心腦肺復蘇課件 尹雪松

1、 心腦肺復蘇心腦肺復蘇 - cardiopulmonary cerebral resuscitation cpcr 急診科教研室：尹雪松急診科教研室：尹雪松概述概述4*定義定義4心臟驟停的病因4心臟驟停的臨床表現(xiàn)4*心臟驟停的診斷4病理生理4*心臟驟停的處理：心腦肺復蘇*定義定義4心臟驟停cardiac arrest：心臟射血功能的突然終止4心臟性猝死sudden cardiac death：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、有心臟原因引起的自然死亡心臟驟停是心臟性猝死的直接原因心臟驟停的病因心臟驟停的病因4心臟疾病l 冠心病 80%l 非粥樣硬化性冠狀動脈病l 心肌疾病l

2、 主動脈疾病l 瓣膜性心臟病l 其他 4 非心臟疾病原因l 意外事件l 休克和中毒l 嚴重酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂l 麻醉手術和其他臨床技術操作持續(xù)性室性心動過速（室速）和心室顫動（室顫） 是心臟性猝死和心臟驟停的主要原因 心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟驟停的臨床表現(xiàn)4心臟性猝死的臨床分期l 前驅期 非特異l 終末事件期 1小時 心血管狀態(tài)急劇變化心臟驟停l 心臟驟停l 生物學死亡 不可逆性腦損害，46分鐘*心臟驟停的診斷心臟驟停的診斷識別識別1. 突然暈厥、意識喪失、四肢抽搐 心臟停跳1015秒鐘由于腦缺氧引起昏厥，意識喪失，病人可以突然由坐位、站位倒下，大聲喊叫也無反應。同時出現(xiàn)面部和四肢肌肉抽搐，長

3、達幾分鐘2. 大動脈搏動消失、心音消失 觀察脈搏以大動脈搏動為準，成人以頸動脈，股動脈，幼兒以肱動脈為準3. 呼吸停止 開始時呈現(xiàn)斷續(xù)或嘆息狀態(tài)，每分鐘只有幾次呼吸，呼吸動作小，胸部見不到起伏征象，很快呼吸完全停止。呼吸停止多發(fā)生在心臟停跳2030秒鐘以內(nèi)4. 面色蒼白、紫紺 瞳孔散大，光反射消失，出現(xiàn)紫紺。心臟停跳45秒鐘出現(xiàn)紫紺，紫紺見于面部皮膚，唇、指甲等處變成紫黑色5. 瞳孔散大 對光反射消失，12分鐘瞳孔散大固定病理生理病理生理4 心臟結構性異常l心肌梗死l心肌肥厚l心肌病變l結構性心電異常4 快速性心律失常4 嚴重患慢性心律失常、心室停頓4 無脈性電活動4 功能性因素l冠脈血流改變

4、l全身性因素4 心臟及大血管機械性病變*心臟驟停的處理：心腦肺復蘇心臟驟停的處理：心腦肺復蘇心腦肺復蘇的歷史心腦肺復蘇的歷史近代近代claude beek 體內(nèi)電除顫zoll 體外交流電除顫、心臟起搏peter safar 口對口william kouwenhoven 胸外按壓1947195619581960aha心肺復蘇指南197420054 cardiopulmonary resuscitation: 心肺復蘇心肺復蘇4 cardiopulmonary cerebral resuscitation: 心腦肺復蘇心腦肺復蘇 是對心臟停搏病人所采取的以恢復循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功是對心臟停搏病人

5、所采取的以恢復循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施能為目的的搶救措施4 basic life support: 基本生命支持基本生命支持4 advanced life support: 高級生命支持高級生命支持名詞名詞 基礎生命支持（bls）生存鏈徒手心肺復蘇程序（bls）1. 判斷環(huán)境是否危險(d danger)2. 判斷患者反應 (r response)3. 呼救/報警(ems系統(tǒng))4. 開放氣道（a airway） 5. 人工呼吸（b breath）6. 人工循環(huán)（circulation）檢查病人反應（r）及呼救/報警的方法4拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”4如病人有反應但受傷或需要醫(yī)

