第十八章 腎功能不全上課用的

1、第十八章 腎功能不全腎臟的生理功能v 泌尿功能泌尿功能v 維持水、電解質和酸堿平衡維持水、電解質和酸堿平衡v 內分泌功能內分泌功能腎功能不全的概念當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現(xiàn)當各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現(xiàn): :代謝產物、藥物及毒性物質蓄積，代謝產物、藥物及毒性物質蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，水、電解質和酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙，腎臟內分泌功能障礙，從而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。從而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。急性急性慢性慢性可逆可逆不可逆不可逆尿毒癥尿毒癥嚴重嚴重慢性慢性不可逆不可逆第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1. 腎小球濾過率降低 腎血流量減少 BP 40 尿量減少；腎小

2、管無損傷尿量減少；腎小管無損傷腎性腎性 病因：腎實質性疾病病因：腎實質性疾病 特點：等滲尿，比重特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細胞和管型尿檢出現(xiàn)細胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20腎后性腎后性 病因：腎以下尿路梗阻病因：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質血癥腎后性氮質血癥一、急性腎功能衰竭的分類和原因腎小球損傷腎小球損傷腎間質疾患腎間質疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭( (器質性腎衰器質性腎衰) )急性腎小管壞死急性腎小管壞死 腎實質損害腎實質損害腎臟本身疾患腎臟本身疾患腎血管腎血管見于下泌尿道（從腎盞到尿道口）見于下泌

3、尿道（從腎盞到尿道口）的尿路急性梗阻的尿路急性梗阻二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制ARFARF發(fā)病機制的發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)是中心環(huán)節(jié)是GFRGFR的降低的降低（一）腎血管及血流動力學異常（一）腎血管及血流動力學異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要機制降低和少尿的主要機制（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續(xù)降低和少尿的主要機制持續(xù)降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低 與與ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有關降低和少尿有關 u1.1.腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血流自身調節(jié)腎血流自身調節(jié) GFRGFR不變不

4、變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg腎血流失去自身調節(jié)腎血流失去自身調節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮內皮細內皮細胞腫脹胞腫脹血流血流減少減少急性腎衰急性腎衰時時內皮細內皮細胞損傷胞損傷血小板血小板聚集聚集內皮內皮細胞細胞血血流流正正常常u2.2.腎血管收縮腎血管收縮v交感交感- -腎上腺髓質系統(tǒng)興奮腎上腺髓質系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺兒茶酚胺v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 v腎內收縮及舒張因子釋放失衡：腎內收縮及舒張因子釋放失衡：前列腺素、前列腺素、NO NO ，內皮素，內皮素 u

5、3.3.腎血管內皮細胞腫脹腎血管內皮細胞腫脹u4.4. 腎血管內凝血腎血管內凝血 缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNa+-K +泵失靈泵失靈細胞內鈉水潴留細胞內鈉水潴留細胞水腫細胞水腫（二）腎小管損傷腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高管腔內壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結晶等藥物結晶等管腔沉積管腔沉積1.腎小管阻塞2.原尿回漏腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質腎間質間質水腫間質水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小

6、管血供壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞腺苷腺苷A1RA2R入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠曲小管致密斑處腎小管遠曲小管致密斑處腎小管液中液中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃度持續(xù)入球小動脈收縮入球小動脈收縮GFR管管-球反饋持續(xù)激活球反饋持續(xù)激活（三）腎小球濾過系數(shù)降低腎缺血腎缺血腎中毒腎中毒腎小球系膜細腎小球系膜細胞收縮胞收縮腎小球膜腎小球膜受累濾過受累濾過面積面積三、急性腎功能衰竭時的發(fā)病過程及功能代謝變化 少尿期 移行期 多尿期 恢復期少尿型少尿型 (一) 少尿期 1.尿變化 (1)少尿(400ml/d)或無尿(

7、400ml/d 腎小管上皮細胞開始修復再生 腎功能開始恢復，機體內環(huán)境嚴重紊亂仍存在 (三) 多尿期 尿量=3000ml/d 機制：腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復濃縮功能尚未恢復腎小管阻塞解除滲透性利尿可出現(xiàn)脫水、低鈉 (四) 恢復期 腎小管上皮修復，腎功恢復 機體內環(huán)境基本恢復穩(wěn)定 腎功能恢復需要半年到一年時間 尿量逐漸恢復正常 非蛋白氮 水、電解質和酸堿平衡紊亂糾正非少尿型急性腎功能衰竭 特點: v 無明顯少尿無明顯少尿(尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙)v 尿比重低尿比重低v 尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質血癥氮質血癥(GFR減少減少)v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥(尿量不少尿量不少)機制：髓

8、袢升枝粗段對機制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收重吸收髓髓質高滲區(qū)不能形成。質高滲區(qū)不能形成。四、急性腎功能衰竭防治的病生基礎 1積極治療原發(fā)病或控制致病因素 2糾正內環(huán)境紊亂 嚴格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質血癥 透析療法 3抗感染和營養(yǎng)支持 4針對發(fā)生機制用藥 第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環(huán)境恒定，導致代謝廢物和毒物在體內積聚，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，被稱為慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF

