口腔頜面外科顳下頜關(guān)節(jié)疾病整理筆記

1、顳下頜關(guān)節(jié)疾病顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。主要功能是參與咀嚼、語言、吞咽、表情等。其解剖結(jié)構(gòu)既穩(wěn)定又靈活一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同 或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其發(fā)病因素不清。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及(或)咀嚼肌肌痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙 以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多數(shù)為功能紊亂性 質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞。顥下頜關(guān)節(jié)紊亂病雖然病期較長， 并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；但是本病有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后

2、良好。 病因：1、心理社會(huì)因素2、因素3、免疫因素4、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重5、關(guān)節(jié)解剖因素6、其他因素臨床表現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過程一般有三個(gè)階段：功能紊亂(dysfunction )階段、結(jié)構(gòu)紊亂(structural)階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞(organicdestroy)階段。其臨床表現(xiàn)一般有以下三個(gè)主要癥狀：(1) 下頜運(yùn)動(dòng)異常：正常成人自然開口度平均約厘米，開口型不偏斜，呈“J”。坯病患者則會(huì) 出現(xiàn)開口度異常(過大或者過小)，開口型異常(偏斜或者歪曲)，開閉口時(shí) 關(guān)節(jié)出現(xiàn)絞鎖等。如關(guān)節(jié)盤脫出、破裂已成為運(yùn)動(dòng)中的障礙物，在開口運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突要做一個(gè) 特殊動(dòng)作，繞過關(guān)節(jié)盤的障礙后才能完成大開

3、 運(yùn)動(dòng)，則出現(xiàn) 關(guān)節(jié)絞鎖(locking )癥狀。(2) 疼痛：主要表現(xiàn)為開口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。一般無自發(fā) 痛。如關(guān)節(jié)有器質(zhì)性破壞或肌痙攣時(shí)，相應(yīng)的關(guān)節(jié)區(qū)和肌組織會(huì)有壓痛。(3) 關(guān)節(jié)彈響和雜音：正常顳頜關(guān)節(jié)在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)無明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有： 彈響音，即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡、卡”的聲音；一一可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 破碎聲：即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音；關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂、移位 磨擦音，在開口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音。骨關(guān)節(jié)病、軟骨面粗糙(4) 此外，還常伴有許多其它癥狀，如各種耳癥，各種眼癥，以及吞咽困難、一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporo

4、mandibular disorders,TMD )診斷和鑒別診斷：1. 腫瘤頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因?yàn)槟[瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，甚至進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)闹委煟チ四[瘤早 期根治的良機(jī)。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時(shí)伴腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者, 應(yīng)考慮是否有以下部位的腫瘤：顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀 突軟骨肉瘤。顳下窩腫瘤。翼腭窩腫瘤。上頜竇后壁癌。腮腺惡性 腫瘤。鼻咽癌等。2. 顳下頜關(guān)節(jié)炎(1) 急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下 對(duì)咬，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。(2) 類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)

5、節(jié)炎，尤以四肢 小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3. 耳源性疾病外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查不難鑒別。4. 頸椎病可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易誤診。但疼痛與開口和咀 嚼無關(guān)，而常常與頸部活動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)。有的可有手的感染和運(yùn)動(dòng)異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。5. 莖突過長癥除了吞咽時(shí)咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時(shí)引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查容易確診。6. 癔病性牙關(guān)緊閉癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨(dú)特的

6、性格特征，一般在發(fā)病時(shí)有 精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示(用其他治療法結(jié)合語言暗示)常能奏效。7. 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉防治原則：1. 以保守治療為主。采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。2. 治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和患者的精神狀態(tài)。3. 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，使患者能理解本病的性質(zhì)、發(fā)病因素、預(yù)后以及有關(guān)下頜運(yùn)動(dòng)的知識(shí)，以便患者進(jìn)行自我治療、自我關(guān)節(jié)保護(hù)。4. 遵循一個(gè)合理的、合乎邏輯的治療程序。5. 治療程序應(yīng)逐步升級(jí)，即先采用可逆性保守治療，如藥物、理療、封閉及 咬合板等；然后使用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸治療等；最后選用各

