全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o感染o脫位o肢體長度差異全身性并發(fā)癥o腦血管意外o心血管意外o肺栓塞o脂肪栓塞綜合癥o失血深靜脈栓塞dvto發(fā)生率：無預(yù)防 50%-84%預(yù)防 2%-57%o發(fā)生部位:小腿約占90%o可導(dǎo)致疼痛，腫脹，肺栓塞，死亡o肺栓塞發(fā)生率隨dvt發(fā)生率下降而下降肺栓塞o tha術(shù)后致命性肺栓塞 tka術(shù)后otha術(shù)后近端血栓發(fā)生率有5%-8%診斷o靜脈造影是金標準靜脈造影是金標準o高敏感性和特異性高敏感性和特異性o缺點：侵入性檢查缺點：侵入性檢查造影劑可至靜脈炎造影劑可至靜脈炎診斷odoppler超

2、聲o近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準確率98%o遠端血栓敏感性88%特異性98%o缺點：操作者依賴預(yù)防及治療ovirchows triad : 高凝靜脈淤滯血管損傷o藥物和機械預(yù)防預(yù)防及治療o藥物 高凝狀態(tài)和血管損傷o華 法令，肝素，低分子肝素鈉(lmwh)因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林o大量文獻證實有效華法令o優(yōu)點：費用低，口服制劑有長期應(yīng)用史o缺點：需監(jiān)測inr起效慢作用難以逆轉(zhuǎn)生物可用度可變低分子肝素o優(yōu)點：高效安全無須監(jiān)測inro缺點：注射制劑，不便于出院應(yīng)用預(yù)防及治療o體外機械加壓體外機械加壓靜脈淤滯靜脈淤滯足底靜脈足底靜脈小腿加壓小腿加壓下肢加壓下肢加壓彈力襪套彈力襪套

3、機械預(yù)防o無術(shù)后出血危險o無須術(shù)后監(jiān)測o增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成o各種體外加壓裝置同樣有效dvtodvt是tha術(shù)后常見并發(fā)癥，可造成嚴重后果odvt的藥物及機械治療是有效的o盡管治療有效但 dvt還會發(fā)生o我們能預(yù)防dvt嗎？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o脫位o感染o肢體長度差異軟組織并發(fā)癥o發(fā)生率1022%(fu f knee surgery,1994)o原因解剖因素類風關(guān)前次手術(shù)營養(yǎng)不良吸煙貧血激素、免疫抑制劑肥胖軟組織并發(fā)癥o臨床表現(xiàn)延遲愈合持續(xù)滲出血腫形成皮瓣壞死軟組織并發(fā)癥o治療觀察癥

4、狀早期探查持續(xù)血性滲出清創(chuàng)癥狀晚期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o脫位o感染o肢體長度差異假體失敗o假體松動o假體磨損o假體斷裂假體失敗o成因假體位線不良軟組織平衡不當超范圍活動假體過度磨損溶骨假體松動、斷裂預(yù)防及治療o術(shù)前評估準備o合理選擇假體o良好的手術(shù)技術(shù)o合理應(yīng)用骨水泥o正確處理骨缺損o全髖翻修全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o脫位o感染o肢體長度差異berry 1999s全髖翻修術(shù)中，股骨假體周圍骨折的機率為7.8（497例/6349例）。

5、非骨水泥假體進行翻修，股骨假體周圍骨折的機率達到 21% (322 of 1536) 。骨水泥假體進行翻修的病例其假體周圍骨折的機率為 3.6%(175 of 4813)。假體周圍骨折股骨假體周圍骨折的分型改良vancouver分型：a型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。b型骨折發(fā)生在股骨干。c型骨折發(fā)生在股骨遠端。超越翻修長柄假體的長度。亞型1：單純骨皮質(zhì)缺損。亞型2：無移位的線性骨折。亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。oa型：骨折發(fā)生在干骺端，未及股骨干。a1型：單純近端骨缺損。植骨或無需處理。a2型：無移位線形骨折。評估骨折和假體的穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定者行鋼絲鋼纜捆扎，假體不穩(wěn)或是骨折有移位傾向者行