6、學處理：啟動 emss （急救醫(yī)療服務 ）系統(tǒng) ，然后盡快返回，并再次檢查病人的情況。 4如病人無反應(只有一個救護人員時):l對猝然倒地的成人患者：啟動 emssl對淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期cpr（約2分鐘），再去啟動emss 心肺復蘇術心肺復蘇術注意事項 在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時，如突然出現(xiàn)意識喪失、呼吸消失、全身紫紺、頸動脈搏動消失，就應立即進行cpr。應注意：4 不要等到靜聽心音有無才開始搶救4 不要等到以上判斷心臟驟停的各項指標都具備才開始搶救4不要等到心電圖證實才開始搶救 adult assessment 基礎生命支持基礎生命支持基礎生命支持包括3個步驟，即abc方

7、案：4步驟a：開放氣道（airway control + assessment）,仰頭抬頜法：病人平臥地上，術者左手將患者頭向后仰，右手將患者下頜向上抬，使口腔直軸與氣道成直線，以利通氣 4 應立即使患者仰臥在堅固的平 （地）面上4 頭側位，清除口腔異物4 檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣嘆氣樣”呼吸 按額抬頦法按額抬頦法 抬舉下頜法抬舉下頜法a開放氣道和檢查呼吸 4步驟b：人工呼吸（breathing） 頭部位置同上，進行口對口人工呼吸。每次吹氣量約800ml。頻率一般為1012次/分 b-人工呼吸（breathing）4 口對口鼻呼吸 4 連續(xù)吹2口氣4 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 4 有效指征：胸

8、廓有起伏即可4 通氣頻率：1012次min（8歲者1220次min） 4 有高級氣道、雙人施救時： 810 次min，通氣時不中止按壓adult breaths with mask b-人工呼吸（breathing）4觸摸頸動脈有無搏觸摸頸動脈有無搏動動（ 限醫(yī)務人員） 4心前區(qū)捶擊術：心前區(qū)捶擊術： 需除顫但除顫器未到時可考慮應用胸前區(qū)扣擊4 利：可使室速轉為竇性心律,有效性為11%25%。極少數(shù)室顫可能被胸前重叩終止4 弊：能使微弱的心跳停止，能使室速變成室顫4 建議：發(fā)現(xiàn)病人心臟停搏、無脈搏,且無法獲得除顫器進行除顫時可考慮使用。方法4 禁忌：有脈室速、清醒狀態(tài)者，心肌缺氧導致的心跳驟停

9、，8歲以下兒童心跳驟停不宜捶擊4拳擊心前區(qū)：右手握拳，從30cm高度向下拳擊1 次,相當于5j能量 胸外心臟按壓胸外心臟按壓：部位 ：胸骨中下1/3交界 兩乳頭連線與胸骨交叉點兩乳頭連線與胸骨交叉點重量 ：患者胸骨下陷4-5cm。頻率 ： 100次/min。方法 ：術者位于患者右側，兩臂伸直與患者垂 直，左手掌根部緊貼患者胸部，右手疊 加其上，利用術者上身的重量下壓 要要 點點4 按壓部位按壓部位4 姿勢姿勢4 按壓與放松間按壓與放松間隔相等隔相等4 幅度及頻率幅度及頻率4 按壓按壓/通氣比率通氣比率adult compressions心臟按壓部位確定法1 步驟步驟1 1中指食指沿肋弓向中間滑

