外周靜脈植入CC

1、 外周外周靜脈植入靜脈植入 中心中心靜脈靜脈導管導管 picc的定義 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。從而為患者提供中、長期靜脈輸液的治療。picc 簡 介picc是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風險，延長了導管的留置時間。中心靜脈導管專利的柔軟尖端專利的柔軟尖端 防污染推送套架防污染推送套架水止卡片水止卡片 固定翼固定翼 透明延長管透明延長管固定夾固定夾蝶型粘貼蝶型粘貼導管刻度導管刻度中心靜脈導管的分類 經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導管：多由上臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等處插入中心靜脈。p

2、icc適應癥需要間斷的、不規(guī)則的液體治療需要中、長期保持靜脈通道的病 人如化療、持續(xù)輸液等。多種藥物同時輸入治療的病人 （2腔導管）picc適應癥 頸、胸部手術的病人 需要經(jīng)常測量中心靜脈壓力的病 人 需要輸入高滲、刺激性藥物的病 人，如完全胃腸外營養(yǎng)。picc適應癥p 需要靜脈保護病人；p 外周靜脈限制的病人；p 20-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5 ）； picc適應癥p家庭靜脈治療的病人p需反復輸血或血制品，或反復采 血的患者picc禁忌癥& 嚴重出血性疾病&有靜脈血栓形成史& 穿刺側有血管外科史或外傷(動 靜脈分流術 )picc禁忌癥& 外周靜脈不能確

3、認& 乳房切除術 （患側肢體）& 硬化靜脈；不完整的靜脈；picc禁忌癥 不完整的皮膚 穿刺部位有感染或損傷。 穿刺側有放射治療史、血栓形成史 患者順應性差靜脈的特點 (貴要）靜脈： 優(yōu)點： 1.上臂最粗最直的通路； 2.上臂與身體成90度角時，更容易穿刺； 3.靜脈瓣少。貴貴 要要 靜靜 脈脈靜脈的特點 缺點： 1.位置遠離中線，使插入和護理困 難； 2.只有很短的一段血管能夠觸摸到。 3.但有礙活動,經(jīng)過腋窩容易造成輸液 不暢靜脈的特點 （ 肘正中）靜脈： 優(yōu)點： 1.易于穿刺和護理； 2.是肘窩部最粗、最突出的血管。肘正中靜脈肘正中靜脈靜脈的特點 缺點： 1.不同病人之間

4、解剖差異較大； 2.由于靜脈瓣的存在，放置導管有一 定難度。靜脈的特點 （頭）靜脈： 優(yōu)點： 1.易于穿刺放置和護理； 2.容易觸摸和定位。頭頭 靜靜 脈脈靜脈的特點 缺點： 1.血管先粗后細且扭曲； 2.匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能 導致導管推進困難。且導管易反折 入腋靜脈或頸靜脈 3.在前臂以下血管腔比較狹窄。穿刺點( 首選右側( 首選貴要靜脈( 次選肘正中靜脈( 末選頭靜脈( 穿刺進針點：肘靜脈下2-3厘米處 準備u用物準備：1.治療盤內(nèi)盛picc導管（45cm長度，可撕裂套管針）條，2.治療巾條，3.10cm注射器支，4.棉枝支，5.碘伏各瓶，6.紗布數(shù)塊，7.膠布卷，8.止血帶條，

5、9.無菌手套副，10. 肝素帽個，11. 稀釋的肝素液ml準備u病人準備：向病人解釋操作的目的，以取得病人的配合確定導管位置 picc導管末端位置有兩處,經(jīng)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后,沿靜脈走向分別可到達上腔靜脈和鎖骨下靜脈。測量導管留置長度f將上肢從軀干部向外展大約45到90度 角。從穿刺部位開 始，沿著準備通過 導管的靜脈測量距離。即右上肢穿刺 點至右胸鎖關節(jié)長度，然后垂直向下 反折繼續(xù)量至第三肋間隙（相當于右 心房開口處）。操作z 穿刺側臂下鋪治 療巾，常規(guī)皮膚消毒,范圍大8cmz病人平臥，上臂外展0900操作z扎止血帶,戴手套,穿刺角度20度,見回血后壓低角度再進針少許以確保導管

6、尖端進入到靜脈里。操作z 松開止血帶,用左手食指壓住穿刺針,食指和大拇指壓住針栓,右手撤出針芯.操作z右手送導管頭端入套管,動作要輕.操作z當導管進入30cm左右時,退出導管外套,撕開套管,并繼續(xù)輕柔緩慢地送導管。操作z 當導管進入約40cm長度時,用蝴蝶結固定導管栓,抽出導絲。z 用10cm注射器抽吸ns5ml,回抽血后再沖洗管腔,上肝素鎖,用稀釋肝素液正壓封管。操作z撤掉治療巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆蓋紗布用膠布固定。z向病人交代注意事項，z整理用物,拍x光片以確定導管位置。picc穿刺的全過程穿刺時注意事項l 評估病人l 穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在 疤痕及靜脈瓣處穿

