醫(yī)院臨床科室單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案（樣本）

1、平南縣第二人民醫(yī)院*科單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重 要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開(kāi)展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi) 生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函20091757號(hào)）及平 南縣第二人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施的要求，結(jié)合我科實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)暈和醫(yī)療 安全。二、組織我科成立“單病種質(zhì)量管理”工作小組，科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的具體實(shí)施和自 查監(jiān)督工作：組長(zhǎng)：*

2、（科主任）成員：*、*信息報(bào)送員：*領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。醫(yī)療組成員：*、*護(hù)理組成員:*、*三、具體工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作小組：定期監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程小出現(xiàn)的有 關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。專(zhuān)家組：根據(jù)醫(yī)院確定的單病種專(zhuān)家組分工，制訂完善本專(zhuān)業(yè)單病種診療規(guī)范，根據(jù)實(shí)施過(guò)程 中存在的問(wèn)題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的 建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療組職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提

3、高出院診斷準(zhǔn)確 率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及 健康教育工作。護(hù)理組職責(zé)：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。四、工作目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐“*疾病”單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院 優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī) 范“*疾病”的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取1年內(nèi)“*疾病”的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到 70%以上。五、工作內(nèi)容和安排開(kāi)展及規(guī)范“*疾病”單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。（一）準(zhǔn)備和動(dòng)員工作（2014年2

4、月-2014年3月）1、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部辦公廳、平南縣第二人民醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)文件， 了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，動(dòng)員科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。2、根據(jù)“*疾病”的icd編碼，檢索2013年1月至2013年12月底的*疾病收治情況,初 步了解我科2013年度*細(xì)疾病單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、召開(kāi)全科單病種質(zhì)量管理工作會(huì)議，動(dòng)員相關(guān)人員開(kāi)展*疾病單病種的質(zhì)量管理工作。（二）策劃和落實(shí)階段（2014年3月-2014年12月）1、制定方案并組織實(shí)施。在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能 達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要

5、的資源投入，制定“*疾病”的診療規(guī) 范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。2、定期評(píng)價(jià)單病種的質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，對(duì)未達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析，改進(jìn)。3、患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù)，一旦明確診斷則列入單病種質(zhì)量管 理，在科室記事板“臨床路徑/單病種病例”欄注明床位，將“單病種病例評(píng)價(jià)表”置于病歷夾首頁(yè), 夾入病歷。4、主管醫(yī)師、護(hù)理單元在病歷書(shū)寫(xiě)同吋，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫(xiě)“單 病種表單”不得缺項(xiàng)。5、加強(qiáng)與醫(yī)技科室的聯(lián)系溝通，及時(shí)完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查工作。6、患者出院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)該患者的“單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表”，匯總并填寫(xiě)“單病種 質(zhì)量控制匯總表”，交科室

6、單病種質(zhì)量監(jiān)督員。單病種質(zhì)量監(jiān)督員每個(gè)月將兩報(bào)表的紙質(zhì)版或電子版 上報(bào)質(zhì)控科，患者病歷歸檔病案室，“單病種表單”由科室單病種質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔 在本科室。7、信息報(bào)送員在每月10日前將相關(guān)病例信息報(bào)送質(zhì)控科。附件：“*疾病”單病種質(zhì)量控制指標(biāo)腦梗死（icd-10 163）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（ct/mrt）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、 心電圖（ecg）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-pa）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈t-pa或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈t-pa或尿激酶治療。（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）