臨床藥師對一例心內(nèi)科案例的藥學服務

1、臨床藥師對一例心內(nèi)科案例的藥學服務王艾芹 孟靜(山東省單縣中心醫(yī)院藥劑科274300)摘要 目的：探討臨床藥師在心血管內(nèi)科開展臨床藥學工作的切入點。方法：采用文獻查 閱結(jié)合典型病例個案的方法，依據(jù)想者住院治療過程和藥物治療特點，分析探討臨床藥師在 該類患者中實施藥學監(jiān)護的要點，制訂相應的藥學監(jiān)護措施，針對性提出用藥建議。結(jié)果： 臨床藥師進行藥學監(jiān)護，監(jiān)護藥物不良反應的同時，關注藥物療效，從藥物的給藥方式，藥 物劑型選擇方而向醫(yī)生提供參考，同時監(jiān)護護七給藥的合理性，除上述藥物治療外，應重視 非藥物治療，生活方式干預對降低心血管危險的作用肯立，對患者進行用藥教冇。結(jié)論：臨 床藥師在為患者提供個體化

2、藥學服務方而具有自身優(yōu)勢，在合理用藥中發(fā)揮了重要作用。 關鍵詞治療分析藥學服務一、病史介紹基本信息：郭xx,男、22歲、學生主訴：胸悶心悸1周現(xiàn)病史：患者自1周前起出現(xiàn)心前區(qū)閉塞感，持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘不等，休息后好轉(zhuǎn)， 偶有心悸，多發(fā)于晚飯后，活動后可有改善，稍感乏力，伴失眠，自訴近期精神壓力大，無 發(fā)熱按寒，無頭痛頭暈，無胸痛，無黑朦暈厥，無咽痛及肌肉酸痛，無腹瀉史，無前驅(qū)感染 史。近2日來患者自覺上述癥狀出現(xiàn)頻率增加，每日34次，程度較前加重，至當?shù)蒯t(yī)院就診， 査心電圖示竇性心動過速，心肌酶譜示CK-MB55IU/L,考慮“病毒性心肌炎，竇性心動過 速”，未治療，患者為求進一步診斷入我院

3、。病來，神志淸，精神可，大小便正常，胃納可， 近1月睡眠欠佳，體重減輕4kg。既往史：既往體健，否認高血壓、心臟病、糖尿病等疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病 史。過敏史、藥物不良反應史：否認食物、英它物品過敏史及不良反應史入院査體：T37.5°C, P90次/分，R19次/分，BP 118/77mmHg；神淸，精神可，口唇無 紫細，咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體II度腫大，兩肺呼吸音淸，未聞及干濕性啰音，心率90次/分， 心律齊，心前區(qū)無隆起，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋 下未及，未及雙下肢浮腫，雙下肢未見明顯浮腫。Allens試驗陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。匝要的輔助

4、檢査結(jié)果：輔助檢查：2011.8.2本院心電圖：竇性心律，輕度T波改變：心肌酶譜無殊：凝血譜：部分凝血活酶時間(APTT)21.1秒血漿纖維蛋白原(FBG) 1.69g/L1：血常規(guī)：中性粒細胞百分比74.4% ?入院診斷：胸悶待査：病毒性心肌炎？神經(jīng)官能癥？急性咽炎-扁桃體炎二、治療經(jīng)過治療用藥(表1)：表1患者住院期間的治療用藥藥品名稱用藥時間頭抱咲辛酯片0.25g biddl-d2曲美他嗪片20mg tiddl-d7氯化鉀注射液 10ml+B6200mg+Vc2g+Ns500ml 靜滴 qddl-d7注射用頭抱咲辛注射液1.5g+NS 100ml bidd2-d7板藍根顆粒3gtidd2

5、-d7琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdd3-d7患者，青年男性，因“胸悶心悸1周"入院。入院診斷：急性咽炎-扁桃體炎，病毒性心 肌炎？神經(jīng)官能癥？病毒性心肌炎診斷未明確，予對癥支持治療，暫予曲美他嗪片（萬爽力） 營養(yǎng)心肌。曲美他嗪（萬爽力）通過保護細胞在缺氧和缺血情況下的能量代謝，防止細胞內(nèi) ATP水平的下降，維持細胞穩(wěn)態(tài)，屬輔助用藥?；颊呷朐后w溫偏高，T 37.5°C,中性粒細胞百分比74.4% T，咽部紅腫，扁桃體II度腫 大，醫(yī)師考慮急性咽炎-扁桃體炎，合并細菌感染，考慮青賽素可能耐藥，憑經(jīng)驗予頭抱咲 辛酯片（西力欣）O.25g 口服BID抗感染治療。入院d2,

6、患者體溫仍偏高，咽部紅腫，扁桃體腫大，頭泡咲辛酯片改為頭抱咲辛鈉注 射液1.5g靜脈滴注BID,加大劑雖治療。并加用板藍根顆粒抗病毒治療。藥師建議做喉、 咽拭子培養(yǎng)加藥敏，醫(yī)師采納。喉、咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為：正常菌群，未培養(yǎng)出真菌、嗜血桿 菌。治療方案未改變，體溫逐漸下降?；颊呷朐篸l早晨胸悶心悸發(fā)作，后未再發(fā)，入院d3,心率稍快，予琥珀酸美托洛爾緩 釋片（ZOK）減慢心率，改善預后。想者出院診斷竇性心動過速，急性咽炎-扁桃體炎。岀院 時，患者咽部紅腫，扁桃體II度腫大，T： 379, C-反應蛋白正常。三、藥物治療分析及藥學服務3.1抗菌藥物的應用急性咽炎多為由腺病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、流感病