7、種 手術(shù)治療。語言困難、慢性全身疲勞等。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )臨床分類、分型和治療要點(diǎn)：一、咀嚼肌紊亂疾病類一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD )臨床分類、分型和治療要點(diǎn)：二、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類臨床特征治療要點(diǎn)彈響和開口過大呈半脫位彈響發(fā)生在開口末期，發(fā)生在一側(cè)時(shí)，調(diào)整翼外肌功能，翼外肌開口型在開口末偏健側(cè)； 兩側(cè)均有彈響者，翼外肌封閉，配合肌訓(xùn)功能亢進(jìn)開口型不偏斜或偏向翼外肌功能收縮力較練弱者；不感到關(guān)節(jié)疼痛，也無壓痛翼外肌功能亢進(jìn)疼痛和開口受限，一般無自發(fā)痛，不影響睡眠，鈍痛

8、；解除肌痙攣開口度中度受限()，被動(dòng)開口度大于1理療自然開口度；2、封閉療法翼外肌痙攣翼外肌相應(yīng)面部，相當(dāng)于下關(guān)穴處和上3、中藥局部熱敷頜結(jié)節(jié)后上方有壓痛，一般關(guān)節(jié)本身無壓4、其他推拿、按摩、局痛，不出現(xiàn)彈響，開口時(shí)偏向患側(cè)部熱敷翼外肌痙攣臨床特征治療要點(diǎn)1、開口初期有 彈響，關(guān)節(jié)盤前移。2、開口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，彈響發(fā)生后又回到中線，關(guān)節(jié)保護(hù)措施，復(fù)可復(fù)性3、關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，位合板關(guān)節(jié)盤4、X線(薛氏位)見關(guān)節(jié)后間隙變窄，前間隙必要時(shí)行開放性前移位變寬，關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)5、造影片可證實(shí)關(guān)節(jié)盤移位6、常伴發(fā)翼外肌痙攣和關(guān)節(jié)滑膜炎或關(guān)節(jié)囊炎機(jī)制同上2%普魯卡因2m開口運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤

9、不能復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)注射+手法不可復(fù)性1、典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞關(guān)節(jié)盤鎖史，復(fù)位復(fù)位后變成可復(fù)前移位2、進(jìn)而彈響消失，開口受限，性，然后按可復(fù)3、開口時(shí)下頜偏向患側(cè)性治療。4、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛咀嚼肌群痙攣嚴(yán)重開口受限，開口度僅在，開口痛和 咀嚼痛不明顯，無彈響和雜音，不少患者 伴頭痛，病期長，數(shù)周、數(shù)月至一年。單一閉肌痙攣， 更多 為 閉同上溫和的物理治療為主肌群痙攣肌筋膜痛（肌筋膜疼 痛功能紊亂 綜合征）Error! File name not specified.因素、神經(jīng)心理因素、咀嚼肌承受負(fù)荷過大、外 傷以及寒冷刺激等引起，單個(gè)或多個(gè)咀嚼 肌和肌筋膜疼痛?？蓮?fù)用鎮(zhèn)靜劑，理療,局限

10、性持久性鈍痛封閉治療有明確的部位，壓痛點(diǎn)“扳機(jī)點(diǎn)”，可引起遠(yuǎn)處部位的牽涉痛和不適感，開口輕度受限，用力可回到正常范圍，但引起疼痛5、癥狀類似翼外肌痙攣，但測被動(dòng)開口度時(shí)，開口度不能增大6、X線一關(guān)節(jié)前間隙增寬，7、造影片可證實(shí)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)囊擴(kuò)主訴彈響翼外肌功能亢進(jìn)發(fā)展所致。（開口型）同硬化劑5%魚肝張伴關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛，開口度過大，有半脫位，有的油酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)盤甚至為復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位注射，在注射前用附著松弛由于開口過大，常伴慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，2%利多卡因1m造影片可證實(shí)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，關(guān)節(jié)盤附著松脫行關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射口頜功能鍛煉方法：患者坐正坐直，兩眼平視前方，先做吞咽動(dòng)作，使咬合處于接觸狀

