進(jìn)行編碼。7

56、. 研究的實(shí)施（1）建立研究工作的組織機(jī)構(gòu)，制定現(xiàn)場工作手冊大型的或多中心協(xié)作的流行病學(xué)研究需要建立管理課題的組織機(jī)構(gòu)，通常設(shè)立有研究的指導(dǎo)委員會（steering committee），下設(shè)各現(xiàn)場中心（field center）、數(shù)據(jù)中心（data coordinating center）等，負(fù)責(zé)解決課題設(shè)計、實(shí)施、數(shù)據(jù)分析和論文發(fā)表等事宜。同時需要制定現(xiàn)場工作的手冊，包括課題研究的背景、研究的組織機(jī)構(gòu)、研究目的、研究設(shè)計、研究的實(shí)施步驟、調(diào)查方法及對問卷中各項目的解釋等，該手冊指導(dǎo)現(xiàn)場工作的開展。（2）現(xiàn)場的準(zhǔn)備工作在現(xiàn)場工作開始之前首先要對研究的參加者進(jìn)行責(zé)任分工，并根據(jù)分工不同進(jìn)行規(guī)范

57、培訓(xùn)，之后還要進(jìn)行考核。其次要準(zhǔn)備好現(xiàn)場需要的儀器設(shè)備和各種物品。經(jīng)過上述準(zhǔn)備工作之后就要進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并開展充分的宣傳和動員工作。（3）現(xiàn)場的具體操作在保障研究質(zhì)量的前提下規(guī)劃每天的工作量，將研究對象分為若干個小組，將不同的小組分在不同的時間進(jìn)行調(diào)查和測量，具體的時間間隔由各個小組的實(shí)際的人數(shù)以及現(xiàn)場操作的速度來決定。在現(xiàn)場需要設(shè)立不同的功能分區(qū)，首先需要一個控制整個現(xiàn)場工作的前臺，然后根據(jù)具體的研究課題可以設(shè)立體格檢查室、人體測量室、問卷室等，并按照工作程序?qū)⑵溥M(jìn)行編號。研究對象需要首先來到前臺，在這里進(jìn)行登記、再次被告知研究目的和意義、如何配合研究工作、簽署知情同意書、領(lǐng)取各種測量表格和問卷。完成當(dāng)天的調(diào)查工作后要對當(dāng)天現(xiàn)場工作進(jìn)行審查、總結(jié)，做好質(zhì)量控制。8. 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析 （1）研究對象人口統(tǒng)計學(xué)特征的描述：詳細(xì)描述研究樣本在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、社會經(jīng)濟(jì)地位等方面的分布情況，這樣便于了解研究對象的基本特征并可以用于和其他研究進(jìn)行比較。（2）疾病分布特征的分析：按照研究對象不同的人群特征（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、社會經(jīng)濟(jì)地位等）、地區(qū)特征（城鄉(xiāng)、南北、山區(qū)、平原或行政區(qū)劃等）和時間特征（季節(jié)、月份或年份等）進(jìn)