治療兒童復發(fā)性胸部感染（BMJ教程）

1、治療兒童復發(fā)性胸部感染duncan keeley給出了確定和治療兒童真性下呼吸道感染的寶貴指南。 學習成果完成本單元的學習后，您應該知道：兒童下呼吸道感染的臨床特征兒童復發(fā)性胸部感染可能的潛在病因哪些臨床特征提示需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診如何治療囊性纖維化患兒的下呼吸道感染。關于作者duncan keeley是英國牛津郡thame的一名全科醫(yī)生。在成為全科醫(yī)生前，他 是倫敦和津巴布韋的一名兒科醫(yī)生。為什么我要撰寫本單元盡管兒童呼吸癥狀往往是自限性的，但要識別少數(shù)存在嚴重細菌感染或哮喘的 患兒仍是一項臨床挑戰(zhàn)。更大的挑戰(zhàn)是診斷可導致持續(xù)性或復發(fā)性下呼吸道感 染的疾病，這些疾病雖然數(shù)口眾多但較罕見。解讀

2、呼吸系統(tǒng)疾病是在初級護理屮尋求咨詢的最常見原因。就呼吸系統(tǒng)疾病而言, 初級護理醫(yī)務人員接診的兒童患者數(shù)是其它任何年齡組患者的兩倍。' 許多兒童因呼吸系統(tǒng)癥狀反復來診所就診。多數(shù)會出現(xiàn)兒童期常見的上呼吸道 感染。冇些患兒確診患冇哮喘。但是一小部分患兒會出現(xiàn)復發(fā)性下呼吸道感染, 需要杳明潛在病因。識別這類患兒需要高水平的臨床技能。快速診斷和適當治療可以預防永久性肺損傷和呼吸功能喪失。在初級護理屮,我們主要的治療決定是哪些患兒需要進一步檢查,哪些需要轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進行評估。要點事實上，許多在初級護理中被診斷為支氣管炎或胸部感染而接受抗生素治 療的患兒患的是上呼吸道感染或喘息，而不是真性下呼吸道感

3、染任何患兒只要出現(xiàn)兩次或兩次以上明確的下呼吸道感染，您就應該懷疑患 兒存在潛在病因潛在病因包括食物誤吸、囊性纖維化、免疫缺陷、htv感染、肺結核以及 先天性的肺、心臟或上胃腸道異常多數(shù)兒童肺炎是病毒性的，然而不大可能通過影像學表現(xiàn)或炎癥標記物來 區(qū)分肺炎是病毒性還是細菌性的下呼吸道感染醫(yī)務人員使用很多類似的術語來描述卜呼吸道感染，這可能會造成混淆。急性支氣管炎通常用于描述伴冇或不伴冇排痰的自限性咳嗽，但極少出現(xiàn)全身不 適，亦無局灶性胸部體征?？人曰純撼霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀伴有呼吸頻率加快提示嚴重下呼吸道感染。發(fā)熱木身就 可以加快低齡兒童的呼吸頻率，但是在使用退熱藥后即可消退。肺炎通常與伴有或不伴有排痰的

4、咳嗽、發(fā)熱、全身不適、呼吸頻率加快、局部肺 體征及胸部x線檢查出現(xiàn)局灶性異常相關。肺炎早期可能不會出現(xiàn)局灶性體 征，但是若出現(xiàn)則可提示肺炎。除了發(fā)熱之外，呼吸頻率加快可能是肺炎早期 的唯一異常癥狀。事實上，許多在初級護理中被診斷為支氣管炎或胸部感染而接受抗生索治療的患 兒患的是上呼吸道感染、過墩性鼻炎或喘鳴，而不是真性卜呼吸道感染。對于上呼吸道感染患兒，其上氣道傳出的噪音可能會被誤診為是下呼吸道感染的 爆裂咅，因此，醫(yī)師有必要在患兒咳嗽后再次聽診。彌漫性喘息咅通常由病 毒性感染或哮喘引起。復發(fā)性下呼吸道感染的潛在病因大多數(shù)醫(yī)務人員認為，對于出現(xiàn)兩次或兩次以上疑似細菌性下呼吸道感染的患兒 應進行

