1食品流通許可證新辦申請書

1、食品流通許可申請書名 稱：申請口期：1. 屮請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的屮請材料、證件應當是原件，如需提交復卬件的，應當在復卬件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應當使用a4紙。5. 填寫屮請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書及其填報說明。填報說明1. 申請人指：新設食品經(jīng)營金業(yè)申請食品流通許可，該金業(yè)的投資人為許可申請人；

2、已經(jīng)領取營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè)為許可申請人；企業(yè)分支機構申請 食品流通許可，設立該分支機構的企業(yè)為許可中請人；個人新設中請或者個體工商戶中請 食品流通許可，業(yè)主為許可申請人。2. 名稱應當與名稱預先核準通知書核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。3. 經(jīng)營場所耍明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4. 負責人指：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責 人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主：農(nóng)民專業(yè)合作社的法 定代表人。5. 主體類型選填其中一-項。6. 經(jīng)營期限：新增食品流通許可項目的營業(yè)執(zhí)照期限低于3年或申請人申

3、報的經(jīng)營期限 低于3年的，按照營業(yè)執(zhí)照期限或申請人申報的經(jīng)營期限核定。分支機構核定有效期限不能 超過總公司的有效期限。經(jīng)營期限超過3年的，許可證有效期限核定為3年。7. 申請人根據(jù)實際經(jīng)營情況選擇經(jīng)營方式和經(jīng)營項目其屮的一項，并在屮打人8. 食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質量安全負責人；食品安全專業(yè)技 術人員是指：從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由金業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要白 行確定。個體工商八的食甜安全專業(yè)技術工作和食品安全管理工作可山業(yè)主承擔。9. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。10. 經(jīng)營場所的使用證明根據(jù)實際情況提供以下一種:口

4、有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權證復印件； 租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以及出租方的房屋產(chǎn)權證復印件；未取得房屋產(chǎn)權證的， 屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明購房合同及房屋銷售許可證復卬件；屬非城鎮(zhèn)房 屋的，提交當?shù)卣?guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí) 照復印件；使用軍隊房產(chǎn)的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復印件。11. 預包裝食品指經(jīng)預先定最包裝，或裝入（灌入）容器屮，向消費者直接提供的食品。 散裝食品指無預包裝的食品、食品原料及加工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加 工的原糧、鮮凍畜禽產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料，經(jīng) 加工制成的產(chǎn)品，包括：液

5、體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉類（全脂乳粉、 脫脂乳粉、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉 乳、全脂加糖煉乳、調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶汕、奶汕、無水奶汕）；干 酪類（原干酪、再制干酪）；其他乳制品類（干酪素、乳糖、乳清粉等）。12. 現(xiàn)場制售食品行為指：在商場、超市、批發(fā)市場、農(nóng)貿(mào)市場、零售市場等商品集中 流通地，僅通過即時制作加工向消費者提供食品，不提供消費場所及設施服務的行為；在非 商品集中流通地和食品生產(chǎn)、餐飲服務企業(yè)外的糕餅店、面包房等通過即時制作加工向消費 者提供食品的行為。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所郵政編碼

6、負責人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)口，集體企業(yè)口，股份合作企業(yè)口，聯(lián)營 企業(yè)口，有限責任公司口，股份有限公司口，個人獨資企業(yè)口， 合伙企業(yè)口，其他企業(yè)口；外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè) ,屮外合作經(jīng)營企業(yè)口，外資企業(yè)口，外商投資股份有限公司 ;個體工商戶口；農(nóng)民專業(yè)合作社口。經(jīng)營期限 3年以內(nèi)：經(jīng)營至年刀止口3年（含）以上房屋使用 方式口有口、租賃口、無償使用口產(chǎn)權人e-mail許可范圍經(jīng)營方式：批發(fā)口、零售口、批發(fā)兼零售口、現(xiàn)場制售（商品流通集中地）口、現(xiàn)場制售（非商品流通集中地僅限糕餅店、面包房）口經(jīng)營項目:預包裝食品口、 散裝食品口、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口乳制

7、品（不含嬰幼兒配方乳粉）口本單位（本人）承諾，所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。中請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日負責人、食品安全管理人員.專業(yè)技術人員情況登記表姓名性 別民 族詳細現(xiàn)住址身份證件名稱 及號碼職務聯(lián)系電話負責人（需提供身份證復印件）食品安全管理人員專業(yè)技術人員食品經(jīng)營單位負責人、食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 負責人、食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品牛產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被 吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，木表所填內(nèi)容不含虛假成