7、刺l 做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時 靜脈的最佳狀態(tài)l 穿刺進針角度約為20-300，直刺血管，見 回血后降低角度進針少許，再送套管穿刺時注意事項l 插管過程中，不能強行送入導管，不能將導 入針重新回插導入鞘l 不能用 鑷子過緊鉗夾導管，不能用力撤導 絲l 注意避免穿刺入動脈，尤其18個月的幼兒l 穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生 機械性靜脈炎或滲透穿刺時注意事項l 退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖 端加壓后再撤出針芯l 有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血 對免疫力低下的病人應嚴密觀察可能出現(xiàn)并發(fā)征及風險出血感染栓塞脫管損傷周圍組織器官:如神經(jīng)血管插管失敗出出 血血感感

8、染染栓栓 塞塞脫脫 管管插管失敗插管失敗損傷周圍組織器官損傷周圍組織器官可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險置管后的護理 置管當天常規(guī)針眼處無菌小紡紗包扎壓迫止血, 并囑患者制動穿刺上肢,以減輕穿刺眼出血, 次日穿刺處消毒,更換3m透明敷料貼.置管后的護理 應嚴格無菌操作,保持穿刺點清潔干燥, 穿刺部位每周常規(guī)換藥2次,并視 穿刺點情況隨時更換敷料, 經(jīng)常檢查穿刺點有無分泌物或紅腫,體外管道有無回血,如有回血及時沖管,防止細菌的滋生, 肝素帽每周至少更換1次.置管后的護理保持局部清潔干凈的具體措施: 如洗澡時用保鮮薄膜包裹穿刺上肢,避免浸濕敷料: 觀察體外管道長度,避免管道脫出等; 觀

9、察穿刺點有無分泌物或紅腫等感染征象.置管后的護理 防止管道滑脫避免穿刺肢體過度活動, 選擇粘度較好的敷料交叉固定導管, 外出時用護腕保護導管,以防止意外牽拉致導管脫出,如有脫出嚴禁自行插入.傷口護理 注意傷口局部皮膚變化有無紅腫熱痛，并及時記錄,以便次日對照,同時注意導管是否脫出. 傷口每日換藥一次,如局部有反應每日2-3次. 所用局部消毒藥為0.5%碘伏,消毒3遍,不脫碘,以便不斷有碘離子釋放,達到長效消毒作用. 當傷口有白色分泌物時需取分泌物做培養(yǎng). 輸液器的更換 24小時更換一次,肝素帽每周更換一次需要注意的幾個問題保持中心靜脈導管通暢 滴速變慢:檢查固定,有無打折,或移動. 導管不能回

10、血:脫出或?qū)Ч軆?nèi)有凝血塊 如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小時,回抽藥液后用生理鹽水反復回抽,直至管道通暢需要注意的幾個問題 預防液體泄漏: 導管老化,折斷或自靜脈內(nèi)脫出時都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏,應立即更換.沖管沖管：每次輸液完畢,特別是輸脂肪乳,甘露醇等粘度較大的液體或白蛋白及其他血液制品時用生理鹽水沖管,一定要徹底沖凈管道,防止沉積于管壁阻塞管道,再用稀釋的l肝素液35ml正壓封管.未輸液時每周換藥封管2次,如有回血及時沖管,避免血液凝固阻塞管每次輸液前將管道內(nèi)的液體抽出,以避免抗凝劑對患者凝血功能的影響封管封管液濃度：

11、1、10/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入1250/ml生理鹽水中）：每8小時沖管一次（多用于小孩） 2、100/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入125ml生理鹽水中）：每12小時沖管一次（多用于成人） 3、一般50/ml（一支12500肝素加入250ml生理鹽水中）封管封管液量：510ml生理鹽水，35ml肝素液封管封管方式（sash） s生理鹽水 a藥物注射 s生理鹽水 h肝素溶液sash就是在給予肝素不相容的藥物/液體前后使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式?jīng)_管方式。封管封管方式：正壓封管 在封管時必須使用正壓封管技術，以防止血液回流入

12、導管尖端，導致導管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方式，拔出注射器的針頭，在封管后以保證管內(nèi)正壓。導管拔除的注意事項拔除時，從穿刺點部位輕輕地緩慢拔除導管，立即壓迫止血并涂以抗生素軟膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每2448小時換藥直至創(chuàng)口愈合測量導管長度，觀察導管是否有損傷或斷裂導管拔除的注意事項防止出血，如有出血告訴醫(yī)生及時處理出現(xiàn)靜脈炎時濕熱敷做好記錄置管時常見問題的處理與護理送入導管困難1、靜脈比較細小，導管比較粗 2、靜脈瓣較多 3、在陳舊性瘢痕處4、靜脈血管壁明顯硬化 5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當 7、情緒過分緊張 8、送入導管速度過快