6、長柄翻修假體結(jié)合鋼絲鋼纜捆扎。a3型：移位或假體不穩(wěn)骨折。需行骨折復(fù)位，鋼絲鋼纜捆扎，骨折端植骨，延長下肢負重時間，假體不穩(wěn)者同樣行長柄翻修假體結(jié)合內(nèi)固定。ob型：骨折發(fā)生在股骨干。ob1型：假體尖端穿破骨皮質(zhì)。術(shù)中行長柄假體翻修。（須先行鋼絲環(huán)扎后再置入翻修長柄，防止劈裂） b2型：無移位線型骨折。如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行內(nèi)固定治療。（在術(shù)中易被忽視） b3型：骨折移位假體不穩(wěn)。暴露骨折端，骨折端復(fù)位，如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行鋼板復(fù)位內(nèi)固定。oc型：骨折發(fā)生在股骨遠端，超越翻修長柄假體的長度。c1型：遠端皮質(zhì)缺損。予以植骨。

7、c2型：線形無移位骨折。環(huán)扎治療或切復(fù)內(nèi)固定。c3型：移位骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定治療。a2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療b3型骨折使用長柄翻修假體全髖翻修術(shù)中股骨假體周圍骨折是嚴重的并發(fā)癥之一，如果術(shù)中對其有足夠的認識并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)就可以通過骨折端的復(fù)位內(nèi)固定、長柄假體的選擇來給予糾正。如果在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)骨折的存在，對骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術(shù)后通常對病人進行被動活動檢查和x線攝片。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o脫位o感染o肢體長度差異全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥o全身性o系統(tǒng)性o軟組織o機械o血管

8、神經(jīng)損傷o骨折o假體失敗o脫位o感染o肢體長度差異脫位脫位原因分析脫位原因分析22mm小頭小頭 髖臼的安放位置髖臼的安放位置 軟組織質(zhì)量減退軟組織質(zhì)量減退 老年病人的術(shù)后順應(yīng)性老年病人的術(shù)后順應(yīng)性 對策對策慎重選擇慎重選擇22mm小頭小頭適當?shù)那皟A角適當?shù)那皟A角軟組織張力的調(diào)整軟組織張力的調(diào)整治治 療療手術(shù)復(fù)位后手術(shù)復(fù)位后假假 體體 選選 擇擇o髖臼內(nèi)襯髖臼內(nèi)襯 20高邊高邊28例例 10高邊高邊19例例 不帶高邊不帶高邊20例例 治治 療療手術(shù)復(fù)位后手術(shù)復(fù)位后全髖術(shù)后感染o增加社會和經(jīng)濟負擔o嚴重影響功能o造成醫(yī)患矛盾全髖術(shù)后感染o感染發(fā)生是可控制的tha 1%23%1%4%o感染是不可避免

9、的我們的條件因素患者自身的原因絕對數(shù)逐年增高 美國tha：4000例以上/年 治療費用：約2億美元/年tha術(shù)后易感染因素o高危人群： 類風濕性關(guān)節(jié)炎 1.2% 免疫功能低下或受損的病人 糖尿病患者 5.6% 既往有感染及手術(shù)史 術(shù)前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍 其它：肥胖、營養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時間長易感染因素o醫(yī)源性因素 手術(shù)時間長 手術(shù)損傷 血腫形成 皮膚張力高o手術(shù)室條件 空氣凈化 消毒隔離 人員移動等病源微生物病原微生物o病源學特點條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加美國醫(yī)院感染監(jiān)測部門1998年的研究： 6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對甲氧西林耐藥 23.7%的腸

10、球菌對萬古霉素耐藥 新發(fā)現(xiàn)兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株病原微生物o病源學特點感染控制的難度增加 假體周圍耐藥菌叢的出現(xiàn) 菌膜形成菌產(chǎn)生的菌膜 增加了對抗生素的防護能力 避免了細菌和吞噬細胞的相互作用臨床分類及分期o根據(jù)癥狀發(fā)生的時間期感染：術(shù)后暴發(fā)性感染血腫感染淺表感染引發(fā)深部感染期感染：術(shù)后224個月才有明顯癥狀的感染期感染：術(shù)后23年發(fā)生的感染診斷-臨床表現(xiàn)o癥狀不典型術(shù)中污染減少長期使用抗生素o急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難o延遲感染術(shù)后關(guān)節(jié)長期疼痛關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生假體早期松動可能是感染唯一的線索診斷-臨床表現(xiàn)o晚期感染無典型癥狀和體征相對較少，多為血源性感染發(fā)生前關(guān)

