護(hù)理人員檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范化采集及運(yùn)送培訓(xùn)講座

1、護(hù)理人員檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范化采集及運(yùn)送培訓(xùn)講座 分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)工作分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)后三個(gè)部分，并不是單純?cè)跈z驗(yàn)科內(nèi)部完成，因此三部分同等重要，但檢驗(yàn)前工作最為困難、最難控制。何為“分析前質(zhì)量控制”？分析前階段 （檢驗(yàn)前） 按時(shí)間順序自醫(yī)生申請(qǐng)至分析檢驗(yàn)啟動(dòng)的過(guò)程，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備和識(shí)別、原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。分析前質(zhì)量控制是影響因素最多，也是最難的環(huán)節(jié)。它貫穿于醫(yī)、技、護(hù)共同重視并密切配合的監(jiān)控過(guò)程中。分析前質(zhì)量控制已經(jīng)成為保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要核心部分。目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，60%的檢驗(yàn)誤差由分析前造成，其中1、采集后未及時(shí)送檢（35.5 %） 2、采集標(biāo)本不規(guī)范（25.5 %

2、）3、標(biāo)本不合格（17.5 %） 4、采集時(shí)間不對(duì)（16 %）5、檢測(cè)項(xiàng)目不必要的重復(fù)（5.5 %）第一部分 現(xiàn)采集及運(yùn)送標(biāo)本存在主要問(wèn)題1. 溶血（Hemolysis）溶血造成的后果 溶血干擾多個(gè)項(xiàng)目檢測(cè) ，如細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血導(dǎo)致檢測(cè)值假性偏高：紅細(xì)胞內(nèi)鉀含量是細(xì)胞外的50倍。同時(shí)，溶血后釋放的血紅蛋白引起血清顏色加深，或濁度增加，釋放的內(nèi)容物干擾反應(yīng)，影響上機(jī)檢測(cè)。溶血常見(jiàn)升高或降低項(xiàng)目 溶血造成多項(xiàng)目升高或降低(1) 升高：ALT，AST，TB，DB，TP，GGT，CREA，UA，CHOL，CK，CK-MB，LDH，HBDH，血鉀，血鎂，血氨，葉酸，PLT計(jì)數(shù)，RDW，紅細(xì)胞滲透脆性。

3、(2) 降低：GLU, 血鈉，血鈣，維生素B12，RBC計(jì)數(shù)，Hct。(3) 導(dǎo)致溶血全套中蔗糖溶血試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性。(4) 導(dǎo)致ELISA法檢測(cè)的血清學(xué)項(xiàng)目出現(xiàn)假陽(yáng)性。包括：感染四項(xiàng)，TORCH，甲肝，EB病毒，結(jié)核抗體。造成溶血的常見(jiàn)原因 靜脈穿刺處消毒液（如碘伏或酒精）未干即開(kāi)始采血，可造成溶血。 采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)確，針尖在靜脈內(nèi)探來(lái)探去，造成血腫和標(biāo)本溶血。 抽血困難： 危重癥病人，由于血容量不足，管腔塌陷、變細(xì)，血液流入負(fù)壓管速度緩慢，采血時(shí)間延長(zhǎng)造成溶血；或患者意識(shí)障礙，病患兒緊張不予配合，操作者往往長(zhǎng)時(shí)間緊扎止血帶，尋找穿刺點(diǎn)，并反復(fù)拍打穿刺部位，從而干擾血流速度和流向，造

4、成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標(biāo)本溶血。另外，止血帶扎在傷口、結(jié)痂、傷痕處也可造成溶血。 抽血器具不合格： 真空靜脈采血器為真空負(fù)壓管，負(fù)壓過(guò)大或過(guò)小均會(huì)造成溶血。負(fù)壓相對(duì)較大，血液流入負(fù)壓管底速度過(guò)快過(guò)猛，造成紅細(xì)胞相互撞擊，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，標(biāo)本溶血如負(fù)壓不夠、漏氣或抗凝劑劑量不足，使血流緩慢、間斷造成溶血。采血量不足管內(nèi)仍存有真空而導(dǎo)致溶血。 在標(biāo)本混勻過(guò)程中，操作者用力過(guò)猛，血細(xì)胞破壞可致溶血；選擇采血針頭口徑過(guò)小、血流不暢也易造成溶血。2、標(biāo)本凝固我們所謂的“標(biāo)本凝固”：指使用抗凝管采血后，仍出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的血凝塊，或者顯微鏡下可見(jiàn)微小凝塊。標(biāo)本凝固造成的后果 肉眼可見(jiàn)凝塊：若需檢測(cè)血