10、移步驟步驟2 2中指觸到劍突步驟步驟3 3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上步驟步驟4 4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓心臟按壓幅度及頻率4用力壓：用力壓：幅度4-5cm，雙人 按壓時，每2min換人一次，以避免勞累4快速壓：快速壓：100次/分鐘（所有患者）4盡量不間斷盡量不間斷基礎生命支持基礎生命支持按壓有效指征:4觸到脈搏4瞳孔逐漸縮小4口唇轉紅4開始有自主呼吸按壓的并發(fā)癥:4肋骨骨折4心包積血、心臟壓塞4氣胸、血胸、肺挫傷4肝脾撕裂、脂肪栓塞按壓/通氣比率（不包括新生兒）（不包括新生兒）4成人患者：30：2 （無論單雙）4患者8歲l單人時：30：2l雙人時：1515：2 2以上abc步

11、驟也叫徒手心肺復蘇，適用于各種場合adult compressions and breathsadult 2-rescuer cpr demo強調(diào)的要點按壓通氣4 有效不間斷胸外心臟按壓的重要意義:對于高質(zhì)量不間斷cpr的重視程度遠遠高于藥物搶救4 建議除新生兒意外，對所有心臟停搏者給予頻率約100次/分鐘的有力按壓，保持按壓和解除按壓兩階段時間相等，盡量減少按壓中斷時間4 對所有年齡的患者實施單人cpr，或對成人實施雙人cpr時，按壓通氣比為30:2。對于嬰兒和兒童，實施雙人cpr時給予15:2按壓通氣4 所有人工呼吸均做仰頭抬頦法開放氣道，應持續(xù)吹氣1秒鐘以上，保證足夠氣體進入肺內(nèi)，并使胸

12、廓起伏，吹氣前正常吸氣，不需深吸氣4 電擊后一次后，不應該立即檢查患者心跳或脈搏，而是應該重新進行cpr，心跳檢查應在實施5個周期30:2按壓通氣（約2分鐘）之后進行4 對于呼吸的檢查：對于成人應檢查是否存在正常呼吸，對于兒童應檢查是否存在呼吸，10秒鐘內(nèi)完成強調(diào)的要點按壓通氣4 多人搶救時，5個循環(huán)30:2按壓通氣后，應更換按壓操作者，更換時間不超過5秒，以保證按壓質(zhì)量4 建立高級氣道后，一人持續(xù)心臟按壓100次/分鐘，另一人給予8-10次/分的通氣，避免過度通氣強調(diào)的要點按壓通氣高級生命支持（als）4 除顫器的使用4 氣管插管建立通氣4 建立靜脈通路應用藥物4 腦復蘇d除 顫 器 使 用

13、1.scd最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（vf）2.電除顫是終止vf最有效的方法3.隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降4.短時間vf即可惡化并導致心臟停搏4在沒有同時實施心肺復蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過1分鐘，vf致心臟驟停病人的生存率則下降7%10%4相反，如果同時實施心肺復蘇術，則病人生存率比前者更高（平均下降3%4%） 先除顫？先先除顫？先cpr？the no. 4 affiliated hospital of hmu除顫和起搏4 zollzoll公司公司 除顫起搏除顫起搏 200 joules at 50 ohms-200102030405004812-10ti

14、me (msec)current(amps)-200102030405004812-10time (msec)150 joules at 50 ohmscurrent(amps)傳統(tǒng)單相波形傳統(tǒng)單相波形(單相衰減正弦波單相衰減正弦波)傳統(tǒng)雙相波形傳統(tǒng)雙相波形(雙相鋸齒波雙相鋸齒波)除顫技術要求“defibrillation depends on the “defibrillation depends on the successful selection of energy to successful selection of energy to generate sufficient cur

15、rent flow generate sufficient current flow through the heart (transmyocardialthrough the heart (transmyocardial current) to achieve defibrillation current) to achieve defibrillation while at the same time causing minimal while at the same time causing minimal injury to the heart.”injury to the heart

16、.”所謂除顫就是要選擇有效的能量所謂除顫就是要選擇有效的能量, , 產(chǎn)生足夠產(chǎn)生足夠的電流的電流, ,流過心臟流過心臟, ,從而達到去除心臟顫動的從而達到去除心臟顫動的目的目的; ; 同時同時, , 要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害. .參考資料： american heart association. circulation. 2000:1029(suppl i):i-90-i-94.4成人（成人（ 8 8歲）：歲）：l5min5min的猝死：先除顫的猝死：先除顫l5min5min的猝死：先的猝死：先cprcpr（2min/302min/30：2 25 5），），接好除顫器后