11、節(jié)功能好近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內(nèi)鏡手術(shù)史診斷-實驗室檢查o白細胞計數(shù) 很少出現(xiàn)wbc異常 不升高時，對排除感染沒有意義o紅細胞沉降速率（esr） 敏感性高而特異性差 懷疑者，esr 30mm/h 有意義 esr正常，有把握排除感染 esr升高時，需進一步檢查明確診斷診斷-實驗室檢查o反應(yīng)蛋白（crp） 術(shù)后48h達高峰 未合并感染，23周恢復(fù)正常 crp20mg/l，有一定診斷意義 與esr聯(lián)合，這項檢查最有意義。診斷-實驗室檢查o線平片：對感染診斷作用有限多數(shù)起初沒有或僅有微小的線表現(xiàn)在沒有明顯骨改變原因存在時，應(yīng)重視 聚乙稀磨損 骨內(nèi)膜花邊樣改變 早期松動、發(fā)展迅速 進行性擴

12、大的光透亮線 新骨形成等診斷-實驗室檢查o核素掃描：價值尚無定論掃描結(jié)果陰性,可排除感染或機械力學失敗锝99掃描與銦111掃描結(jié)合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標記多克隆抗體掃描正確性可達85%-95%診斷-實驗室檢查o關(guān)節(jié)穿刺抽吸診斷深部感染最為直接,最有價值 術(shù)前診斷感染 培養(yǎng)可有假陽性 診斷敏感性50% 特異性88% 準確性87%診斷-實驗室檢查o術(shù)中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標本，減少誤診率陽性診斷標準意見不一，一般： ，提示感染 ，需進一步結(jié)合臨床分析 ，不提示感染診斷-實驗室檢查o術(shù)中培養(yǎng)：感染診斷的金標準建議：感染最重的部位至少取份樣本應(yīng)培養(yǎng)天組織學檢查診

13、斷標準：具備下列一項 關(guān)節(jié)穿刺或術(shù)中培養(yǎng)有次以上獲同一細菌 組織學證實有急性炎癥改變 穿刺或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膿液 有流水的竇道診斷-實驗室檢查o病原菌dna的pcr檢測靈敏度非常高假陽性率高臨床少用治療o目標： 消除感染減輕疼痛改善功能治療o基本方法： 抗生素抑制手術(shù)清創(chuàng),保留假體取出假體關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢二期翻修抗生素抑制療法o老年病人o無明顯疼痛o無假體松動o低度感染o極少單獨應(yīng)用清創(chuàng),保留假體o急性感染o病原菌不明o無慢性炎癥表現(xiàn)(無竇道形成)o無假體松動假體取出,關(guān)節(jié)成形o老年病人o多關(guān)節(jié)病變o關(guān)節(jié)疼痛,不穩(wěn)定o較少應(yīng)用一期置換o年齡較大不宜多次手術(shù)或長期臥床者o明確病原菌o對抗生素敏感o

14、有報道,臨床結(jié)果與二期置換相近，達85%左右o抗生素骨水泥固定o歐洲國家較多應(yīng)用一期置換o禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動的竇道術(shù)中看到膿液一期置換o優(yōu)點： 不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形 免除再次住院和手術(shù) 降低手術(shù)難度 減輕經(jīng)濟負擔o缺點： 無法有針對性地添加抗生素 感染猶存 一期置換o有下列情況之一者，置換失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明二期置換o優(yōu)點：選擇致病菌特異抗生素二期術(shù)前評估感染治療的徹底性手術(shù)成功率較高o缺點：需取出假體做關(guān)節(jié)成形成本上升治療時間長手術(shù)難度較大二期置換o術(shù)前有效抗生素應(yīng)用穿刺培養(yǎng),藥敏試驗術(shù)前造影,了解感染情況二期置換o手術(shù)清創(chuàng)取出異物（假體、骨水泥等）清除感染壞死組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或spacer放置臨時假體組織培養(yǎng),確定病原體二期置換o間隔期的處理靜脈抗生素應(yīng)用6周以上 病原不明, 萬古霉素(0.8g iv q12h)+g-菌敏感的妥布霉素(8萬單位 iv q12h) 觀察感染控制情況,根據(jù)藥敏,調(diào)整用藥可耐受的關(guān)節(jié)功能