機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎部分切除術(shù)臨床路徑

1、機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎部分切除術(shù)臨床路徑（2016 年版）一、機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎部分切除術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腎 癌行機(jī)器人 輔助下腹腔 鏡腎 部分切除 術(shù)（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診 斷治療指南（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)泌 尿外科學(xué)分會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社， 2014 年）1. 病史。2. 體格 檢查。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué) 檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診 斷治療指南（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)泌 尿外科學(xué)分會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社 2014 年）1. 適用機(jī)器人 輔助下腹腔 鏡腎部分切除 術(shù)。2. 能夠 耐受手 術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日約 6-12天（

2、五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合腎癌疾病 編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期 間 無(wú)需特殊 處理也不 影響第一 診斷的 臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（約 0-3 天）1. 術(shù) 前 評(píng)估：完善病史資 料；完成必選檢查 /檢驗(yàn)項(xiàng) 目， 酌情 進(jìn)行可 選檢查 /檢驗(yàn)項(xiàng)目。2. 術(shù)前核 對(duì)：對(duì)術(shù) 前評(píng)估進(jìn)行核 對(duì)，如有嚴(yán)重影響 臨床 路徑 進(jìn)行的異常 結(jié)果，可考慮退出路徑。3. 術(shù)前準(zhǔn) 備：患者皮膚、腸 道準(zhǔn) 備等。（七）預(yù)防性抗菌 藥物選擇與使用 時(shí)機(jī)1. 按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌 藥物的 選擇

3、與使用 時(shí) 間。2. 預(yù)防性用 藥時(shí)間為術(shù) 前 0.5 至 2 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始 時(shí)；3. 如手 術(shù)時(shí)間 超過(guò) 4 小時(shí)，加用 1 次；（八）手術(shù)日約為入院第 1-3 天1. 麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：機(jī)器人輔助下腹腔 鏡腎 部分切除 術(shù)。3. 輸 血：必要時(shí)。4. 病理：必要時(shí)術(shù) 中冰 凍檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 約 5-9 天 1.術(shù)后復(fù) 查的檢查項(xiàng) 目：血常規(guī)、血生化等，根據(jù)患者病情變化可選擇 相應(yīng)的檢查項(xiàng)目2.術(shù)后抗菌 藥物應(yīng)用：按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.完成出院 評(píng)估。（十一）有無(wú)變異及原因分析1、 與醫(yī)院系 統(tǒng)相關(guān)的

4、變異：因設(shè)備故障、各部門(mén)協(xié)調(diào) 溝通障礙引起的 負(fù)性變 異或因各部 門(mén)通力合作引起的正性 變異。2、 與醫(yī) 務(wù)人員相關(guān)的 變異：因醫(yī)務(wù) 人員 的工作 態(tài)度、 技術(shù)水平、溝通技巧引起的正性或負(fù) 性變異。3、與病人相關(guān)的 變異：因病人的信任度、依從性、主觀 需求引起的正性或 負(fù)性 變異。4、與疾病相關(guān)的 變 異：因術(shù)中 損傷鄰 近器官 組織、術(shù) 后創(chuàng)面出血、感染、愈合延遲、發(fā)熱、基礎(chǔ) 疾病 惡化等原因引 起住院 時(shí)間 延長(zhǎng)、費(fèi)用增多、二次手術(shù) 或其他新增治 療甚至 退出路徑。二、腎癌 - 機(jī)器人腎部分切除術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎癌行機(jī)器人腎部分切除術(shù)（ ICD-9-CM3： 55.4 0

5、01）標(biāo)準(zhǔn)住院日 6-12 天時(shí)間篩查階段術(shù)前準(zhǔn)備主要 診療 工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，入院宣 教 完成入院記錄、首次病程記錄 開(kāi)入院化驗(yàn)單及相關(guān)檢查 入院評(píng)估 上級(jí)醫(yī)生查房 上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他系統(tǒng)疾病評(píng)估和會(huì)診 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師（主刀 醫(yī)師）查房 簽署知情同意書(shū)（手術(shù)、自費(fèi)藥物 / 材料、輸 血） 麻醉術(shù)前訪視重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 泌尿外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能檢查，術(shù)前四項(xiàng)檢查， 肝腎功能電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物 全套 胸片，心電圖，泌尿系超聲， 腹部超聲，雙

6、腎 CT（平掃 +增 強(qiáng)），雙腎動(dòng)靜脈 CTA臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 備血 麻醉科會(huì)診 全腸道灌洗 抗菌藥物皮試（常見(jiàn)選用頭孢二、三代） 術(shù)前禁飲禁食 術(shù)前抗菌藥物帶藥 明日行機(jī)器人腎部分切除術(shù)醫(yī)療 文書(shū) 入院病歷 首次病程記錄 上級(jí)醫(yī)生查房記錄 入院連續(xù)性藥物核對(duì)記錄 入院深靜脈血栓 DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 單 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前主刀醫(yī)師查房 知情同意書(shū)（手術(shù)、自費(fèi)藥物 / 材料、輸血） 麻醉訪視單主要 護(hù)理 工作 入院宣教 完成病人心理和生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 完成病人心理和生活護(hù)理 術(shù)前宣教 提醒患者術(shù)前禁食禁飲變異無(wú)， 有，原因：詳見(jiàn)文本表單無(wú)， 有，原因：詳見(jiàn)文本表單時(shí)間手術(shù)日

7、術(shù)后主要 診療 工作 術(shù)前半小時(shí)靜脈用抗菌藥物（常見(jiàn) 選用頭孢二、三代） 手術(shù) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后首次病程記錄（向患者及 家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)并簽 字） 嚴(yán)密觀察患者生命體征及各引流管 情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)引流情況，是否拔除引流管 根據(jù)小便情況，是否拔除導(dǎo)尿管 注意觀察腸道恢復(fù)情況，適時(shí)開(kāi)放 飲食 注意切口情況并換藥重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理 飲食（一般是禁食） 計(jì)尿量、引流管引流量 心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和監(jiān)測(cè)、吸氧 補(bǔ)液 抗菌藥物治療 腸外營(yíng)養(yǎng) 制酸 化痰 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí) / 二級(jí)護(hù)理 飲食（一般是禁

8、食 3-5 天） 心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和監(jiān)測(cè)、吸氧（常見(jiàn) 2-3 天） 留置導(dǎo)尿，引流管引流 拔除引流管、拔除導(dǎo)尿管（根據(jù)情 況） 抗菌藥物（常見(jiàn)選頭孢二、三代 3-5 天） 補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)支持（如可進(jìn)食選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能 （術(shù)后第 1 天） 換藥醫(yī)療 文書(shū) 術(shù)后首次病程記錄 手術(shù)記錄 病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄主要 護(hù)理 工作 觀察患者引流管、傷口、生命體征 等情況 術(shù)后心理和生活護(hù)理 觀察患者引流管、傷口、生命體征 等情況 術(shù)后心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉變異無(wú)， 有，原因：詳見(jiàn)文本表單無(wú)， 有，原因：詳見(jiàn)文本表單時(shí)間 出院階段主要 診療 工作 上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估出院指征 切口換藥 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明 完成腫瘤報(bào)卡、感染報(bào)卡 向患者交代出院后的注意