《消防安全檢查申報表》填寫模板

1、.消防安全檢查申報表一、適用范圍消防安全檢查申報表是公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，向公安機關消防機構申報消防安全檢查時所使用的文書。二、程序要求中華人民共和國消防法第十五條規(guī)定：公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，建設單位或者使用單位應當向場所所在地的縣級以上地方人民政府公安機關消防機構申請消防安全檢查。公安部消防監(jiān)督檢查規(guī)定第八條規(guī)定公眾聚集場所建設單位或者使用單位向公安機關消防機構申請消防安全檢查的應當提交消防安全檢查申報表貴州省消防監(jiān)督檢查實施細則第四條規(guī)定：市、州公安消防支隊負責對“支隊列管的消防安全重點單位建設或者經(jīng)營的公眾聚集場所，支隊審核、驗收的公眾聚集場所”進行使用、營業(yè)前的消防

2、安全檢查；其他公眾聚集場所的使用、營業(yè)前的消防安全檢查由縣（市、區(qū)）公安消防大隊負責。公安機關消防機構應當自受理申請之日起十個工作日內(nèi)，根據(jù)消防技術標準和管理規(guī)定，對該場所進行消防安全檢查。未經(jīng)消防安全檢查或者經(jīng)檢查不符合消防安全要求的，不得投入使用、營業(yè)。三、制作要求消防安全檢查申報表由公眾聚集場所得建設單位或者使用單位填寫，但公安機關消防機構在審查申報材料時，應當對消防安全檢查申報表填寫是否符合要求進行檢查，發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或者不規(guī)范的，應當要求申請人進行補正。本文書為填充型文書，由首部、正文組成。（一） 首部?！吧暾垎挝弧鄙暾埲耸菃挝坏膽斕顚憜挝幻Q，單位名稱應當以工商營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱

3、預先核準通知書記載名稱為準。單位有公章的應當在申請表的左上角加蓋公章，尚無公章的應當寫明預先核準的單位名稱并由單位的法定代表人或者主要負責人親筆簽名；申請人為個體工商戶的，由經(jīng)營人親筆簽名或者捺指印，并填寫工商營業(yè)執(zhí)照或者字號預先核準通知書上記載的個體工商戶的字號名稱。 “申請時間”填寫向公安機關消防機構申請消防安全檢查的具體日期。（二）正文“場所名稱”填寫公眾聚集場所的名稱。 “法定代表人/主要負責人”申請人是單位的應當填寫單位法定代表人或者主要負責人的姓名；申請人是個體工商戶的應當填寫經(jīng)營者的姓名。“地址”填寫公眾聚集場所所在的詳細地址，應當填寫到街道和門牌號?！敖ㄖY構”根據(jù)公眾聚集場所

4、所在建筑的實際情況填寫木結構、磚木結構、磚混結構、鋼筋混凝土、鋼結構等類型。“場所建筑面積”填寫公眾聚集場所實際建筑面積，單位使用平方米。“使用層數(shù)”（地上/地下）填寫公眾聚集場所實際使用建筑樓層號，（地上/地下）屬選擇項，將不需要的用橫線劃去；公眾聚集場所占據(jù)多個樓層的應當逐一寫明。如“地下1層、地上1、2層”?！奥?lián)系人”、“聯(lián)系電話”填寫聯(lián)系人的姓名和電話號碼?！皥鏊再|” 根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫?！皥鏊诮ㄖ闆r” 分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度?！皥鏊莉炇?備案情況”根據(jù)實際情況進行填寫，利用村民自建住宅以及1998年月日前建成的建筑開設公眾聚集

5、場所的，在“其他情況”寫明具體情況和房屋權屬證書文號?！艾F(xiàn)有消防設施”根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫?！捌渌枰f明的情況” 填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。四、注意事項1、申請材料有更正痕跡的，受理機關應當要求申請人在更正處簽名、蓋章或者捺指印確認；2、文書中的“”，屬于選項判斷，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫“”；3、公安機關消防機構應當在行政許可受理窗口向申請人免費提供消防安全檢查申報表，并公示表格的填寫示例。消防安全檢查申報表（申請單位印章或法定代表人、主要負責人簽名） 填表日期： 2013年11月1日場所名稱××××

6、;商場法定代表人/主要負責人張××地址××市××縣××路××號建筑結構磚混結構場 所建筑面積3000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián) 系 人張××聯(lián)系電話139×××××場所性質公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所 其他賓館、飯店商場 集貿(mào)市場 客運車站候車室 客運碼頭候船廳

7、民用機場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名 稱××××大廈建筑面積30000平米建筑層數(shù)（地上/地下）20層建筑高度60米消防驗收/備案情況依法通過消防驗收 文 號：×公消驗20012第60號依法進行竣工驗收消防備案 文 號：其他情況：現(xiàn)有消防設施：火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng)機械防煙系統(tǒng) 機械排煙系統(tǒng) 消防控制室 室內(nèi)消火栓室外消火栓 消防電梯 應急廣播 應急照明疏散指示標志 其他消防設施：安全出口 數(shù)量：每層有2個安全出口滅火器 種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30具其他需要說明的情況

8、：消防安全檢查申報表（營業(yè)執(zhí)照字號名稱）（個體工商戶經(jīng)營者簽名或手?。?填表日期： 2013年11月1日場所名稱×××歌舞廳法定代表人/主要負責人張××地址××市××縣××路××號建筑結構磚混結構場 所建筑面積1000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián) 系 人張××聯(lián)系電話139×××××場所性質公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所 其他賓館、飯店商場 集貿(mào)市場 客運車站候車室 客運碼頭候船廳 民用機場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名 稱××××住宅建筑面積3000平方米建筑層數(shù)（地上/地下）5層建筑高度15米消防驗收/備案情況依法通過消防驗收 文 號：×公消驗20012第58號依法進行竣工驗收消防備案 文 號：其他情況：現(xiàn)有消防設施：火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng)機械防煙系統(tǒng) 機械排煙系統(tǒng) 消防控制室 室內(nèi)消火栓室外消火栓 消防電梯 應