13、送入導管困難5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當 7、情緒過分緊張 8、送入導管速度過快 處理抽回血，若有回血可能有靜脈的阻擋。 處理：導管后退2cm左右稍稍旋轉導管 ， 在推 注生理鹽水的同時送管，抽回血不暢可能遇到了靜脈分。處理：將導管退出至回血最暢處，重新調(diào)整 患者的位置，再嘗試送管。 處理應暫停操作 合理地調(diào)整患者的手臂位置 要求患者盡量放松 ，避免過分緊張 送入導管時動作緩慢， 導管異位穿刺前應準確測量和修剪導管，防止誤差 盡量避免選擇頭靜脈穿刺 當導管頭部到達患者肩部時，要求患者將頭部轉向穿刺側并低頭穿刺后推注冰鹽水 送入導管不能過快 滲血與血腫穿刺前詳細了解患者是否有凝血功能異常、

14、出血傾向、抗凝治療的用藥史穿刺時選擇合適的血管穿刺見血后保持針的位置，避免移動 必要時可用彈力繃帶、或在穿刺點上方加壓沙袋。滲血不止者，24h內(nèi)適當限制手臂活動。早期盡量避免穿部位過度活動 心律失常在picc導管置入后患者可能出現(xiàn)心慌、心悸、心律不齊等癥狀 心律失常原因1：穿刺前，外測量靜脈長度不夠準確，致使導管末端進入過深，位置到達上腔靜脈下端 處理：穿刺前準確測量靜脈的長度，合理擺放體位；插管后在x線下確定導管尖端的位置，當導管插入過長時可退出少許。心律失常原因2；既往有心律失常病史 處理：穿刺時注意導管的尖端位置。 導管置入到鎖骨下靜脈，無須到達上 腔靜脈。穿刺失敗穿刺前做好解釋工作 年

15、齡偏大、血管條件較差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前應評估血管條件對肘部靜脈顯露不良者先予以熱敷，以充分暴露血管不斷總結經(jīng)驗，提高技術水平 留置導管期間常見問題的處理與護理機械性靜脈炎原因： 1、穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈 瓣的機械性摩檫刺激 2、選擇的picc導管型號不適合 3、picc導管材質(zhì)過硬 4、與選擇穿刺的靜脈有關，如頭靜脈易發(fā)生 機械性靜脈炎 機械性靜脈炎主要表現(xiàn)：為沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀；有時可以出現(xiàn)局部癥狀。 機械性靜脈炎預防 1、提高置管人員靜脈穿刺的技巧。 2、根據(jù)靜脈血管情況，選擇導管的 種類和型 號 3、避免使用帶滑石粉的手套直接接觸

16、導管 4、盡量使用鑷子將導管送入靜脈機械性靜脈炎處理： 若患者出現(xiàn)機械性靜脈炎的癥狀 1、適當抬高患肢 2、給予濕熱敷，每天4次，每次2040min, 3、并經(jīng)常做握掌/松拳的活動細菌性靜脈炎 原因： 與操作者未嚴格遵循無菌操作原則有關。 1、皮膚消毒方法不正確 2、消毒范圍過小 3、穿刺時污染導管 4、留置導管期間敷料更換不當 5、肝素帽消毒不嚴或未及時更換細菌性靜脈炎主要表現(xiàn)： 1、沿靜脈走向紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀 2、患者常有寒戰(zhàn)、高熱等不適。 細菌性靜脈炎預防與處理： 1、操作者嚴格執(zhí)行無菌操作技術。 2、當患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時，應 預以拔除導管并做細菌培養(yǎng)。 3、應用抗

17、生素。血栓性靜脈炎 原因： 1、導管的型號選擇不當 2、反復的穿刺損傷血管內(nèi)膜 3、封管技術不佳使血液反流血栓性靜脈炎主要表現(xiàn)： 置管側手臂腫脹，疼痛，皮膚顏色、溫度 改變 血栓性靜脈炎預防與處理： 1、提高穿刺水平和封管技術 2、鼓勵患者適當活動置管側的肢體 3、發(fā)生血栓性靜脈炎時可給予熱敷、理療、 溶栓等處理措施，必要時可拔除picc導 管。穿刺點感染原因：1、未嚴格遵循無菌操作原則2、皮膚消毒方法不正確3、天氣炎熱患者出汗較多4、敷料潮濕污染未及時更換5、放療、化療免疫力低下6、過敏體質(zhì)穿刺點感染主要表現(xiàn) 1、紅腫2、疼痛3、有膿性分泌物4、全身無明顯癥狀。 穿刺點感染預防與處理：1、嚴

18、格執(zhí)行無菌操作技術2、按時換藥3、敷料污染及時更換4、根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適的敷料5、必要時局部應用抗生素。導管破損原因：1、導管固定方法2、換藥不當3、導管接觸尖銳物品4、使用快速高壓推注泵5、用10ml以下注射器沖洗堵塞的導管導管破損主要表現(xiàn)：發(fā)生導管破損后，在沖洗導管時 會從損壞處滲水 導管破損預防：1、正確固定導管2、不在導管處粘貼膠帶3、避免接觸尖銳物品4、禁止使用10ml以下的注射器沖洗導管5、禁止在做ct和mir檢查時，使用高壓注射泵導管破損損修復方法為： 末端開放式導管一旦發(fā)生導管破損可用相應型號的留置針連接，必要時予以拔除導管； 三向瓣膜式導管可更換備用連接器修復導管。導管堵塞原因為： 導