8、份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。負責人、食品安全管理人員簽字（蓋章）：負責人、食品安全管理人員、專業(yè)技術人員身份證復印件粘貼處指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品流通許可和關手續(xù)。委托事項及權限：1. 同意口不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見; 2同意口不同意修改口備材料中的填寫錯誤；3同意口不同意修改有關表格的填寫錯誤；4. 同意口不同意領取食品流通許可證和有關文書；5. 其他委托事項及權限（請詳細注明）： 指定或者委托的期限：口 年 月 日至年 月代理人簽字：代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（代理人身份證明復印件粘貼處）申請人簽字或加

9、蓋公章：年 月 日注：1屮請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；屮請人是自然人的由其木人簽字或蓋章。2.委托事項及權限，由申請人選擇“同意”或“不同意，并在屮打5第5項按 委托內(nèi)容自行填寫。與食品經(jīng)營相適應的經(jīng)營設備.工具清單企業(yè)名稱（蓋章）：空調(diào)機電風扇電腦打印機電話機傳真機辦公桌椅運輸車貨架展示臺（柜）防潮隔離板手推車購物籃臺式電子秤保溫柜冷凍冷藏柜消毒柜溫濕度計洗手消毒設施清潔容器夾取食品的工具防塵罩防鼠器具滅蚊（蠅）燈紅外線燈垃圾桶拖把、水桶等清潔工具其他設備、工具：注：請在“”內(nèi)填寫數(shù)字表示設備、工具數(shù)量，無可用“0”表示或不填?？臻g設施平面圖:與食品經(jīng)營相應的操作流程（請用文字表述）:食

10、品安全管理制度一、進貨查驗及記錄制度（-）嚴格審驗供貨商（包括銷售商或者直接供貨的生產(chǎn)者）的許可 證和食品合格的證明文件，包括營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證或者流通許可證、 標注通過有關質量認證食品的相關質量認證證書、進口食品的有效商檢證 明、國家規(guī)定應當經(jīng)過檢驗檢疫食品的檢驗檢疫合格證明等文件。（二）實行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，可以由企業(yè)總部統(tǒng)一 查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。（三）索取和查驗的文件應當按供貨商名稱或者食品種類整理建檔備 查，保管期限不少于2年。（四）購入食品時，索取供貨商出具的正式銷售發(fā)票，或者索取有供 貨商蓋章或若簽名的銷售憑證，銷售憑證應當

11、記明食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、 生產(chǎn)批號、保質期、銷貨日期、供貨者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。（五）選擇賬簿登記、單據(jù)粘貼、電子文檔等其中一種方式建立進貨 臺賬。食品進貨臺賬保存期限不少于2年。（六）食品安全管理人員定期查閱進貨臺賬和檢查食品的保存與質量 狀況，對即將到保質期的食品，應當在進貨臺賬中作出醒ii標注，并將食 品集中陳列或者向消費者作出醒口提示；對超過保質期或者腐敗、變質、 質量不合格等不符合食品安全標準的食品，應當立即停止銷售，撤下柜臺 銷毀，并追回已經(jīng)售出的食品。食品的處理情況應當在進貨臺賬中如實記 錄。二、庫房管理制度（-）食品與非食品應分庫存放，或設專門區(qū)域，不與有毒有害物品 同庫存

12、放。（-）食品倉庫實行專用并設有防鼠、防蠅、防潮、防霉、通風的設 施及措施，并運轉正常。（三）食品應分類、分架、隔墻隔地存放。各類食品有明顯標志，有 異味或易吸潮的食品應密封保存或分庫存放，易腐食品要及時冷藏、冷凍 保存。（四）貯存散裝食品的，應在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的 名稱、生產(chǎn)日期、保質期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。（五）建立食品進出庫專人驗收登記制度，定期清倉檢查，防止食品 過期、變質、霉變、生蟲，及時清理不符合食品安全要求的食品。（六）食品倉庫應經(jīng)常開窗通風，定期清掃，保持干燥和整潔。（七）工作人員應保持個人衛(wèi)生。三、食品衛(wèi)生保障制度（一）食品與非食品、生食品與熟食品

