糖尿病腎病的診斷與治療ppt課件

1、糖尿病腎病的診斷與治療糖尿病腎病的診斷與治療1;.2糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治3糖尿病腎損害分期糖尿病腎損害分期 Mogensen將 1型DM腎損害分為5期，對(duì)2型DM腎損害也有參考價(jià)值 1型DM腎損害約每3 5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展更快4表表 糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分分 期期 GFRGFR UAE UAE 血壓血壓 主要病理改變主要病理改變 期期 腎小球高濾過(guò)期腎小球高濾過(guò)期 正常正常 正常正常 腎小球肥大腎小球肥大 期期 間斷白蛋白尿期間斷白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多

2、數(shù)多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì)腎小球系膜基質(zhì) 正常正常 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 正常正常 增寬，增寬，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期 大致大致 持續(xù)持續(xù) 正常正常 上述病變加重上述病變加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-) (-) 或或 期期 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期 漸漸 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病變更重上述病變更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分腎小球硬化部分腎小球硬化 期期 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢腎小球硬化荒廢 逐漸逐漸 注注 GFR: GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率；腎小球?yàn)V過(guò)率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率； GBM

3、GBM：腎小球基底膜腎小球基底膜5糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治6糖尿病腎病的病理變化（一）糖尿病腎病的病理變化（一）糖尿病導(dǎo)致糖尿病導(dǎo)致GFR增高時(shí)，增高時(shí)， 腎小球直徑即隨之增大腎小球直徑即隨之增大 腎臟體積亦相應(yīng)增大腎臟體積亦相應(yīng)增大20%40%但是，腎臟尚無(wú)其它器質(zhì)性改變但是，腎臟尚無(wú)其它器質(zhì)性改變7糖尿病腎病的病理變化（二）糖尿病腎病的病理變化（二） 從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開(kāi)始，從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開(kāi)始，腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化要特征的器質(zhì)性變化 腎小球基底膜

4、彌漫變厚腎小球基底膜彌漫變厚 腎小球系膜基質(zhì)增多腎小球系膜基質(zhì)增多 8糖尿病腎病的病理變化（三）糖尿病腎病的病理變化（三）降解降解生成生成9糖尿病腎病的病理變化（四）糖尿病腎病的病理變化（四） 呈現(xiàn)兩種病理類(lèi)型呈現(xiàn)兩種病理類(lèi)型 1. 彌漫性腎小球硬化：彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬腎小球系膜基質(zhì)增寬 腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 此型表現(xiàn)并非此型表現(xiàn)并非DN特有特有光學(xué)顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查10糖尿病腎病的病理變化（五）糖尿病腎病的病理變化（五）2. 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel- W

5、ilson結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)， 周?chē)?xì)血周?chē)?xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚 此型為此型為DN特異表現(xiàn)特異表現(xiàn)11糖尿病腎病的病理變化（七）糖尿病腎病的病理變化（七）腎血管：出、入球小動(dòng)脈及小葉腎血管：出、入球小動(dòng)脈及小葉 間動(dòng)脈壁玻璃樣變間動(dòng)脈壁玻璃樣變腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎間質(zhì)：晚期纖維化腎間質(zhì)：晚期纖維化12糖尿病腎病的病理變化（八）糖尿病腎病的病理變化（八） 可見(jiàn)可見(jiàn)IgG及其它免疫球蛋白呈細(xì)及其它免疫球蛋白呈細(xì) 線條沉積于腎小球毛細(xì)血管壁線條沉積于腎小球毛細(xì)血管壁 可能為血漿蛋白的非特

6、異附著可能為血漿蛋白的非特異附著免疫熒光顯微鏡檢查免疫熒光顯微鏡檢查13糖尿病腎病的病理變化（九）糖尿病腎病的病理變化（九） 可見(jiàn)腎小球系膜基質(zhì)增寬可見(jiàn)腎小球系膜基質(zhì)增寬 腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)電子顯微鏡檢查電子顯微鏡檢查14糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治15糖尿病腎病的防治（一）糖尿病腎病的防治（一） 控制高血糖控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)空腹血糖應(yīng)6.16.1mmol/Lmmol/L（11

7、0mg/dl110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)餐后血糖應(yīng)8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%6.2%16糖尿病腎病的防治（二）糖尿病腎病的防治（二） 應(yīng)用應(yīng)用ACEI或或AT1RA從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用用藥目的：用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展延緩腎損害進(jìn)展17選用選用ACEIACEI藥物的原則藥物的原則 對(duì)腎臟組織滲透力強(qiáng)對(duì)腎臟組織滲透力強(qiáng) 抑制腎臟局部抑制腎臟局部RASRAS作用強(qiáng)作用強(qiáng) 能夠雙通道排泄能夠雙通道排泄 腎功能不全時(shí)藥物不易蓄積腎功