11、態(tài)，用力持續(xù)緊咬10s后放松，再做張閉口運(yùn)動(dòng)10次，反復(fù)3-4個(gè)循環(huán)為1次鍛煉, 每日3-4次，張閉口同時(shí)頦點(diǎn)保持在中線，張口度限制在35-40mm內(nèi)。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders,TMD ）臨床分類、分型和治療要點(diǎn)：三、炎性疾病類本病主要癥狀和翼外肌痙攣相似，唯一不同點(diǎn)：疼痛位于髁突后方，該處有明顯壓痛，但不紅腫。如為急性炎癥，在關(guān)節(jié)區(qū)可有紅腫和明顯壓痛，有時(shí)有自發(fā)痛，如有關(guān)節(jié)積液,患者不敢咬合，并感到咬合時(shí)后牙不敢接觸。治療要點(diǎn)一一對(duì)局部組織封閉，同時(shí)現(xiàn)在下頜運(yùn)動(dòng)四、骨關(guān)節(jié)病類X線、造影、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡一一關(guān)節(jié)骨、軟骨、關(guān)節(jié)盤有器質(zhì)性改變病理實(shí)質(zhì)一

12、一退行性骨關(guān)節(jié)病癥狀一一以上都出現(xiàn)+關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞連續(xù)的摩擦音或多聲的破碎音。分型：1、關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂一一關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展而成，最常見關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)主訴疼痛、彈響2、骨關(guān)節(jié)病一一開口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的摩擦音，有的似捻發(fā)音或揉玻璃紙音主訴疼痛、彈響3、關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病顳下頜關(guān)節(jié)：二、顳下頜關(guān)節(jié)脫位（dislocation of condyle）下頜骨髁狀突運(yùn)動(dòng)時(shí)如超越正常限度，脫出關(guān)節(jié)凹而不能自行回復(fù)照位， 即為顳下頜關(guān)節(jié)脫位。臨床上多為前方脫位，可以發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。根據(jù)脫位的方向可分為：前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。根據(jù)脫位的性質(zhì)分為：急性前脫位、復(fù)發(fā)性脫位、陳舊性脫

13、位（一）急性前脫位一一臨床最常見的顳下頜關(guān)節(jié)脫位病因： 外傷，尤其是張口狀態(tài)下受到外力打擊； 突然大張口，如打哈欠、唱歌、咬大塊食物等； 口腔及咽喉治療時(shí)，長時(shí)間開口過度或?yàn)E用暴力，如開口器、氣管鏡、 食管鏡、直接喉鏡等使用不當(dāng)。急性前脫位后治療不當(dāng)，如復(fù)位后未制動(dòng) 或制動(dòng)時(shí)間不夠，被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊未得修復(fù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊 松弛，可造成復(fù)發(fā)性脫位。關(guān)節(jié)脫位可對(duì)患者產(chǎn)生長期影響，即使急性前脫 位，關(guān)節(jié)盤及其周圍組織也會(huì)受到牽拉及撕裂而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位從而可繼發(fā) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。臨床表現(xiàn)：一一可為單側(cè)，或雙側(cè)雙側(cè)脫位的癥狀：1、下頜運(yùn)動(dòng)異常，患者呈開口狀，不能閉合，唾液外流，語音不清，咀

14、嚼顳下頜關(guān)節(jié)可簡稱下頜關(guān)節(jié)，是頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，具有一定 的穩(wěn)定性和多方向的活動(dòng)性。在肌肉作用下產(chǎn)生與咀嚼、吞咽、語言、及表情 等有關(guān)的各種重要活動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍 的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶（顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶）所組成。顳下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)，來自咬肌神經(jīng)及耳顳神經(jīng)的耳前支。其血液供給來自上頜動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈及耳后動(dòng)脈等的分支，關(guān)節(jié)盤除其中央 部分外，均有動(dòng)脈供養(yǎng)。淋巴回流至耳前淋巴結(jié)、腮腺深淋巴結(jié)及頸外側(cè)深淋巴結(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，其解剖和運(yùn)動(dòng)都 是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。和 吞咽有 困難；檢