13、分開擺放，避免食品交叉感染。（二）展示食品的貨架、用具必須在展示食品前進行清潔消毒，并定期 進行保潔、消毒，用具不混用、不亂用。（三）銷售直接入口的食品必須有完整的包裝或防塵容器盛放，使用無 毒、清潔的售貨工具。（四）展示柜的玻璃、架子、燈罩、價格牌不得直接接觸食品，展示的 食品不得直接散放在貨架上。（五）銷售人員必須持有有效健康證明上崗，穿戴整潔，并保持個人衛(wèi) 生。（六）配備專職或兼職食品衛(wèi)生管理人員，負責各項衛(wèi)生制度的監(jiān)督落 實工作。（七）進行定期或不定期衛(wèi)生檢查，檢查內(nèi)容應包括從業(yè)人員個人衛(wèi)生 狀況；陳列的各種防護設施設備，冷藏、冷凍設施衛(wèi)生和運轉情況以及周 圍環(huán)境衛(wèi)生。（八）發(fā)現(xiàn)問題，

14、市衛(wèi)生管理人員跟蹤改正。（九）每次檢查，都必須有記錄。記錄必須完整、齊全，并存檔。四、從業(yè)人員食品安全知識培訓和健康檢查制度（一）制定培訓計劃，定期組織管理人員、從業(yè)人員參加食品安全知識、 職業(yè)道德和法律、法規(guī)的培訓以及操作技能培訓。（二）新參加工作的人員包括實習工、實習生必須經(jīng)過培訓后方可上崗。（三）建立從業(yè)人員食品安全知識培訓檔案，將培訓時間、培訓內(nèi)容、 考核結果記錄歸檔，以備查驗。（四）食品安全管理人員負責組織本單位從業(yè)人員的健康檢查工作，建 立從業(yè)人員健康檢查檔案。（五）食品經(jīng)營人員必須每年進行健康檢查，取得健康證明后方可參加 工作，不得超過期限使用健康證明。（六）患有痢疾、傷寒、病毒

15、性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有 活動性肺結核、化膿性或者滲岀性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員， 不得從事接觸直接入口食品的工作。日期:巾請人簽名（蓋章）:食品類別申報表企業(yè)名稱（蓋章）:食品類別相應說明食用油包押；動物油、植物油等食用油 t保包扌舌預包裝葡萄干、桂圓、柿餅等干果堅果包插預包裝瓜子、開心果、花生、杏仁等堅果肉類熟食制品包扌舌熟食制品、其他肉制品等蛋及蛋類制品包描經(jīng)過加工的蛋類制品，包描皮蛋、五香蛋、熏蛋等面粉包扌舌普通面粉、精制面粉、小麥粉、餃子粉等米面制品包描饅頭、包子、餃子、年糕、粽子、面條等烘焙食品包扌舌刀餅及面包、糕點、餅干等烘焙食品豆制品包扌e腐乳、豆豉、腐竹等

16、豆制品糖果蜜餞包括巧克力、水果糖、果凍、果脯、布丁、蜂蜜等冷凍飲品包插冰淇淋、冰棍、食用冰等冷凍飲品方便食品包扌舌方便面、八寶粥、速凍餃子等方便食品罐頭包描水果、肉類、魚類、蔬菜等罐頭制品烹調(diào)佐料包扌舌醬油、鹽、醋、口糖等烹調(diào)佐料腌制品包插咸菜、泡菜、醬菜等腌制品酒精飲料包括瓶裝口酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精飲料非酒精飲料包插礦泉水、果汁飲料、固體飲料等非酒精飲料茶（不包含茶飲料）茶（不包含茶飲料）咖啡、可可咖啡、可可乳制品（不包扌&嬰幼兒乳 粉）液體乳、乳粉、煉乳、乳脂肪、干酪、其他乳制品（干酪素、 乳糖、乳清粉等）嬰幼兒乳粉嬰兒乳粉等嬰幼兒食品其他食品（此項內(nèi)容由中請人填寫）注：請根據(jù)所經(jīng)銷的產(chǎn)品類型在“食品類別”欄目上的“”打“廠。此表務必據(jù)實填寫;審核意見表業(yè)務號:名稱經(jīng)營場所負責人許可范圍屮請事項許可期限年月日至年月日審查意見經(jīng)審査，申請人捉交材料齊全、