食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書(格式文本)

1、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）:主管部門名稱（蓋章）:申請口期：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制1. 用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2. 填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用a4紙附頁，但須連同正頁編 為第頁，共頁。3. “主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若 無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。4. 本申請書所選“ 口 ”內(nèi)劃“ j ”5. 本申請書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽 名有效。6. 本申請書適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評審的申請。1實(shí)驗(yàn)室概況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：地址：郵編：傳真：e-mai1:負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：1.2所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的

2、此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：e-mai1負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.3主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址:郵編：傳真：e-mai1負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定口臨時(shí)可移動口多場所口1.5法人類別1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2.申請類型及證書狀況21食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其他口2.2食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定+授權(quán)首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其他口2.3食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定+驗(yàn)收首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其他口2.4獲取證書情況：食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定編號:授權(quán)證

3、書編號：驗(yàn)收證書編號：證書有效截止日:證書有效截止日：證書有效截止日：3.申請食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別:4.實(shí)驗(yàn)室資源:4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù):高級專業(yè)技術(shù)職稱 初級專業(yè)技術(shù)職稱名,名，占% ;屮級專業(yè)技術(shù)職稱名，j占 % ;其他 名，占 %名，占4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值: 儀器設(shè)備總數(shù):萬元；臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自冇口租用口合資口4.3實(shí)驗(yàn)室總面積檢驗(yàn)室面積:m2 溫恒面積:m2戶外檢驗(yàn)場地面積:m24.4多場所名稱地點(diǎn):5. 附表：附表1：申請食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ?。附?.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附

4、表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6. 隨申請書提交的附件：6.1典型檢驗(yàn)報(bào)告（1份）6.2質(zhì)量手冊（1份）6.3程序文件（1套）6.4其它證明文件：6.4.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：有效的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)卬件（各一份，需提交原件核對）6.4.2非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：所屬法人單位營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)卬件（各一份，需提交原件核對）法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6-4.3固定場所證明文件6.4.4檢驗(yàn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件645技術(shù)管理人員（主要包括兩個(gè)以上授權(quán)簽字人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì) 量主管、技術(shù)

5、管理者）、管理人員勞動關(guān)系證明（社保部門蓋章 確認(rèn)的社保證明）復(fù)印件（一份，需提交原件核對）646食品檢驗(yàn)人員上崗證（一份，需提交原件核對）647管理體系內(nèi)審、管理評審記錄6.4.8從事特殊檢驗(yàn)人員資質(zhì)證明6. 5外資實(shí)驗(yàn)室按辦事指南規(guī)定提供共有14項(xiàng)8.實(shí)驗(yàn)室聲明：&1木實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國食品安全法中華人民共和國食品安全法實(shí)施條例、中 華人民共和國計(jì)量法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)町條例、食 品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。&2經(jīng)對照相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評 審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定要求。8

6、.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4木實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名:口期:實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）口期:附表1:申請食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ硇蛱枡z驗(yàn)產(chǎn)品/ 類別檢驗(yàn)項(xiàng)目/參數(shù)檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及 編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢驗(yàn)產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有 參數(shù)須分別填表；%1 具備檢驗(yàn)產(chǎn)品全部參數(shù)能力或只具備檢驗(yàn)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，一律要注明所檢的參數(shù)名稱；%1 巾請食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定的檢驗(yàn)?zāi)芰Γ罁?jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)

7、準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中了以 注明；%1 “限制范圍或說明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。%1 多場所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本農(nóng)。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名:附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實(shí)驗(yàn)室名稱：姓 名：性別：出生年月：職 務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域冇變更應(yīng)予以說明）：注：巾請人每人填寫一張。組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；%1 非獨(dú)立法人的畫岀本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系;%1 直接（屈行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屈業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；%1 有獨(dú)立帳號的，請?jiān)诖隧摰目湛谔幖由w有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù) 領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門 崗位本崗位 年限備注第頁，共頁注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員j “合同制人員附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：第頁，共 頁序號檢驗(yàn)產(chǎn)品/類別檢驗(yàn)項(xiàng)目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)條款/ 檢測細(xì)則編號儀器設(shè)備名稱、 型號/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)溯