15、查時(shí)可見前牙呈開 ， 反，僅在磨牙 區(qū)有部分牙接觸。2、下頜前伸，兩頰變平，頦部前突一一臉形相應(yīng)變長3、髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。4、X線一一髁狀突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方單側(cè)急性前脫位：癥狀類似，只在患側(cè)，開閉口困難，頦部中線及下前切牙中 線 偏 向 健 側(cè)， 健 側(cè) 后 牙 呈 反。因暴 力所致 脫位與 下頜骨 髁頸骨 折鑒別 后者 中線偏向患 側(cè) （單 側(cè) 骨 折） 或 前 牙 開 狀態(tài)（雙側(cè) 骨折）。髁突頸部骨折有明顯壓痛，皮下血腫。治療：下頜關(guān)節(jié)急性前脫位后應(yīng)及時(shí)復(fù)位。如因翼外肌痙攣伴有劇烈疼痛，復(fù)位前應(yīng)先進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)及翼外肌封閉。（1）復(fù)位復(fù)位前，應(yīng)消除

16、患者緊張狀態(tài)，使患者盡量放松，配合術(shù)者完成復(fù)位治 療。手法復(fù)位的方法有口內(nèi)法、口外法及頜間復(fù)位法，以口內(nèi)法最實(shí)用。如口 果脫位時(shí)間過長，一般復(fù)位方法無效時(shí)，可配合肌松弛劑或在全麻下復(fù)位。（2）限制下頜運(yùn)動(dòng)復(fù)位后，應(yīng)采用顱頜繃帶或頜間橡皮圈牽引限制下頜運(yùn)動(dòng)23周（20d左右），最大開口度小于1cm,以使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)，調(diào)整肌功能。二、顳下頜關(guān)節(jié)脫位（dislocation of condyle ）（二）復(fù)發(fā)性脫位一一 “習(xí)慣性”脫位病因：復(fù)發(fā)性脫位，在臨床上不常見。因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作，有的甚至一天內(nèi)頻頻出現(xiàn)脫 位，所以給病人帶來的痛苦甚大。復(fù)發(fā)性脫位常發(fā)生在急性前脫位后未予適當(dāng) 治療，如復(fù)位后未

17、制動(dòng)或制動(dòng)時(shí)間不夠，被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修 復(fù)，結(jié)果關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛。其次長期翼外肌功能亢進(jìn)，髁狀突運(yùn)動(dòng)過 度，使關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊松脫。慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌張力失常、 韌帶松弛，常常發(fā)生頑固性、復(fù)發(fā)性脫位。臨床表現(xiàn)：復(fù)發(fā)性脫位可以是單側(cè)，亦可為雙側(cè)。在大笑、打哈欠、進(jìn)食等大開口時(shí)， 病人突然感到下頜骨不能自如運(yùn)動(dòng)，前牙不能閉合。其臨床表現(xiàn)與急性前脫位 相同。有時(shí)幾月發(fā)作1次，有時(shí)1月發(fā)作幾次。頑固性、復(fù)發(fā)性脫位病人，僅 輕微的下頜運(yùn)動(dòng)即可發(fā)作，甚至1天數(shù)次。治療：方法很多：作頜間固定，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)；關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn) 生纖維化；關(guān)節(jié)囊縮短術(shù)；翼外肌分離術(shù)和關(guān)節(jié)

18、盤摘除術(shù)等。有的手術(shù)方式甚至完全相反。一些學(xué)者認(rèn)為脫位主要是由于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過低， 采用關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)加高術(shù)；另一些學(xué)者的觀點(diǎn)卻相反，認(rèn)為髁狀突之所以不能回復(fù) 原位是被關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)所阻擋，主張削低關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。（三）陳舊性脫位臨床癥狀與前脫位相同，唯下頜可以作一定程度的開閉口運(yùn)動(dòng)。病因：無論急性關(guān)節(jié)前脫位或復(fù)發(fā)性脫位，如數(shù)周尚未復(fù)位者稱陳舊性脫位。治療：如上所述，由于陳舊性脫位已有組織學(xué)變化，其治療一般應(yīng)以手術(shù)復(fù)位為 主?？蛇x用耳前切口，顯露髁狀突后，用骨膜分離器插在脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方 的髁狀突與顴弓之間，用力反復(fù)撬動(dòng)，使之復(fù)位。如果脫位時(shí)間較長，由于關(guān) 節(jié)后部結(jié)締組織增生，以及咀嚼肌群張力失調(diào)，一般不能完全