5、檢查，以找出潛在病因。需謹記的重要潛在病因包括：出吞咽不協(xié)調(diào)或胃食管反流引起的食物誤吸吸入異物囊性纖維化感染后的支氣管擴張肺結核 iiiv感染免疫缺陷狀態(tài)呼吸道先天性異常?？v膈和肺腫瘤極其罕見。許多復發(fā)性呼吸道感染患兒經(jīng)專家會診后發(fā)現(xiàn)不存在潛在病因，這些兒童位于呼 吸道感染正態(tài)分布的一個末端。一項對10年z內(nèi)曾接受住院治療的2952名肺炎患兒進行的大型病例分析發(fā) 現(xiàn)'： 8% (238)的患者符合復發(fā)性肺炎的標準(一年中發(fā)病兩次或兩次以上， 或是一生中發(fā)病三次或三次以上) 92%的復發(fā)性肺炎患兒存在潛在病因。已知的病因包括： 口咽部誤吸(48%)免疫疾病(包括hiv感染、低內(nèi)種球蛋白血

6、癥、急性白血病和神經(jīng)細胞 瘤)(10%)先天性心臟缺陷(9%)哮喘(8%)先天性肺部異常(8%)胃食管反流(5%)鐮狀細胞性貧血(4%)。囊性纖維化并未包括在病例分析小，因為已知囊性纖維化可導致復發(fā)性肺炎。某些單發(fā)感染可能會導致長期咳嗽，記住這一點很重要。其可能的原因冇：百日咳(盡管由于接種現(xiàn)已罕見)支原體呼吸道合胞病毒腺病毒感染持續(xù)性細菌性支氣管炎-慢性排痰性咳嗽，需耍六周的抗生素治療和理療。4 5對丁存在持續(xù)性咳嗽的青少年，請記住詢問他們是否吸煙。心因性(習慣性) 咳嗽和特發(fā)性長期咳嗽是排除性診斷。英國胸科學會最近出版了有關兒童咳嗽的評估和治療的實用性指南。6評估可能患有復發(fā)性下呼吸道感染

7、的兒童2現(xiàn)病史仔細詢問現(xiàn)有疾病的病史詢問患者是否存在呼吸急促或喘息。如果患兒父母提到喘息，則一定要 訃他們闡明自己的意思，因為不同人對喘息有不同的理解。真性喘息是 指在呼氣時發(fā)岀的樂音，而粗調(diào)吸氣噪音則可能反映氣道分泌物増加詳細詢問咳嗽的性質(zhì)。輕微的咳嗽咳痰在兒童小不常見，常提示嚴重下 呼吸道感染。持續(xù)的咳嗽咳痰則強烈提示存在潛在疾病。低齡兒童（低 于6歲）即使生成大量痰液，通常也不會咳出詢問患兒癥狀是否和飲食存在關系，患兒是否曾岀現(xiàn)氣哽既往史弄清發(fā)病時間以及出現(xiàn)復發(fā)性呼吸系統(tǒng)癥狀（包括鼻部癥狀）的頻率和嚴 重程度檢查患兒在兩次發(fā)病之間是否出現(xiàn)癥狀。區(qū)分復發(fā)性疾?。▋纱伟l(fā)作之 間沒有癥狀）與慢

8、性疾病急性發(fā)作很重要。詢問患者是否存在呼吸系統(tǒng) （夜間呼吸急促或運動誘發(fā)性咳嗽是哮喘的常見癥狀）和非呼吸系統(tǒng)（其 它感染、腹瀉和整體健康欠佳）癥狀。一個有用的問題是：您孩了上次 不咳嗽是在什么時候？ 冋顧以往呼吸系統(tǒng)疾病，包描性質(zhì)、嚴重程度、癥狀持續(xù)時間以及對治療 的反應 了解以往的所冇住院和診斷詳情，是否曾接受過胸部x線檢查以及檢查 結果如何。請記住，如杲出院診斷是肺炎，這并不一定可靠，因為醫(yī)生 冇可能隨意給出肺炎診斷，目的是為進行抗生素治療捉供理由留意患兒是否存在圍產(chǎn)期疾病或其它既往病史，并檢查是否存在特異體 質(zhì)、哮喘或其它呼吸系統(tǒng)疾病家族史留意患兒的社會接觸史，以了解患兒是否存在罹患帥結