5、漿，標(biāo)本中肉眼可見(jiàn)凝塊導(dǎo)致標(biāo)本無(wú)法檢測(cè)。 肉眼不可見(jiàn)微小凝塊：標(biāo)本中肉眼不可見(jiàn)微小凝塊，主要影響血液學(xué)檢查如血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重假性偏低，PT和APTT延長(zhǎng)甚至無(wú)法檢出，F(xiàn)IB含量減少甚至無(wú)法檢出，血沉加快，血氨升高。造成標(biāo)本凝固的常見(jiàn)原因 抽血困難：危重癥病人，或患者意識(shí)障礙，病患兒緊張不予配合，操作者往往長(zhǎng)時(shí)間緊扎壓脈帶，尋找穿刺點(diǎn)，并反復(fù)拍打穿刺部位，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標(biāo)本肉眼不可見(jiàn)微小凝塊。 采血血流不暢、采血后未充分混勻標(biāo)本易造成血液凝固。 新生兒、妊娠、腎病綜合征患者大多處于高凝狀態(tài)，如采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成血液凝固。3.采血量不足采血量不足的后果 對(duì)需要血清量較多的項(xiàng)目（如

6、性激素、普通生化、甲狀腺激素、感染四項(xiàng)），采血量不足導(dǎo)致申請(qǐng)項(xiàng)目無(wú)法完成或復(fù)查，特別是新生兒血液中血清量相對(duì)較少，必須足量采血。 使用不含抗凝劑的真空采血管時(shí)，采血量少，管內(nèi)負(fù)壓殘留易導(dǎo)致血細(xì)胞破碎，造成溶血，溶血后果如前所述。 使用含有抗凝劑的采血管時(shí)，采血量不足，抗凝劑相對(duì)過(guò)量，對(duì)結(jié)果造成不同程度影響，如：凝血功能檢查（藍(lán)頭管）采血量不足，導(dǎo)致PT和APTT延長(zhǎng)；血沉檢測(cè)（黑頭管）采血量不足，導(dǎo)致血沉加快，且無(wú)法使用自動(dòng)血沉儀進(jìn)行檢測(cè)。 血培養(yǎng)采血量不足，可能造成陽(yáng)性率降低。采血量不足的原因 兒童和嬰幼兒采血難度大，很多時(shí)候需同時(shí)采集多管標(biāo)本，迫于家屬壓力，導(dǎo)致未執(zhí)行規(guī)范操作，采血量不足。

7、 如采集者對(duì)各類檢驗(yàn)所需采血量相關(guān)知識(shí)未系統(tǒng)學(xué)習(xí)，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，易導(dǎo)致采血量不足。4.采血量過(guò)多 使用含有抗凝劑的采血管時(shí)，采血量過(guò)多，抗凝劑相對(duì)不足，血液中容易出現(xiàn)微凝血塊影響檢測(cè)，常見(jiàn)如：PLT明顯降低；PT和APTT延長(zhǎng)甚至無(wú)法測(cè)出；FIB降低；血沉加快。采血量過(guò)多的原因 采血過(guò)程中，多管采血換管或拔針不及時(shí)。 某些采集者采血時(shí)未警惕輸液后由于血循環(huán)量增加，壓力增強(qiáng)，或?qū)Ω黝悪z驗(yàn)所需采血量相關(guān)知識(shí)未系統(tǒng)學(xué)習(xí)長(zhǎng)期不更新，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，導(dǎo)致采血量過(guò)量。5.采血管選擇錯(cuò)誤采血管選擇錯(cuò)誤的后果 血常規(guī)檢測(cè) 必須使用EDTA-K2抗凝管(紫頭管)。如誤用肝素抗凝管（綠頭管），會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞聚集，計(jì)數(shù)

