鉤端螺旋體病5

1、鉤端螺旋體病定義： 鉤端螺旋體病簡(jiǎn)稱鉤體病 ,是由致病性鉤端螺旋體（簡(jiǎn)稱鉤體）引起的動(dòng) 物源性性傳染病。病原學(xué)：鉤體革蘭染色陰性，鉤體呈細(xì)長(zhǎng)，平均 620卩m,螺旋盤繞細(xì)致，規(guī)則而緊密， 一端或兩端彎曲成鉤狀。鉤體運(yùn)動(dòng)活潑，沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，有較強(qiáng)的穿透力。自然 界中鉤體生活能力強(qiáng),對(duì)日光,干燥,酸堿,消毒劑均敏感。 根據(jù)鉤體群和型特異性抗原不同分為 24個(gè)血清群和 200 個(gè)血清型,我國(guó) 有多種血清型流行, 常見的有黃疸出血群 （毒性最強(qiáng), 引起稻田型流行）, 波摩那群（分布最廣,引起洪水型流行） ,犬群和七日熱群。流行病學(xué)：1, 傳染源 多種動(dòng)物可感染和攜帶鉤體,鼠類和豬是主要傳染源。2,

2、傳播途徑 主要通過皮膚黏膜直接接觸傳播3, 人群易感性 普遍易感,病后對(duì)同型鉤體有較強(qiáng)的免疫力4, 流行特征 具有明顯的季節(jié)性,地方性,流行性和一定的職業(yè)性,遍布世界各地,以熱帶和亞熱帶為主要流行區(qū), 我國(guó)以西南及南方各省多 見。多于夏秋季發(fā)病非流行期間常為散發(fā), 在秋收季節(jié)（稻田型） 或洪水多雨季節(jié) （洪水型） 可短期流行或大流行。 農(nóng)村人口的發(fā) 病率高于城市。 農(nóng)民, 牧民, 屠宰工人及下水道工人等為易感人 群。發(fā)病機(jī)制： 鉤體通過正?；蚴軗p的黏膜與皮膚進(jìn)入血液, 迅速在血液中大量繁殖, 形成鉤體 敗血癥, 產(chǎn)生鉤體毒素, 引起全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷, 導(dǎo)致臨床上早期鉤 體敗血癥的中毒

3、癥狀。 此后, 鉤體侵入全身各組織器官引起相應(yīng)內(nèi)臟病變。 多數(shù) 病人為單純敗血癥, 內(nèi)臟損傷輕。 少數(shù)伴有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷, 如肺出血,肝癌, 間質(zhì)性腎炎,腦膜腦炎等。 恢復(fù)期可出現(xiàn)免疫病理反應(yīng), 引起眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng) 等的后發(fā)證。臨床表現(xiàn)： 潛伏期一般為 7-13 天,平均 10 天。整個(gè)病程分為早期, 中期和后期。1. 早期（鉤體敗血癥期）在起病后 3 天內(nèi),主要為全身感染中毒表現(xiàn), 有三個(gè)癥狀及三個(gè)體征：三個(gè)癥狀： 發(fā)熱 ： 稽 留熱 ,部 分為 弛張 熱 肌肉酸痛： 全身酸痛及肌 痛明顯,多見于四肢和 腰背肌,以 腓腸肌為甚乏力： 全 身乏力, 肢體軟弱 ,難以下 床站立 和行 動(dòng) 三

4、個(gè)體 征： 結(jié)膜 充血 ：腓腸肌壓痛： 淺表淋巴結(jié)腫大,壓痛：2. 中期（器官損傷期）此期多發(fā)生于起病后第 310天。為癥狀明顯 階段,分為以下幾型1, 單純 型 僅有 早 期鉤 體敗 血癥 表現(xiàn) ,無 內(nèi)臟 損傷 ,2， 肺出 血型 于 早 期敗 血癥 后 3-5 天 加重 ，表 現(xiàn)不 同程 度的 出血(1)輕度肺出血型 咳嗽，痰中帶血，肺部少許濕啰音，X線 檢查示雙肺散在的點(diǎn)狀或小片狀陰影( 2) 肺 彌漫性出 血型：中 毒癥 狀進(jìn) 行性 加重 嚴(yán)重的缺血缺氧：面色潮紅， 蒼白， 極度蒼白至青灰， 嚴(yán) 重者可發(fā)生血壓下降和出血性休克 呼吸 功能 變化 ：可 有胸悶 ， 心悸， 氣促 以及

5、呼吸 節(jié)律 改變， 肺部問及濕羅音，可有血痰，咯 血，甚 至口 鼻涌血心臟 功能改 變：心率進(jìn)行 性加快 ， 第一心音減 弱， 并 可問 及奔馬律神經(jīng) 系統(tǒng) 的變 化：可 表現(xiàn)神志 恍惚， 煩 躁不安， 甚至昏迷 3， 黃 疸 出 血 型 ：肝損害 表現(xiàn)為黃 疸， 肝功能異常， 可伴惡心， 嘔吐等消化 道癥狀出血傾向 可有鼻出血， 咯血， 嘔血以便血腎 損害 尿蛋 白陽 性， 鏡檢 可見 紅 細(xì)胞， 白 細(xì)胞與管 型 4，腎衰竭性 常與黃疸出 血型合并存在，單純見少尿，氮質(zhì)血癥與尿 毒癥等腎衰竭表現(xiàn)者少見5， 腦膜腦炎型 本型少見， 病程 2-3 天出現(xiàn)頭痛， 嘔吐， 頸項(xiàng)強(qiáng)直 等腦膜炎 表現(xiàn)