8、能不全時(shí)藥物不易蓄積18糖尿病腎病的防治（三）糖尿病腎病的防治（三） 控制高血壓控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： 無(wú)腎損害時(shí)無(wú)腎損害時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時(shí)時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時(shí)時(shí) 控制達(dá)控制達(dá)125/75125/75mmHgmmHg19選用降壓藥物的注意事項(xiàng)：選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： 選用長(zhǎng)效降壓藥選用長(zhǎng)效降壓藥 首選首選ACEIACEI或（和）或（和）AT1RA

9、AT1RA, ,多種降多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍壓藥常規(guī)劑量配伍 已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽劑并嚴(yán)格限鹽 長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物 對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響20降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類(lèi)降壓藥種類(lèi) 對(duì)血脂影響對(duì)血脂影響 對(duì)血糖影響對(duì)血糖影響 對(duì)血尿酸影響對(duì)血尿酸影響 利尿藥利尿藥 ACEI AT1RA * *受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑 注注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上

10、述代謝無(wú)影響?21糖尿病腎病的防治（四）糖尿病腎病的防治（四） 控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目標(biāo)值如下：靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 單位：?jiǎn)挝唬簃mol/Lmmol/L 22高脂血治療措施高脂血治療措施治療高脂血癥需藥療配合食療治療高脂血癥需藥療配合食療 高膽固醇血癥為主者高膽固醇血癥

11、為主者 選用羥甲基選用羥甲基 戊二酰輔酶戊二酰輔酶A還原酶抑制劑還原酶抑制劑 高甘油三脂血癥為主者高甘油三脂血癥為主者 選用纖維選用纖維 酸衍生物酸衍生物23糖尿病腎病的防治（五）糖尿病腎病的防治（五） 低蛋白飲食低蛋白飲食糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案：低蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常腎功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d + g/kg/d + 開(kāi)同開(kāi)同 熱量均需

12、達(dá)熱量均需達(dá)30303535kcal/kg/dkcal/kg/d24糖尿病腎病的防治（六）糖尿病腎病的防治（六）腎臟替代治療腎臟替代治療替代治療開(kāi)始要早，指征如下：替代治療開(kāi)始要早，指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCr CCr15152020ml/minml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差替代治療效果較非糖尿病腎病差25（附）合理應(yīng)用合理應(yīng)用ACEIACEI類(lèi)藥物類(lèi)藥物26合理應(yīng)用ACEI藥物（一）（一）從小劑量開(kāi)始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意SCr 265mol/L

13、(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血鉀、咳嗽、高血鉀、SCr 增高增高)27合理應(yīng)用ACEI藥物（二）（二） 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr SCr 升高升高 SCrSCr升高的兩種情況：升高的兩種情況： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周內(nèi)自行恢復(fù)周內(nèi)自行恢復(fù) SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 兩周未能恢復(fù)兩周未能恢復(fù) - -前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期

14、療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血285 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI時(shí)間（年）時(shí)間（年）降血壓在延緩腎損害降血壓在延緩腎損害進(jìn)展上效果的比較進(jìn)展上效果的比較29ACEIACEI與非與非ACEIACEI藥物治療藥物治療對(duì)腎功能的影響對(duì)腎功能的影響Mann et al. Nephron 1990, 56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)時(shí)間（月）時(shí)間（月）ACEI 治療治療非非ACEI治療治療n=8030合理應(yīng)用ACEI藥物（三）（三）腎功能不全病人用藥初可

15、能出現(xiàn)腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr SCr 升高升高 SCrSCr升高的兩種情況：升高的兩種情況： 最初最初2 2月月SCrSCr升高升高3030 最初最初2 2月月SCrSCr持續(xù)持續(xù)升高升高3030 或或5050 - -前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血31256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4

16、ABCWeeksCreatinine, mo/L(mg/dl)（A A） 腎功能正常，但血容量不足、心力衰竭或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（腎功能正常，但血容量不足、心力衰竭或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（B B）腎腎 功能不全，但無(wú)功能不全，但無(wú)A A中所列的情況中所列的情況； （C C）腎功能正常，也無(wú)腎功能正常，也無(wú)A A中所列情況中所列情況不同情況患者應(yīng)用不同情況患者應(yīng)用ACEIACEI后可能的血肌酐變化后可能的血肌酐變化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-69332合理應(yīng)用ACEI藥物（四）（四） 腎缺血的常見(jiàn)病因：腎缺血的常見(jiàn)病因：過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐脫水脫水腎病綜合征腎病綜合征有效血容量不足有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭嚴(yán)重左心衰竭心搏出量減少心搏出量減少非甾類(lèi)消炎藥非甾類(lèi)消炎藥入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腎血流灌注減少腎血流灌注減少33合理應(yīng)用ACEI藥物（五）（五） 腎缺血導(dǎo)致腎缺血導(dǎo)致 SCr異常增高