8、偏低，更不利于白細(xì)胞分類；如誤用分離膠黃頭管，會(huì)導(dǎo)致血液凝固無(wú)法檢測(cè)。 凝血功能檢測(cè) 必須使用1:9枸櫞酸鈉抗凝管（藍(lán)頭管）。如誤用1:4枸櫞酸鈉抗凝管（黑頭管），EDTA-K2抗凝管(紫頭管)，肝素抗凝管（綠頭管），可使PT和APTT顯著延長(zhǎng)。 生化常規(guī)項(xiàng)目 須采用血清作為測(cè)定標(biāo)本（分離膠黃頭管）。如誤用EDTA-K2抗凝(紫頭管)血用于檢測(cè)，可使血鉀升高數(shù)倍，并導(dǎo)致血鈣、鎂無(wú)法檢測(cè)，ALP、CK 檢測(cè)值偏低；如誤用枸櫞酸鹽抗凝管（藍(lán)頭管或黑頭管），可使AMY、CK、ALP等酶活性降低，測(cè)定值降低。 血沉檢測(cè) 必須使用1:4枸櫞酸鈉抗凝管（黑頭管）。如誤用分離膠黃頭管，血液凝固使檢測(cè)值減慢。

9、 溶血全套檢測(cè) 必須同時(shí)使用肝素抗凝管（綠頭管）和分離膠黃頭管。如只抽一管，導(dǎo)致檢測(cè)項(xiàng)目不完全。如使用其他抗凝劑，則影響紅細(xì)胞滲透脆性結(jié)果無(wú)法檢測(cè)。 血培養(yǎng)檢測(cè)血培養(yǎng)必須使用專用培養(yǎng)瓶。憑條碼至檢驗(yàn)科細(xì)菌室領(lǐng)取。注意：兒童請(qǐng)領(lǐng)取兒童專用培養(yǎng)瓶（粉紅色頭）；成人請(qǐng)領(lǐng)取成人用培養(yǎng)瓶（藍(lán)色頭）采血管選擇錯(cuò)誤的原因 如對(duì)各類檢驗(yàn)所需采血管相關(guān)知識(shí)未系統(tǒng)學(xué)習(xí)長(zhǎng)期不更新，僅按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，易導(dǎo)致采血管選擇錯(cuò)誤。 6. 標(biāo)本儲(chǔ)存和運(yùn)送不當(dāng)（1）膽紅素檢測(cè)需避光運(yùn)送，光照可導(dǎo)致膽紅素分解使檢測(cè)值降低。（2）電解質(zhì) 檢測(cè)需采樣后立即送檢，否則可能導(dǎo)致血鉀升高。（3）血氨 檢測(cè)需采集至滿管，立即送檢。（4）大便常規(guī)和

10、尿常規(guī)采樣后需注意環(huán)境溫度，并在1小時(shí)內(nèi)送檢。溫度超過(guò)25須半小時(shí)內(nèi)送檢，否則易導(dǎo)致致病菌及細(xì)胞等有形成分破壞，雜菌生長(zhǎng)。（5）白帶常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集后立即保溫送檢，否則可能導(dǎo)致假陰性。（6）標(biāo)本管過(guò)度振蕩可造成溶血。（7）樣本管破裂或管蓋不嚴(yán)標(biāo)本溢出，造成生物安全隱患，標(biāo)本無(wú)法檢測(cè)。標(biāo)本儲(chǔ)存和運(yùn)送不當(dāng)?shù)脑?如對(duì)標(biāo)本運(yùn)送的知識(shí)從未進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)以致長(zhǎng)期忽視，或者直接交給未受過(guò)正常培訓(xùn)的工人，或家屬運(yùn)送則容易導(dǎo)致錯(cuò)誤。 某些護(hù)理人員習(xí)慣一次性大批量運(yùn)送各類標(biāo)本，而運(yùn)送工具或過(guò)小，或不符合生物安全要求，運(yùn)送中的擠壓、碰撞或顛簸直接對(duì)標(biāo)本造成破壞或交叉污染。7.條碼-標(biāo)本 對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤 條碼信息為A