6、， 或意識(shí)障礙， 癱瘓， 昏迷等腦炎的 表現(xiàn)， 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫， 腦疝和呼吸衰竭。3. 后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期) 少數(shù)病人在發(fā)熱消退，進(jìn) 入恢復(fù)期后可 再次出現(xiàn)癥狀和體征， 稱為后發(fā)熱 后發(fā)熱：病情緩解后 3-4天后，再次出現(xiàn)發(fā)熱 38攝氏度左右，持續(xù) 1-3天 自行消退 反應(yīng)性腦膜炎：在發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)腦膜炎癥狀與體征，其預(yù)后較好 眼的后發(fā)癥：表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎，脈絡(luò)膜炎或葡萄膜炎，可影響病人的 視力 閉塞性腦動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為腦動(dòng)脈炎致腦缺血，引起漸進(jìn)性偏癱，失語，可 為短暫性的反復(fù)發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1，一般檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常， 紅細(xì)胞沉降率增快， 尿常規(guī)可見輕度

7、蛋白尿，尿中可有紅細(xì)胞，白細(xì)胞或管型 肺部 X 線檢查：肺出血型可見雙肺呈毛玻璃狀或雙肺彌漫性點(diǎn)狀，片狀或融 合性片狀陰影2，特異性檢查( 1 ) 血清學(xué)檢查( 2 )鉤體分離，培養(yǎng)( 3)核酸檢查治療要點(diǎn)：“三早一就地”的治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療和就 地治療1 ，病原治療( 1 )青霉素 G ：為首選藥，首劑 40 萬 U 肌注，病情嚴(yán)重者可在 24h 后追加 40 萬U,每6-8小時(shí)用藥1次，每天劑量160-240萬U.用至熱退 后 3 天，一般全療程 5-7 天。部分病人接受青霉素G首劑注射后2-4h，突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、體溫驟升， 持續(xù)約30min-2h,繼之出現(xiàn)冷汗，

8、體溫驟降至正常或以下，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血 壓、休克或發(fā)生超高熱，伴神志不清、抽搐、呼吸心跳停止，稱赫氏反應(yīng)。 其原因是短時(shí)間內(nèi)大量殺死鉤體使之釋放毒素引起臨床癥狀加重。預(yù)防赫氏反應(yīng)的方案：首劑5萬U,第1個(gè)4h后給5萬U，第2個(gè)4h后給20-40 萬 U ，然后每 6-8h 給藥 1 次。赫氏反應(yīng)處理：立即使用鎮(zhèn)靜劑、激素，其他對(duì)癥治療如物理降溫，適量輸液， 糾正酸中毒，強(qiáng)心，抗休克，使用呼吸興奮劑。（2）其他抗生素 青霉素過敏者考慮選用下列藥物，慶大霉素 8萬U，肌注， 每8h1次；四環(huán)素0.5g，每天4次；多西環(huán)素100mg,每天 2 次，連用 5-7 天。常用的護(hù)理診斷 /問題、措施及依據(jù)1

9、 ，體溫過高 與鉤體敗血癥有關(guān)（ 1）休息與活動(dòng) 臥床休息，不宜搬動(dòng)病人，以免加重疼痛，誘發(fā)大出血。（ 2）用藥護(hù)理首劑使用抗菌藥物后，密切觀察病人體溫、脈搏和血壓變化，一旦出現(xiàn)赫氏反應(yīng)， 積極配合醫(yī)生采取鎮(zhèn)靜、 降溫、給氧等搶 救措施，可遵醫(yī)囑靜滴或靜注氫化可的松， 降低機(jī)體的應(yīng)激反 應(yīng)（ 3）對(duì)癥護(hù)理 高熱時(shí)可給予冰敷或溫水擦浴，如有皮膚出血傾向時(shí)，避免酒 精擦浴潛在并發(fā)癥：出血（ 1）病情觀察 密切觀察病人生命體征，有無呼吸、心率加快，血壓下降等出 血性休克表現(xiàn)。觀察皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)或瘀斑，有無鼻出血、嘔血、便血等 及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查（ 2） 對(duì)癥護(hù)理 ： 病人絕對(duì)靜臥，并立即給哌替啶、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜劑 給予氧氣吸入 準(zhǔn)備好急救藥物以及吸引器、氣管切開包、人工呼吸囊等 保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑使用止血藥、氫化可的松等 做好病人及家屬的心理護(hù)理，使其減輕焦慮、緊張情緒 健康指導(dǎo)1，對(duì)病人的指導(dǎo) 出院后仍需要避免疲勞，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如有視力障礙、發(fā)音不 清、肢體運(yùn)動(dòng)障礙，可能是“后發(fā)癥”2，預(yù)防疾病指導(dǎo) （