婦產(chǎn)科學(xué)—妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、( 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病相關(guān)因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和隨著超聲檢查和hcghcg測定測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見葡萄胎越來越少見典型癥狀：典型癥狀： 停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐妊娠嘔吐 子癇前期征象子癇前期征象 甲狀腺功能亢進(jìn)征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象 腹痛腹痛 卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎排空后葡萄胎排空后hcghcg的消退規(guī)律的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為首次降至陰性的平均時間大約為9 9周，周，最長不超過最長不超

2、過1414周。周。 葡萄胎排空后葡萄胎排空后hcghcg持續(xù)異常要考慮妊娠持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 高危因素有：高危因素有： hcg100,000u/lhcg100,000u/l 子宮明顯大于相應(yīng)孕周子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑卵巢黃素化囊腫直徑6cm6cm 年齡年齡4040歲和重復(fù)葡萄胎歲和重復(fù)葡萄胎診診 斷斷癥狀癥狀 體征體征輔助檢查輔助檢查 超聲檢查超聲檢查 絨毛膜促性腺激素（絨毛膜促性腺激素（hcghcg）測定）測定 根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷診斷診斷 dnadna倍體分析：流式細(xì)胞計數(shù)是最常用的方法倍體分析：流式細(xì)胞

3、計數(shù)是最常用的方法 母源表達(dá)印跡基因檢測母源表達(dá)印跡基因檢測 其他：其他：胸部胸部x x線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等血型及肝、腎功能等鑒別診斷鑒別診斷流產(chǎn)流產(chǎn)雙胎妊娠雙胎妊娠 處理處理 處處 理理卵巢黃素化囊腫的處理卵巢黃素化囊腫的處理 一般不作處理一般不作處理預(yù)防性化療預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無生育要求者適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪隨隨 訪訪hcg定期測定定期

4、測定 葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3 3次陰次陰性以后每個月一次共性以后每個月一次共6 6個月，然后再每個月，然后再每2 2個月個月一次共一次共6 6個月，自第一次陰性后共計個月，自第一次陰性后共計1 1年年第二節(jié)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤gestational trophoblastic neoplasia,gtn妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60% 60% 繼發(fā)于葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎30% 30% 繼發(fā)于流產(chǎn)繼發(fā)于流產(chǎn)10% 10% 繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠侵蝕性葡萄胎病理特征侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：大體觀： 子宮肌

5、壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)原發(fā)病灶可有可無宮腔內(nèi)原發(fā)病灶可有可無 鏡下：鏡下： 侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似， 可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影絨癌病理特征絨癌病理特征大體觀：大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死。伴出血壞死。 鏡下特點(diǎn)：鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)

6、，成片高度增生，明顯異型，大片出泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死。血壞死。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移的無轉(zhuǎn)移的gtngtn（多數(shù)繼發(fā)于（多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后）葡萄胎后） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性gtngtn（大多為絨癌，（大多為絨癌，繼發(fā)于非葡萄胎后）繼發(fā)于非葡萄胎后）原發(fā)灶癥狀原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移 常見（常見（80%80%）陰道轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移 第二常見（第二常見（30%30%）盆腔（盆腔（20%20%）、肝（）、肝（10%10%），腦轉(zhuǎn)移），腦轉(zhuǎn)移（10%10%） 后兩者是主要致死原因后兩者是主要致死原因其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、

7、膀胱、消化道、骨等臨床診斷臨床診斷癥狀和體征癥狀和體征 葡萄胎排空后或流產(chǎn)、葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征 應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能！應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能！臨床診斷臨床診斷血血hcghcg測定是葡萄胎后測定是葡萄胎后gtngtn主要的診斷依據(jù)主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn) hcghcg測定測定4 4次呈平臺狀態(tài)（次呈平臺狀態(tài)（ 1010），并持續(xù)），并持續(xù)3 3周或更長時間，即周或更長時間，即1 1，7 7，1414，2121日日 hcg

8、hcg測定測定3 3次升高（次升高（1010），并至少持續(xù)），并至少持續(xù)2 2周周或更長時間，即或更長時間，即1 1，7 7，1414日日符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項且排除妊娠物殘留或再次符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠妊娠臨床診斷臨床診斷非葡萄胎后非葡萄胎后gtngtn診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4 4周以上，血周以上，血hcghcg仍持續(xù)高水仍持續(xù)高水 平，或一度下降后又上升，平，或一度下降后又上升， 已排除妊娠物殘留或再次妊娠已排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷臨床診斷胸部胸部x x線攝片：肺轉(zhuǎn)移線攝片：肺轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)

9、移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移ctct檢查：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移檢查：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移其他檢查：血細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝腎其他檢查：血細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝腎功能等功能等組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (figo, 2000(figo, 2000年年) )改良改良figo預(yù)后評分系統(tǒng)預(yù)后評分系統(tǒng) (figo, 2000(figo, 2000年年) ) 治療原則治療原則以以化療化療為主，為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療。手術(shù)和放療為輔的綜合治療。正確的臨床分期，并根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功正