17、再除顫接好除顫器后再除顫4兒童（兒童（1 18 8歲）：先歲）：先cprcpr（2min/2min/3030：2 25 5）接好除顫器后再除顫接好除顫器后再除顫4嬰兒（嬰兒（1 1歲）歲） ：不適用：不適用aedaed先除顫？先先除顫？先cpr？能量選擇能量選擇4成人（成人（ 8 8歲）：歲）：l單向波：一直使用360jl直線雙向波：120j（首次）l方形雙向波： 150200j（首次）4兒童（兒童（1 18 8歲）：歲）：l第一次：2j/kgl第二次及以后：4j/kg除顫的要求除顫的要求4一次電擊后立即行cpr，2min/30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊4每次電擊前后均需做cpr除

18、顫的要求除顫的要求4 在現(xiàn)場有除顫儀的情況下，任何人目擊成人突然意識喪失，應立即電除顫4 成人室顫和無脈室速時，給予單相波電擊，能量為360j。對于多形性室速，波形混亂，常無法實施同步電復律，應立即給予高能量的非同步電復律電除顫的程序電除顫的程序電擊電擊1 1電擊電擊2 2cpr:2mincpr:2min或或3030：2 25 5次次檢查心律檢查心律直至不需電擊直至不需電擊cpr:2mincpr:2min或或3030：2 25 5次次檢查心律檢查心律檢查動脈搏動檢查動脈搏動關于用藥的幾個問題-1腎上腺素：腎上腺素：為為cpr的主要用藥的主要用藥4 首劑首劑1mg，避免與碳酸氫鈉、氯化鈣同時應用

19、，每，避免與碳酸氫鈉、氯化鈣同時應用，每3-5分鐘可重復分鐘可重復4 不提倡大劑量（不提倡大劑量（0.1-0.2mg/kg）使用，較常規(guī)劑量）使用，較常規(guī)劑量使用者復蘇后合并癥（頑固高血壓和心律失常）發(fā)生使用者復蘇后合并癥（頑固高血壓和心律失常）發(fā)生率高，對提高救治成功率無明顯益處率高，對提高救治成功率無明顯益處4 受體阻滯劑過量的患者，可考慮用較大劑量的腎上受體阻滯劑過量的患者，可考慮用較大劑量的腎上腺素腺素高級心肺復蘇抗心律失常藥4 在在電復律電復律及注射及注射腎上腺素腎上腺素無效的院外心臟驟無效的院外心臟驟?；颊咧校；颊咧?，胺碘酮胺碘酮可以改善電除顫效果，改可以改善電除顫效果，改善入院

20、存活率善入院存活率4 胺碘酮的此種作用好于利多卡因胺碘酮的此種作用好于利多卡因4 但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)4 在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，患者，在持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選在持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮靜脈胺碘酮，然后再次電復律，然后再次電復律 4 2 23 3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用即刻用胺碘酮胺碘酮300 mg300 mg（或（或5mg/kg5mg/kg）靜脈注

21、）靜脈注射，以射，以5%5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫次除顫4 如仍無效可于如仍無效可于10 15 10 15 分鐘后重復追加胺分鐘后重復追加胺碘酮碘酮150 mg150 mg（或（或2.5mg/kg2.5mg/kg）4 每日總量可達每日總量可達2g4 注意用藥不應干擾心肺復蘇和電擊除顫注意用藥不應干擾心肺復蘇和電擊除顫高級心肺復蘇抗心律失常藥關于用藥的幾個問題-24 異丙腎上腺素異丙腎上腺素：不提倡用（無證明其有效性）：不提倡用（無證明其有效性）4 阿托品阿托品：竇性心動過緩，心臟停搏，和緩慢的無：竇性心動過緩，心臟停搏，和緩慢的無脈性電活動。每次脈性電活