9、核或htv感染的 可能對于被診斷為哮喘的患兒，特別是當您首次接診被診斷為哮喘的患兒時或者患兒 對治療的反應較井或極好時，請務必對診斷依據(jù)進行嚴榕的重新審定。7某些患 兒在出現(xiàn)一兩次與病毒相關的喘息后即被誤診為哮喘。而且有吋候，在明確診 斷之前，患兒的囊性纖維化或由其它病因?qū)е碌膹桶l(fā)性感染會被當作哮喘治療很 長一段時間。檢查檢查：體溫升高總體營養(yǎng)狀況皮膚改變杵狀指淋巴結病鼻部和咽喉異常心率和呼吸頻率異常胸部外形異常是否存在異常胸部體征心臟雜音肝或脾腫大。繪制患兒的身高休重曲線，然后與早期記錄進行比較以檢查患兒的生長發(fā)育是否 止常。調(diào)查由于咳嗽口j能是間歇性的，因此要求患兒家長以音頻或視頻的方式記

10、錄患兒咳嗽 可能會有所幫助一多數(shù)家長可使用移動電話來做到這一點。如果接診時患兒止處于急性期，則需在急性期過后安排復診以檢查持續(xù)性癥狀或 異常體征。對于似乎確實存在反復性下呼吸道感染的患兒，可考慮進行胸部x線檢查，尤 其是當患兒的病史或檢查結果提示患兒存在潛在病因時。如杲您懷疑免疫缺陷，請檢杳：全血細胞計數(shù)白細胞分類計數(shù)免疫球蛋白水平，包括破傷風、白喉以及b型流感嗜血桿菌抗體。如果患兒的家族或父母存在風險因索，請考慮檢測肺結核或htv感染。對丁存在囊性纖維化或其它已知的化膿性肺疾病的患兒，痰培養(yǎng)或痰拭了檢查可 能冇助于鑒定病原體。痰拭子的收集最好是在護理人員利用胸部理療將分泌物 稀釋后進行，其收

11、集方法為：將拭子置于患兒口咽后部，然后囑患兒咳嗽。何時轉(zhuǎn)診通?？蓪⒒純恨D(zhuǎn)診至兒科進行進一步檢杳。然而，對于某些存在可疑病史或可 疑檢查結果的患兒，進行胸部x線檢查不僅簡單，而月.對防止遺漏嚴重疾病具 有重要意義。需要轉(zhuǎn)診的明確指證包括：體重増長緩慢持續(xù)性異常胸部體征持續(xù)性咳痰 咯血杵狀指心臟雜音持續(xù)性淋巴結病對哮喘治療缺乏療效，且原因不明。在院內(nèi)，可通過ct掃描來檢查是否存在支氣管擴張或顯示解剖異常。可能需 要進行上消化道對比研究、支氣管鏡檢查，以及詳細的免疫功能測試或上皮細胞 功能測試。將其付諸實踐學會如何可靠地找出不同年齡段患兒出現(xiàn)的心動過速和呼吸急促。這對 于診斷急性胸部（及具它）感染具

12、有重要意義當接診既往被診斷為胸部感染或支氣管炎的患兒時，請查閱病歷和病 史以確定他們是否確實存在下呼吸道感染當接診哮喘患兒時，請對哮喘的診斷依據(jù)進行仔細檢查對于所有曾接受反復性抗生素治療的患兒，請仔細檢查他們的病史和檢查 結果。尋找提示任何潛在疾病的線索檢杳您接診的所有囊性纖維化（或其它可導致復發(fā)性胸部感染的罕見疾 ?。┗純旱牟∝τ涗洠员懔私馄湓\斷依據(jù)和診斷的可靠性思考怎樣思考思考不僅僅是閉上眼睛思考。作為真止的思考，您應該口問這些問題：我認為此學習單元講述了哪方面內(nèi)容？我是否能夠?qū)⑵溥\用到我的工作中？我可能遇到哪些障礙？我會怎樣處理這些障礙？我怎樣知道我是否做得比較好？回顧這些問題和答案