7、毒等引起。急性扁桃體炎病原體 多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、匍萄球菌等。板藍根為傳統(tǒng)的抗病毒中藥，用于肺胃熱盛所致的咽喉腫痛、口咽干燥，急性扁桃體炎 見上述證候者?？紤]患者近期有較大精神壓力，失眠，免疫力可能低，可能存在病毒感染。 頭鞄咲辛酯片為一線抗菌藥物，為第二代頭泡菌素，適用于溶血性鏈球菌、金黃色痢萄球菌 （耐甲氧四林株除外）及流感嗜血桿菌等腸桿菌科細菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃體 炎等。頭砲咲辛酯是頭泡咲辛的口服前體藥，口服經(jīng)胃腸道吸收后，在酯酶作用下迅速水解 為頭飽咲辛而發(fā)揮抗菌作用。對革蘭陽性球菌的活性與第一代頭抱菌素相似或略差，但對葡 萄球菌和革蘭陰性桿菌

8、產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶顯得相當穩(wěn)泄。選用合理。o.25g 口服bid,用法用 量合理。入院d2,患者體溫仍偏高，咽部紅腫，扁桃體腫大，醫(yī)師予頭泡咲辛鈉注射液1.5g 靜脈滴注BID,加大劑量治療。藥師考慮口服頭砲咲辛酯片的絕對生物利用度最髙為52%, 可以改靜脈用藥。藥師監(jiān)測藥物療效，患者住院期間體溫變化如下：入院d4開始，體溫趨于平穩(wěn)，抗感 染治療有效。3237.53T / 悝36.5/ /36-V355-3534.5-lllllfllllll1dl42.1 <12.2 d2.3 dS.l dS.2 d3 3 d4.1 d4 2 d5.1 d52 <16時間3. 2氯化鉀、B6 Vc的使

9、用住院期間一直予氯化鉀注射液10ml+B6200mg4-Vc2g+Ns500ml靜滴，醫(yī)師考慮Bg可止 吐，Vc對病毒性心肌炎有一左的治療作用。藥師認為患者無嘔葉，且Vc對病毒性心肌炎 的治療作用未明確。此外，維生素B6. Vc大量服用將影響一些診斷性試驗的結(jié)果。現(xiàn)患者 無飲食障礙，可口服補鉀，無需靜脈。建議不用。入院d4,患者大便隱血+ ,藥師考慮維生素C可致大便隱血假陽性，入院d5復查大便 常規(guī)正常，大便隱血異?？赡苁蔷S生素C所致。靜脈補鉀，靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,滴注速度每分鐘不宜超過60滴。 藥師計算鉀的濃度為0.2%,觀察速度每分鐘70滴，用法合理。期間藥師監(jiān)測血鉀變化

10、，大 約在4.3mmol/L左右。3. 3琥珀酸美托洛爾緩釋片（zok）的使用期間予琥珀酸美托洛爾緩釋片減慢心率，改善預后。入院d4, BP 85mmHg,血壓偏 低，建議減少劑量，現(xiàn)半片服用，琥珀酸美托洛爾緩釋片是一種多單元控釋小丸系統(tǒng)，也稱 多單元微囊系統(tǒng)，每粒小丸都是一個獨立的釋藥單元，可沿劃痕掰開。不可再掰開使用， 建議改為酒右酸美托洛爾片，琥珀酸美托洛爾與酒仃酸美托洛爾劑量換算公式為：琥珀酸美 托洛爾等摩爾劑量=灑石酸美托洛爾劑雖0.95。建議灑石酸美托洛爾片12.5mg開始使用。3. 4患者的用藥教育食物可促進頭孑包咲辛酯片吸收，空腹和餐后口服西力欣的絕對生物利用度分別為37% 和

11、52%。因此，囑想者吞服，不可嚼碎。于餐后服用，以增加吸收，提高血藥濃度，并減 少胃腸道反應。岀院時患者體溫已穩(wěn)宦在37°C三天，C-反應蛋白正常，血象正常，但仍有 咽部紅腫，扁桃體II度腫大。予帶藥治療。囑患者咽部、扁桃體恢復正常后再繼續(xù)用藥2-3 天，可停藥。住院期間一直靜脈補鉀，血鉀變化大約在4.3mmol/L左右。岀院未帶藥，囑患者岀院后 多吃含鉀的食物，一月內(nèi)復査電解質(zhì)。另外囑患者減輕心理負擔，保持心情愉悅，避免受涼和過度勞累，生活飲食規(guī)律、加強 鍛煉、增強體質(zhì)、改善營養(yǎng)。養(yǎng)成良好的生活習慣，按時規(guī)律服藥，注意體溫變化。一月內(nèi) 復查心超、血常規(guī)、心電圖、電解質(zhì)。四、臨床藥師參與患者治療過程中發(fā)揮的作用臨床藥師參與該病例用藥的選擇，從藥學角度對藥物進行評價，患者肝腎功能無明顯異 常，無特殊避免應用的藥物。臨床藥師在本案例中進行藥學監(jiān)護，監(jiān)護藥物不良反應的同時, 關注藥物療效，從藥物的給藥方式，藥物劑型選擇方面向醫(yī)生提供參考，同時監(jiān)護護士給藥 的合理性，除上述藥物治療外，應重視非藥物治療，生活方式干預對降低心血管危險的作用 肯定，對患者進行