19、退回到原關(guān)節(jié)窩 內(nèi)，只要將髁狀突退過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面即可（兩側(cè)脫位者應(yīng)兩側(cè)同時(shí)撬動(dòng)；術(shù)后配合頜間牽引，數(shù)天后可使下頜逐漸回到正常關(guān)系，切不可 因手術(shù)時(shí)不能完全復(fù)位而誤認(rèn)為手術(shù)失敗妄然將髁狀突切除。當(dāng)然，如脫位時(shí) 間過長發(fā)生纖維粘連，確實(shí)不能撬動(dòng)移位的髁狀突則可切除其粘連部分。復(fù)位 后應(yīng)制動(dòng)23周（20d左右）。三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ ankylosis of temporomandibular joint）因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長期開口困難或完全不能開口者?？煞譃殛P(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直一一是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的 纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關(guān)節(jié)強(qiáng)

20、直。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直一一是病變位于關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層肌肉組織， 形成頜間瘢痕攣縮，也有人稱為假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。病因：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直一一多發(fā)生在15歲以前的兒童。目前最多見的病因是顳下頜關(guān) 節(jié)損傷，多數(shù)在兒童期由于下頜骨損傷，尤其是頦部的對(duì)沖性損傷造成；出生 時(shí)使用產(chǎn)鉗，損傷了顳下頜關(guān)節(jié)也可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直。炎癥是另外一種重要原因， 顳下頜關(guān)節(jié)原發(fā)性的感染很少見，感染多由鄰近器官的化膿性炎癥擴(kuò)散而來， 其中以化膿性中耳炎最常見，因?yàn)樵诮馄式Y(jié)構(gòu)上，中耳與顳下頜關(guān)節(jié)緊密相鄰， 在兒童巖鼓裂處只有很薄的軟組織隔開。當(dāng)患化膿性中耳炎時(shí)，膿液可直接擴(kuò) 散到關(guān)節(jié)。過去中耳炎常造成顳下頜關(guān)節(jié)的慢性感染，然而自從抗生

21、素應(yīng)用以 后，這種并發(fā)癥已很少見了；牙源性感染也可擴(kuò)散到關(guān)節(jié)。比較少見的感染來 源是患肺炎等咼熱病后，引起膿毒血癥、敗血癥等所致的血源性化膿性關(guān)節(jié)炎 （可引起骨髓炎的微生物，經(jīng)血流到達(dá)顳下頜關(guān)節(jié)時(shí)可形成新的病灶，造成關(guān) 節(jié)強(qiáng)直和生長停滯）。此外，由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致關(guān)節(jié)強(qiáng)直比較少見。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直一一關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多， 但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見。目前，常見病因是損傷，如上頜結(jié)節(jié)、下頜升支 部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部各種物 理或化學(xué)的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽 部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織

22、廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣 縮。病理：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的病理變化有兩種情況：纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直。纖維性強(qiáng)直首 先在關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突面的纖維軟骨，后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)逐漸破壞，被有血管 的纖維組織所代替，最后相互間完全被纖維組織長入骨髓腔；有時(shí)關(guān)節(jié)周圍也 還有大量結(jié)締組織增生。骨性強(qiáng)直是纖維性強(qiáng)直進(jìn)一步骨化所致 12。關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突之間發(fā)生骨性愈著，髁突變得粗大，關(guān)節(jié)附近也有骨質(zhì)增生，以致關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突的原有外形完全消失， 融合成一致密骨痂，骨痂的范圍可能很廣。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的病理變化，主要是由于上下頜間組織壞死脫落，在愈合過程中， 有大量結(jié)締組織增生，最后形成攣縮的瘢痕；有的在瘢痕內(nèi)

23、還有不同程度的骨 化現(xiàn)象，或者上下頜間發(fā)生骨性粘連。三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ ankylosis of temporomandibular joint）臨床表現(xiàn)和診斷：（一）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直1. 開口困難；2. 面下部發(fā)育障礙畸形；3. 合關(guān)系紊亂；4. 髁突活動(dòng)減弱或消失；線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙影像模糊或消失。（二）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直1. 開口困難；2. 口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；3. 髁突活動(dòng)減弱或消失；線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見。（三）混合性強(qiáng)直一一以上兩同時(shí)存在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的鑒別診斷鑒別點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病史化膿性病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放