13、，思考本單元涉及到的問題。我該如何對兒童下呼吸道感染進行臨床診斷？對丁兒童急性支氣管炎是否是一個獨立性臨床疾病，臨床醫(yī)師仍有爭議。該爭 議不大可能得到解決。肺炎的病史通常為：發(fā)熱咳嗽呼吸急促或呼吸困難通常在出現(xiàn)不其嚴重的上呼吸道癥狀后出現(xiàn)嚴重的全身性癥狀。其他癥狀：患兒在呼氣吋可能發(fā)出呼嚕聲胸膜感染可能導致頸部僵直、胸膜炎性胸痛或腹痛您可能會檢測到局灶性胸部體征（粗調(diào)爆裂咅、呼吸咅變低或支氣管呼吸 音），但是這些體征在肺炎前期可能不會出現(xiàn)。廣泛性喘息更可能提示病毒性感染（尤其是呼吸道合胞病毒）或哮喘。脈搏和呼吸頻率可指示病情的嚴重程度，通過聽診器即可輕易進行計數(shù)。對于 肺炎患兒，呼吸急促是除發(fā)

14、熱以外的唯一異常癥狀。處于正常范圍的脈搏和呼 吸頻率呈年齡依賴性。明確的或廣泛的局灶性胸部體征、嚴重的全身不適或脈搏血氧異常充分捉示需要 進行胸部x線檢查和緊急兒科評估。哪種病原體可導致兒童發(fā)生下呼吸道感染？病毒性病原體包括：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒。最常見的非病毒性病原體包括：肺炎球菌其它鏈球菌流感嗜血桿菌支原體肺炎衣原體卡它莫拉菌。感染方式隨地理位置、季節(jié)以及時間的改變而改變。您當?shù)氐膬嚎漆t(yī)牛和微牛 物學家將為您提供當前木地情況的最佳指導。一項對某英國醫(yī)院收治的136名社區(qū)獲得性帥炎患兒進行的病例分析表明，只 在51 % （70）的患兒可能存在致病病原體。*其中50名患

15、兒的病原休是病毒（主要是呼吸道合胞病毒）。19名患兒的病原體是細菌（主要是a群鏈球菌）。 一名患兒為混合型感染。無法通過x線表現(xiàn)或炎癥標志物區(qū)分病毒性肺炎和細菌性肺炎。對于下呼吸道感染患兒，應使用何種抗生素進行治療？對于疑診為非病毒性下呼吸道感染的患兒，合理的一線口服抗生素包括： co-amoxiclav （流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌口、飽對阿莫西林冇耐藥性）頭抱克洛紅霉素（當患兒對青霉素過敏時，或當您懷疑病原體是支原體或衣原體 時）。根據(jù)最新兒科手冊或處方集（如兒科用英國國家處方集、）按體重調(diào)整抗生素劑量。 9療程至少為一周，并應盡早對療效進行臨床評估。如何治療囊性纖維化兒童患者的下呼吸道感染

16、？對感染惡化進行及時的積極治療是治療囊性纖維化的一個重要組成部分。使用 阿莫西林進行抗主素治療推薦用于上呼吸道感染。如果患兒未入院，應與上級臨床醫(yī)師（最好是熟悉患兒病情的?？浦行尼t(yī)生）一 起對患兒進行治療。當選擇初始抗生素療法時，應考慮患兒的年齡、以往微生物檢查結果和當前采取 的預防性治療。對于在理療后使用體位引流法收集的痰液或痰拭子，應送檢進 行培養(yǎng)和藥敏試驗。應使用高級抗生素，并按體重調(diào)整抗生素劑量，此外還要 安排盡早進行臨床重新評佔。應再次強調(diào)進行定期（每天三或四次）理療的重要性。常見病原體包括：金黃色葡萄球菌（尤其對于低齡兒童）流感嗜血桿菌綠膿桿菌洋蔥伯克霍爾德菌?；加袊乐氐膹桶l(fā)性或持