11、病患，標(biāo)本采集實(shí)為B病患，導(dǎo)致檢驗(yàn)科出具錯(cuò)誤結(jié)果，臨床醫(yī)生得到錯(cuò)誤的提示，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至是醫(yī)療事故。第二部分 臨床采集手冊(cè)的使用一. 目的：正確采集標(biāo)本，做好分析前質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。二. 使用范圍：該手冊(cè)適用于臨床護(hù)理人員采集標(biāo)本。三. 職責(zé)：臨床護(hù)理人員須熟知標(biāo)本的采集、貯存和運(yùn)送過(guò)程中涉及的技術(shù)要求和注意事項(xiàng)，保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。四臨床樣本采集及運(yùn)送（一）血液標(biāo)本采集及運(yùn)送 靜脈采血流程： 患者準(zhǔn)備 準(zhǔn)備與信息核對(duì) 選擇靜脈 扎止血帶 消毒 穿刺 接真空管 拔針和按壓穿刺點(diǎn) 廢棄物處理采血注意事項(xiàng)1）使用壓脈帶來(lái)初步尋找血管時(shí)不能在一個(gè)局部綁緊超過(guò)1分鐘。消毒完成后，

12、切不能再用手指去摸找靜脈，穿刺有困難者，摸找靜脈后應(yīng)該再消毒。2）采血過(guò)程中，確保病人的手或穿刺的部位向下放，防止血液倒流或回流，避免輸液同側(cè)采血。3）采集血培養(yǎng)標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作避免污染，并采集足夠量。4）避免采血操作不當(dāng)引起的溶血、血液凝塊：5）如采血后發(fā)現(xiàn)抗凝管或采血量錯(cuò)誤，切忌互相傾倒血液。6）遇嬰幼兒需要頸靜脈穿刺時(shí)，注意動(dòng)作輕巧。頸靜脈穿刺要注意嬰幼兒呼吸及表情，發(fā)現(xiàn)有異樣改變，及時(shí)停止操作。頸靜脈穿刺后切不能用力按壓穿刺孔。7）如有暈針、暈血病人，要注意安全，做好保護(hù)工作。8）血液標(biāo)本采集后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)采用專用轉(zhuǎn)運(yùn)盒運(yùn)輸送檢。（二）尿標(biāo)本采樣及運(yùn)送1）將條碼正確貼于容器側(cè)面。2）

13、清潔標(biāo)本采集部位：應(yīng)用肥皂洗手、清潔外陰或尿道口及其周?chē)つw。避免污染：應(yīng)避免月經(jīng)、陰道分泌物、包皮垢、糞便、 清潔劑等各種物質(zhì)污染，不能從尿布或便池內(nèi)收集標(biāo)本。3）留取中段尿或?qū)颉?）使用合格容器：不能用不清潔的或吸水的容器。5）24小時(shí)尿液檢查，需正確收集24小時(shí)內(nèi)的全部尿液（如早上8點(diǎn)排盡尿液同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，收集至次日早上8點(diǎn)的24小時(shí)內(nèi)的所有尿液，叮囑患者次日早上8點(diǎn)必須排尿一次并計(jì)入24小時(shí)所有尿液中），由護(hù)理人員準(zhǔn)確測(cè)量尿量并混勻后取尿杯半杯混合尿液送至檢驗(yàn)科，如有需要在檢驗(yàn)科指導(dǎo)下合理使用防腐劑。6）常規(guī)尿液檢查的標(biāo)本量至少為20ml（尿杯半杯），其他尿液檢查為10ml。7）尿常規(guī)檢測(cè)在尿液標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)送檢。（三）糞便標(biāo)本采集及運(yùn)送1）應(yīng)取新鮮糞便，盛于潔凈、干燥無(wú)吸水性的容器內(nèi)，不得混有尿液、水或其它物質(zhì)，不能使用尿布、紙張、棉簽等吸水性材料包裹糞便。2）采集標(biāo)本應(yīng)用干凈竹簽選取含有膿血、粘液、胨狀等可疑病變成分處的糞便。外觀無(wú)異常的糞便需從表面、深處及糞端多處取材，其量約為蠶豆大?。?g），稀水便留取2-3ml（一次性小便杯小半杯）。3）糞便標(biāo)本采集后 1h 內(nèi)必須送檢，查阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)需立即送檢。五、檢驗(yàn)科拒收標(biāo)本準(zhǔn)則1、標(biāo)識(shí)不準(zhǔn)確1）盛標(biāo)本容器上無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清2）標(biāo)本容器上標(biāo)簽或條形碼與申請(qǐng)單上條形碼信息不符3）無(wú)申請(qǐng)單或申請(qǐng)單上信息