22、動。每次0.5mg，總量不宜超過，總量不宜超過3mg4 利多卡因利多卡因：仍可用于室顫和室速，但建議不用于：仍可用于室顫和室速，但建議不用于急性心梗后的室性心律失常的預防，因可導致心急性心梗后的室性心律失常的預防，因可導致心臟停搏臟停搏關于用藥的幾個問題-3碳酸氫鈉碳酸氫鈉：對于大多數(shù)心臟停搏動的病人不使用或：對于大多數(shù)心臟停搏動的病人不使用或 不常規(guī)使用不常規(guī)使用4 早期以呼酸為主，高鈉、高滲、早期以呼酸為主，高鈉、高滲、co2，動脈系統(tǒng)堿中，動脈系統(tǒng)堿中毒毒細胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒細胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒cpr成功率成功率4 一般一般cpr前十分鐘內(nèi)不用，有前十分鐘內(nèi)不用，有“代酸代酸”且在有效通氣的

23、且在有效通氣的前提下用前提下用4 原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快關于用藥的幾個問題-44 呼吸興奮劑呼吸興奮劑：對于呼吸心跳停止者無益，只有在：對于呼吸心跳停止者無益，只有在自主呼吸功能恢復后，為提高呼吸中樞的興奮性自主呼吸功能恢復后，為提高呼吸中樞的興奮性才可用才可用4 脫水劑脫水劑：盲目應用可造成：盲目應用可造成“大入大出大入大出”，無益處，無益處輸液及用藥途徑4 心內(nèi)注射心內(nèi)注射：廢棄：廢棄4 靜脈給藥靜脈給藥：外周靜脈（最好腰以上靜脈）、中心靜：外周靜脈（最好腰以上靜脈）、中心靜脈和脈和picc，推注（首選），推注（首選

24、）4 氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥：在無法建立靜脈通道的情況下應用：在無法建立靜脈通道的情況下應用4 輸液輸液：cpr期間，不使用含葡萄糖的溶液。因為乳期間，不使用含葡萄糖的溶液。因為乳酸增加，還有酸增加，還有“胰島素抵抗胰島素抵抗”效應。宜用生理鹽水效應。宜用生理鹽水a(chǎn)natomical aspectsanatomical aspectsa. carotis communisarteria subclavia氣氣 管管 插插 管管氣管氣管主支氣管主支氣管葉支氣管葉支氣管段支氣管段支氣管細支氣管細支氣管呼吸性細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管肺泡管肺泡肺泡 喉喉氣管隆突氣管隆突濕化器 呼呼 吸吸 機機心肺復

25、蘇的結果4 失敗4 搶救成功，原發(fā)病治愈，迅速康復。4 呼吸心跳恢復，但出現(xiàn)了緩慢性或快速性心律失常，需要進一步治療心肺復蘇術心肺復蘇術長期生命支持prolonged life support,pls4 保持通氣，維持充分氧供：必要時做氣管切開4 維持血壓：補充足夠血容量 ,使用血管活性藥物4 糾正酸中毒4 維持水、電解質(zhì)平衡4 鎮(zhèn)靜、抗癲癇長期生命支持長期生命支持腦復蘇及功能維護： 心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導致缺氧性腦損傷，其嚴重程度與心臟驟停的時間密切相關。部分患者雖然獲心肺復蘇成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴重后遺癥。因此，腦復蘇是心肺復蘇最后成敗的關鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴于腦灌注壓（平均動脈壓、與顱內(nèi)壓之差值）。所以通過維持平均動脈壓，降低顱內(nèi)壓，以提高腦灌注壓尤為重要腦復蘇及功能維護腦復蘇及功能維護 主要措施：主要措施：4 保持穩(wěn)定的循環(huán)、呼吸功能和酸堿平衡4 降溫（尤其頭部），一般以32為