17、續(xù)性感染的患兒應考慮入院接受靜脈輸注抗生素治療一 如果使用屮心靜脈留置導管，患兒也可在家里接受靜脈抗生素輸注。對于存在持續(xù)性綠膿桿菌感染的患兒，應常規(guī)使用粘菌素或妥布霉素的氣霧劑進 行治療。推薦對兩歲以下患兒持續(xù)使用氟氯西林進行預防性治療。囊性纖維化信托會發(fā)表了一篇冇關抗生索治療囊性纖維化的詳細循證醫(yī)學報告， 其中包括所用主要抗生素的詳細處方集。10當復發(fā)性或持續(xù)性呼吸疾病患兒出現(xiàn)哪些臨床特征時，我應考慮讓患兒接受胸 部x線檢查或?qū)⑵滢D(zhuǎn)診給兒科醫(yī)生？當患兒低丁 6歲或出現(xiàn)如下情況吋，這樣處理是合適的：單次明確的下呼吸道感染后，癥狀無法完全消退對哮喘治療沒有反應具有提示謀吸（進食后出現(xiàn)氣哽）或吸

18、入異物的病史持續(xù)性輕微咳嗽和咳痰具有復發(fā)性或持續(xù)性相關癥狀，如發(fā)熱、食欲差、腹瀉據(jù)百分位圖顯示，患兒生長緩慢剛從帥結核或htv感染高發(fā)地區(qū)遷入具有長期健康欠佳的家族史曾因為下呼吸道癥狀或其它細菌感染而接受反復的看似合理的抗生素治 療體檢持續(xù)發(fā)現(xiàn)異常，如杵狀指、局灶性胸部體征、心臟雜咅、全身性淋巴 結腫大。在什么情況下，我們考慮將出現(xiàn)復發(fā)性呼吸癥狀的患兒診斷為哮喘？反復發(fā)作性咳嗽且通常（但不總是）伴有喘息，但沒有出現(xiàn)嚴重的全身不 適或生長緩慢出現(xiàn)間斷性咳嗽或喘息癥狀，尤其在夜間或運動后上呼吸道感染、運動或暴露于煙草煙霧、粉塵或動物可誘發(fā)癥狀存在哮喘或其它過敏性疾病的家族史濕疹或枯草熱病史發(fā)作時聽

19、診可聞及彌漫性喘息且存在過度通氣現(xiàn)象，盡管體檢結果可能止 常胸部畸形（ilarrison溝）（提示存在嚴重的長期持續(xù)性哮喘）對哮喘治療產(chǎn)生明確療效峰流速圖中岀現(xiàn)具有提示意義的波形（大于7歲左右的患兒）。哮喘患者的胸部x線檢查結果往往正常，如果在加劇期進行檢查則可顯示過度 通氣。哮喘發(fā)作時，患兒肺野屮可出現(xiàn)一過性不透明斑片影。通常是由粘液栓 導致的肺不張引起。若出現(xiàn)復發(fā)性或持續(xù)性陰影，則應懷疑哮喘診斷的正確性。因為哮喘較為常見，它可以與囊性纖維化或其它導致慢性肺疾病的病因共存。合 理使用奧卡姆剃刀定律（occam's razor）,尤其是當患兒具備上述問題答案屮討 論的特征時。參考文獻1

20、. mccormick a, fleming d, charlton j. morbidity statistics from general practice fourth national study 1991-1992. london: hmso, 1995.2. couricl j. assessment of the child with recurrent chest infections. br med bull 2002;61:115-32.3. owayed af, campbell dm, wang eel underlying causes of recurrent pn

21、eumonia in children. arch ped adolesc med 2000:154; 190-3.4 marchant jm, masters ib, taylor sm, cox nc, seymour gj, chang ab. evaluation and outcome of young children with chronic cough. chest 2006; 129(5): 1132-41.5 donnelly d, critchlow a, everard ml. outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. thorax 2007:61:80-4.6. shields md, bush a, everard ml, mckenzie s, primhak r on behalf of the british thoracic society cough guideline group. bts guidelines; recommendati