10、確的臨床分期，并根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療治療治治 療療（1 1）化療）化療 低?；颊呤走x單一藥物化療低危患者首選單一藥物化療 高?；颊呤走x聯(lián)合化療高危患者首選聯(lián)合化療推薦常用單藥化療藥物及其用法推薦常用單藥化療藥物及其用法聯(lián)合化療方案及用法聯(lián)合化療方案及用法聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）化療療效評估化療療效評估每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測定血每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測定血hcghcg，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、ctct等檢查。等檢查

11、。在每療程化療結(jié)束至在每療程化療結(jié)束至1818日內(nèi)，血日內(nèi)，血hcghcg下降至少下降至少1 1個對數(shù)稱為有效個對數(shù)稱為有效化療毒副反應(yīng)防治化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等腎功能損害及脫發(fā)等防治：防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理注意隨訪及時處理化療停藥指征化療停藥指征（低危（低危gtn）hcghcg每周測定一次，每周測定一次，連續(xù)連續(xù)3 3次

12、陰性后至少給予一個療程化療。次陰性后至少給予一個療程化療。對于化療過程中對于化療過程中hcghcg下降緩慢和病變廣泛者，下降緩慢和病變廣泛者，通常給予通常給予2 23 3個療程的化療。個療程的化療?；熗Ｋ幹刚骰熗Ｋ幹刚鳎ǜ呶＃ǜ呶tn） 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 全子宮切除術(shù)：全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者初次治療時首選，對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者初次治療時首選，并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至血并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至血-hcg-hcg水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上行全子宮切除術(shù)，育齡

13、期婦女應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上行全子宮切除術(shù)，育齡期婦女應(yīng)保留卵巢應(yīng)保留卵巢手術(shù)治療手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血適用有生育要求的年輕婦女，血hcghcg水平不高，水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶開顱手術(shù)開顱手術(shù) ：急診手術(shù)急診手術(shù): :迅速降低顱內(nèi)壓和控制顱內(nèi)出血，以搶救生命迅速降低顱內(nèi)壓和控制顱內(nèi)出血，以搶救生命 擇期手術(shù)擇期手術(shù): :可用于腦部孤立的耐藥病灶可用于腦部孤立的耐藥病灶 治療治療放射治療放射治療 主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶主要用

14、于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療（約占耐藥復(fù)發(fā)病例的治療（約占20%20%） 治療前準(zhǔn)確臨床分期，給予恰當(dāng)?shù)幕煼桨?，治療前?zhǔn)確臨床分期，給予恰當(dāng)?shù)幕煼桨福?減少耐藥和復(fù)發(fā)減少耐藥和復(fù)發(fā) 化療：二線聯(lián)合方案，如化療：二線聯(lián)合方案，如ep-emaep-ema，pvbpvb、 bep bep、vipvip等等 綜合治療和探索新的治療手段綜合治療和探索新的治療手段隨訪隨訪 概念概念起源于胎盤種植部位的一種特殊起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，約占臨床罕見，約占gtngtn的的1-2%1-2%。多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好 病理

15、病理大體觀：大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：免疫組化：hcg hcg 和和 hpl hpl 陽性陽性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：癥狀

16、：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大子宮均勻性或不規(guī)則增大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。一旦轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良一旦轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良診診 斷斷輔助檢查輔助檢查血血 - hcg- hcg：多數(shù)陰性或輕度升高多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價值無評估預(yù)后的價值hplhpl：一般為輕度升高或陰性一般為輕度升高或陰性超聲檢查：超聲檢查：缺乏特異性缺乏特異性臨床分期

17、臨床分期可采用可采用figofigo分期中的解剖學(xué)分期分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于psttpstt預(yù)后相關(guān)高危因素：預(yù)后相關(guān)高危因素： 腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)5/10hpf 5/10hpf 距先前妊娠時間距先前妊娠時間2 2年年 有子宮外轉(zhuǎn)移病灶有子宮外轉(zhuǎn)移病灶處處 理理手術(shù)首選（原則切除一切病灶）手術(shù)首選（原則切除一切病灶）全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常，可保留卵巢巢外觀正常，可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：術(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者僅限于有高危因素者首選方案為首選方案為ema-coema-co隨隨 訪訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪練習(xí)題練習(xí)題 侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最好的治療方法是侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最好的治療方法是 （d） a.單純化療單純化療 b.單純放療單純放療 c.手術(shù)及放療手術(shù)及放療 d.化療為主，手術(shù)為輔化療為主，手術(shù)為輔 e.免疫治療免疫治療 葡萄胎確診最可靠的依據(jù)是（葡萄胎確診最可靠的依據(jù)是（e） a.停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血 b.停經(jīng)后陣發(fā)性腹痛停經(jīng)后陣發(fā)性腹痛 c.妊高征出現(xiàn)在妊娠早期妊高征出現(xiàn)在妊娠早期