9、）。 尿毒癥為結局 一、慢性腎功能衰竭的病因腎疾病： 慢性腎小球腎炎 繼發(fā)性腎病:糖尿病腎病，高血壓性腎損害，狼瘡 性腎炎，過敏性紫癜腎炎 尿路慢性阻塞全身性疾病： 高血壓，糖尿病25 50 75 100內生肌酐清除率占正常值的內生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全（腎功能不全（25%30%）腎功能衰竭（腎功能衰竭（20%25%）尿毒癥尿毒癥（30%）三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制 （一）原發(fā)病的作用 1炎癥反應 2缺血 3. 免疫反應 4尿路梗阻 5. 大分子沉積 （二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化健存腎單位學說健存腎單位學說 慢性腎臟疾病時，部分慢性腎臟

10、疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位整功能，稱為健存腎單位(intact (intact nephronnephron) )。腎臟病變腎臟病變 腎單位破壞腎單位破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 內皮損傷內皮損傷 基膜通透性基膜通透性 蛋白質濾出增加蛋白質濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長因子生長因子腎小球硬化腎小球硬化內皮損傷內皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾腎小球過度濾過假說過假說” 1.1.健存腎單位血流動力學的改變健存腎單位血流動力學的改變2.系膜細胞增殖和細胞外基質產

11、生增多 系膜細胞增殖 細胞外基質產生增多 腎小球纖維化、硬化（三）腎小管-間質損傷 1慢性炎癥 ：單核巨噬細胞侵潤2慢性缺氧 ：腎小管間質損傷3腎小管高代謝 ：代謝亢進 耗氧量增加 氧自由基生成增加加重加重CRF進展的因素：進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等蛋白尿、高血壓、高脂血癥等四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化 (一) 尿的變化 尿量 尿比重和滲透壓 尿液成分慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損

12、尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質原尿溶質滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3.3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿 管型管型3.血漿尿酸氮(二二) 氮質血癥氮質血癥 1.1.血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUNBUN） 根據根據BUNBUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響荷的影響。2.2.血漿肌酐血漿肌酐

13、 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血漿血漿肌酐濃度肌酐濃度 反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。數(shù)目。2.2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制，尿鈉含量高。機制: :u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收u尿中溶質尿中溶質，滲透性利尿，滲透性利尿u甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收 (三三) 水、電解質和酸堿平衡紊亂水、電解質和酸堿平衡紊亂 1.水代謝障礙水代謝障礙 水攝入增加水攝入增加 水潴留水潴留 限制水的攝入限

14、制水的攝入 脫水脫水3. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期應用利尿劑長期應用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 晚期尿量減少晚期尿量減少長期應用利尿劑長期應用利尿劑酸中毒酸中毒感染分解代謝增強感染分解代謝增強溶血溶血含鉀飲食或藥物攝入含鉀飲食或藥物攝入過多過多4. 4. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 機制：機制： GFR ,酸性產物濾過 PTH抑制CA 腎小管產NH3 ，排H+障礙5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒（四）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。維

15、生 素 D 3肝25 羥 維 生 素 D 3腎1125 羥 維 生 素 D 3食 物 中 磷 鈣腸 道 吸 收血 鈣排 出血 磷排 出骨 內 鈣 鹽P T H降 鈣 素糞 便 65-75%尿25-35%糞 便 30%尿70%分 解 代 謝 釋 放 無 機 鹽正 常 鈣 磷 代 謝,正常鈣磷代謝正常鈣磷代謝1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度腎排磷血磷暫時性 為保持血中Ca2+P乘積常數(shù)血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明顯升高血磷并不明顯升高 （四

16、）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期：慢性腎衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲狀甲狀 旁腺功能亢進旁腺功能亢進PTHPTH分泌分泌 肝腎功能肝腎功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因為殘存腎單位太少因為殘存腎單位太少 腎不能充分排磷腎不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷釋放骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高3）CRF晚期血中毒物潴留損傷胃腸黏膜鈣吸收（2 2）血鈣血鈣1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘積常數(shù)不變乘積常數(shù)不變血鈣血鈣2）血磷血磷磷酸根從腸道排出磷酸根從腸道排出，與食物中鈣

17、，與食物中鈣 結合成磷酸鈣結合成磷酸鈣鈣吸收鈣吸收PTH骨溶解、骨質脫鈣骨軟化、骨質疏松、佝僂病CaCa2+2+PP乘積乘積7070轉移性鈣化轉移性鈣化（骨質硬化、（骨質硬化、軟組織鈣鹽沉積軟組織鈣鹽沉積） 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患腎單位腎單位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中毒酸中毒 腎排磷腎排磷 血磷血磷、血鈣、血鈣 血磷血磷 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH 血鈣血鈣 （健存腎單位）（健存腎單位） 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 “矯枉失衡矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

18、 2.VitD代謝障礙 CRF時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成 骨鹽沉著障礙、骨質軟化 抑制腸吸收鈣血鈣PTH 成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在 骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨 質軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 3.酸中毒 H+骨鹽溶解進行緩沖骨質脫鈣 干擾1,25-(OH)2-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀4.鋁積聚 鋁可以直接抑制骨鹽沉著， 骨軟化 抑制成骨細胞功能（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制 CRFGFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH) 2D3 腸道吸收鈣骨質鈣化障礙骨質鈣化障礙酸中毒骨質脫鈣鋁積聚 抑制骨鹽沉積(五) 腎性高血壓 (1) 鈉水潴留：腎排鈉水功能降低 (2) 腎素分泌增多：RASS活性增高 (3)