支氣管哮喘(哮病)單病種臨床路徑

1、支氣管哮喘（哮病）單病種臨床路徑一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南，ZYYXH/T5-2008）。（1）發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。（2）呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。（3）有過敏史或家族史。（4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。（5）血嗜酸性粒細(xì)胞可增高。（6）痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。（7）胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）。

2、（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4） 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5） 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%。 符合14 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘。（二）病期診斷1.急性發(fā)作期：指喘息、氣

3、急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?.慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。3.緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個(gè)月以上。（三）證候診斷1.中醫(yī)發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）風(fēng)哮：時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止時(shí)又如常人，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。（2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡

4、寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（3）熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。2.中醫(yī)緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）肺脾氣虛：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎氣虛：氣短息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不

5、耐勞累，或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辨證論治口服中藥和中成藥1.中醫(yī)發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期的患者）（1）風(fēng)哮治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘。推薦方藥及參考劑量：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃，地龍，蟬蛻，紫蘇子，石菖蒲，白芍，五味子，白果，甘草，防風(fēng)等。（2）寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。推薦方藥及參考劑量：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干，麻黃，細(xì)辛，半夏，杏仁，生姜，紫菀，冬花，甘草等。（3）熱哮治法：清熱宣肺，化痰定喘。推薦方藥及參考劑量：定喘湯加減。麻黃，黃芩，桑白皮，蘇子，半夏，銀杏，杏仁，款冬花，甘草等。（4）虛哮治法：調(diào)補(bǔ)肺腎。推薦方藥

6、及參考劑量：調(diào)補(bǔ)肺腎方和補(bǔ)腎益氣顆粒方加減。五味子，黨參，丹參，茯苓，山茱萸，淫羊藿，黃芪，生地等。常感臍腹不適者，加服參蛤散。2.中醫(yī)緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期的患者）（1）肺脾氣虛證治法：健脾補(bǔ)肺益氣。推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪，白術(shù)，防風(fēng)，黨參，茯苓，甘草，陳皮，半夏等。注：自汗怕風(fēng)易感冒者玉屏風(fēng)散為主；倦怠乏力者六君子湯或顆粒方為主。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。推薦方藥：補(bǔ)腎益氣顆粒方和生脈地黃湯。黃芪，淫羊藿，茯苓，葶藶子，白術(shù)，山藥，山萸肉，枸杞子，甘草，熟地黃，川貝等。也可單獨(dú)使用補(bǔ)腎益氣顆粒方，用黃芪，淫羊藿，生地等。中成藥：可服用金水

7、寶補(bǔ)益肺腎，3粒，日三次，飯后服。偏腎陽虛者，金匱腎氣丸。偏腎陰虛者，六味地黃丸。（二）針灸治療可根據(jù)不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴（中醫(yī)發(fā)作期）、火針療法、熱敏灸療法（中醫(yī)緩解期）、雷火灸（中醫(yī)緩解期）和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、拔罐方法需辨證取穴和（或）循經(jīng)取穴，在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)發(fā)作期常見癥狀如痰多、發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實(shí)證選用肺俞、膻中、天突、尺澤。風(fēng)寒者配風(fēng)門，風(fēng)熱者配大椎、曲池，肝郁者配太沖，痰盛者配豐隆，喘甚者配定喘；虛證選用肺俞、腎俞、膏肓、太淵。肺氣虛配氣海，腎氣虛配太溪，盜汗配陰郄，喘甚配定喘、天突。（三）冬令膏方，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā)病其標(biāo)在肺，其本在

8、腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪治?。煌瑫r(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都?xì)馔?、人參養(yǎng)榮湯等為主加減。（四）其他療法根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、電磁波治療、經(jīng)絡(luò)（針）刺激法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀 、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀。電磁波治療可選用特定電磁波治療儀等設(shè)備。對(duì)于證屬寒哮證、腎虛寒哮證者,在口服中藥的同時(shí),可在肺俞、腎俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋線等。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的

9、預(yù)防和治療、某些緩解藥物的使用、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（六）護(hù)理1.起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰黏稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。2.給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前12小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物；喘憋多汗者，囑多飲水。4.情志護(hù)理：解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療。5.健康指導(dǎo)（1）通

10、過耐心、細(xì)致的交談，評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，確認(rèn)妨礙治療的因素。（2）避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等。（3）幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度。（4）幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡單、及時(shí)地處理，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定長期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)

11、標(biāo)準(zhǔn)1.哮喘控制測(cè)試（ACT表）完全控制：25分；部分控制：2024分；未得到控制20分。2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈 臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%顯效 臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%有效 臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%無效 臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%3.其他化驗(yàn)及檢查指標(biāo)：如肺功能、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE等。（二）評(píng)價(jià)方法1.臨床控制測(cè)試（ACT表）哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。哮喘評(píng)估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國國情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）。哮喘控制測(cè)試（ACT表）過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作得分1所有時(shí)間 2大多數(shù)時(shí)候 3有些時(shí)候 4很少時(shí)候 5沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1每天不止一次 2一天一次 3每周3-6次 4每周12次 5完全沒有過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒來或早上比平時(shí)早醒1每周4晚或更多 2每周23晚 3每周1次 412次 5沒有過去