危重患者觀察指標

1、急危重病人的病情觀察護理要點，觀察是一項系統(tǒng)工程，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，護士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力，一、病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情，病情觀察必須是審慎且有意識的，通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護理措施，急危重病人的病情觀察護理要點病情觀察觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，并且貫穿于整個疾病過程的始終。因此，護士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護理工作中

2、不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動。通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人盡快康復。一位有技巧、有能力的護理人員，必須隨時都在觀察，且能機警、敏銳地以適當?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護士必須具備廣博的醫(yī)學知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，一絲不茍、高度的責任心及訓練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有

3、計劃認真細致的觀察，及時、準確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。二、病情觀察 病情觀察是護理危重病人的前提。（一）一般情況1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。2.飲食與營養(yǎng)。3.姿勢與體位。4.皮膚與黏膜。顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹等。5.休息與睡眠。6.嘔吐。 時間、方

4、式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。7.排泄物。 性狀、量、顏色、味、次數(shù)。（二）生命體征1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。2.脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。3.呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。4.血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別

5、是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（三）意識狀態(tài)意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡。 意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺

6、、精神錯亂等。 昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡?；杳裕簻\昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識完全喪失，對強刺激無反應(yīng)。（四）瞳孔1.瞳孔的形狀及大?。?）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為25mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。（2）異常瞳孔：判斷標準：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮?。煌字睆酱笥?mm為瞳孔擴大。常見異常：雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。常見于腦

7、外傷、腦腫瘤、腦疝等2.瞳孔對光反應(yīng) 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復原，稱為對光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。（五）自理能力（六）心理狀態(tài)（七）治療后反應(yīng)的觀察三、判斷指標及意義 判斷危重病情的癥狀：危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率 處理原則：先救命后治病確保病人的ABC遵守危、重、輕的原則 危而不顯隨時觀察及時救

8、治生命體征的監(jiān)測意識喪失及清楚的程度瞳孔瞳孔散大及不等大有無對光反射呼吸頻率、節(jié)律、幅度脈搏頻率、節(jié)律、強弱血壓平均壓、音調(diào)強弱體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導阻滯、室顫）降溫時平穩(wěn)、嚴防驟降密切觀察循環(huán)功能休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血2030，>1為休克，>1.5為嚴重休克，失血3050，>2為重度休克，失血>50%中心靜脈壓（VCP）正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不良，負荷過大呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內(nèi)進

9、入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大灌注不足（無效通氣），比值小通氣不足（無效灌注）氧飽和指數(shù)動脈血氣分析 paO2（動脈血氧分壓）為80100mmHg。 SpO2（動脈血氧飽和度）正常值：90100%。paCO2（動脈血二氧化碳分壓）正常值：3545mmHg，平均40mmHg pH（動脈血酸堿度）正常值：7.357.45，平均7.40呼吸衰竭低氧血癥一型：PAO2小于60MMHG高碳酸血癥二型：PACO2大于等于60MMHG；或伴有PAO2小于60MMHG 腦功能監(jiān)測顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等。四、 危重病員常見護理診斷1有誤吸的危險

10、 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝人量減少有關(guān)。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)。6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7完全性尿失禁 與意識障礙等有關(guān)。8便秘 與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。五、危重病員的支持性護理，1嚴密觀察病情變化，做好搶救準備護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，2保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，昏迷病人常

11、因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，3確保安全對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，確保病人安全，對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，以避免外界刺激而引起病人抽搐，4加強臨床護理，(1)眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者10清理呼吸道無效 與意識障礙、氣管切開、氣管插管、咳嗽無力有關(guān)。11感染的可能 包括 肺部感染、泌尿系感染。12，深靜脈血栓可能 與長期臥床、大手術(shù)后有關(guān)。五、危重病員的支持性護理1 嚴密觀察病情變化，做好搶救準備 護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。2 保持呼吸道通暢 清醒

12、病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。3 確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應(yīng)合理使用保護具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。4 加強臨床護理(1) 眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼

13、睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2) 口腔護理：每日做口腔護理23次，保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，更應(yīng)做好口腔護理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3) 皮膚護理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險。故應(yīng)加強皮膚護理，定時協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整，避免局部組織長期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。5 肢體被動鍛煉 病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進行被動肢體運動，每天 2

14、 3 次輪流將病人的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。6 補充營養(yǎng)和水分 危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補充足夠的水分。7 維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護理常

15、規(guī)。8 保持各類導管通暢 危重病人身上有時會有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時注意嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。9確保病人安全 對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用保護具， 防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光 線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的 醫(yī)療安全。10 心理護理 危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時，護理人員還須努力做好心理護理。(1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2) 在進行任何操作前均應(yīng)向病人做