24、射治療史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形（成年后患病不明顯）畸形較輕（成年后患病無影響）關(guān)系嚴(yán)重錯(cuò)亂（成年后患病不明顯）輕度錯(cuò)亂（成年后患病無影響）X線片關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強(qiáng)直的關(guān)節(jié)間隙存在但模糊）關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜升支間間隙可以變窄，密度增高三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ ankylosis of temporomandibular joint）治療：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的治療一般都須采用外科手術(shù)。在施行手術(shù)前，必須有正確的診斷。首先要確定是關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)外 強(qiáng)直或混合型強(qiáng)直；確定強(qiáng)直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè), 以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術(shù)計(jì)劃

25、。根據(jù)病變范圍、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術(shù)，為了防止舌后墜 發(fā)生窒息的危險(xiǎn)，應(yīng)采用清醒插管術(shù)或氣管鏡引導(dǎo)插管術(shù)；術(shù)后應(yīng)在病員 完全清醒后方可拔去氣管插管。1、治療關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的手術(shù)有髁突切除術(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。髁突切除術(shù)適用于纖維性強(qiáng)直的病例；顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)又稱假關(guān)節(jié)形成術(shù)，適用于骨性強(qiáng)直病例。雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直最好一次手術(shù)，以便術(shù)后能及時(shí)行開口練習(xí)；如必須分兩次手術(shù)，相隔時(shí)間不應(yīng)超過 2周，以免第一次手術(shù)處發(fā)生瘢痕攣縮， 先做較困難的一側(cè)。2、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直手術(shù)的基本方法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開口度。3、混合性強(qiáng)直的治療原則是關(guān)節(jié)內(nèi)、外強(qiáng)直手術(shù)的綜合應(yīng)用。四

26、、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS )是一種病因十分復(fù)雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。這種病理狀態(tài)不僅有睡眠打鼾(snoring)和日間極度嗜睡(excessivedaytimesleepiness ， EDS，還由于低通氣或呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的低氧高碳酸血癥，可導(dǎo)致心肺和其他重要生命器官并發(fā)癥，甚至發(fā)生猝死。因此OSAH是一種有潛在致死性的睡眠呼吸紊亂性疾病。睡眠呼吸暫停的定義是睡眠中口鼻氣流中止超過10s以上。根據(jù)呼吸暫停的不同原因和表現(xiàn)分為： 阻塞性睡眠呼吸暫停，即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，

27、表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動(dòng)作尚存在。 中樞性睡眠呼吸暫停，即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動(dòng)作同時(shí)停止。 混合性睡眠呼吸暫停，即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣(hypopnea)。目前國際上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 OSAHS勺定義是：睡眠時(shí)口鼻氣流停止A 10s，每小時(shí)呼吸暫停加低通氣 5次以上，即睡眠呼 吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex,RDI ) >5，或每晚 7h呼吸暫停加 呼吸低通氣達(dá)30次以上者。OSAHS的患病率在1

28、%-4%, 65歲以上患病率高達(dá) 20%40%男性發(fā)病明顯高 于女性，約5： 1。病因：OSAHS的直接發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞，但OSAHS的發(fā)病并非簡單的氣道阻塞，還有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很 多，包括鼻中隔彎曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃體肥大、扁桃體增生、軟腭過 長、腭弓低平、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、小頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，尤 其是兩側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的小頜畸形，舌體肥大、巨舌癥，舌骨后移等。此外， 肥胖、上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等也均可導(dǎo)致OSAHS其病理解剖部位可在整個(gè)上氣道，但以口咽部最為多見。應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖儀檢 查(polysomnograph，PSG發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者睡眠中頦舌肌肌電活動(dòng)下降，睡 眠時(shí)咽肌活動(dòng)突然消失，造成氣道上部狹窄，甚至突然閉塞。由于呼吸暫停， 使肺泡血?dú)饨粨Q障礙，造成低氧血癥和高碳酸血癥，由此誘發(fā)一系列全身癥 狀，嚴(yán)重者血氧飽和度常在 50%以下，動(dòng)脈氧分壓僅在 (28mmHg以下，這些可 導(dǎo)致患者在睡眠中猝死。關(guān)于OSAHS勺真正病因和發(fā)病機(jī)制，還待進(jìn)一步研究。四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive s