三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明

1、目錄 PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.2 MQI.19 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn).3 MQI.8 ICU 院感管理.16 MQI.6 手術(shù)室 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用.19 MQI.21血透室院感管理.20 MQI.5新生兒室 護(hù)理 院感管理 p342.22 HS.3急診科的院感管理.23 MQI.20介入室院感管理.23 MQI.18 輸血科院感管理.25 MQI.16 病理科院感.25 MQI.25 醫(yī)技科室院感管理.26 HM.8.4 醫(yī)療廢物管理.27 醫(yī)院感染質(zhì)量控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).28 患者安全 PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價

2、要素與方法 PSG.4.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。P56.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【達(dá)到“C”級】1.有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。3.沒手依從性75%（隨機(jī)抽查)。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性記錄。井向相關(guān)部門和員工反饋至少可查及六個月的記錄)。2.有實例表明采取有效措施級提高洗手依從性3.洗手依從性80%(隨機(jī)抽查?！具_(dá)到“A”級】除

3、達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外。還應(yīng)：洗手依從性95%（隨機(jī)抽查）PSG.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。PSG.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)?！具_(dá)到“C”級】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.洗手正確率75%（隨機(jī)抽查）?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生正確記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋（至少可查及六個月的記錄)。2.洗手正確率90%（隨機(jī)抽查）。3.各科質(zhì)量管理小組對執(zhí)

4、行情況每年至少開展兩次以上的全科追蹤活動，并有記錄?！镜竭_(dá)“A”級】除到達(dá)“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對手衛(wèi)生情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。2.洗手正確率95%（隨機(jī)抽查）。MQI.19 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.19.1 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配MQI.19.1.1根據(jù)衛(wèi)生部門的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理責(zé)任?！具_(dá)到“C”級】1.有醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理責(zé)任，有主管部門。2.設(shè)有醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確，配

5、備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備專職人員1人）。3.由副主任醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理部門工作。4.隨機(jī)抽查相關(guān)部門人員知曉本部門，本崗位的履職要求。MQL.19.1.2 將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫穿于本機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療活動中?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)專向整治指標(biāo)的要求納入醫(yī)院感染管理的重點工作之一。2.醫(yī)院有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度明示，適用于管理各個環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作。3.在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括臨床管理、危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度文件中，有醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）預(yù)防與控制的條款明示。4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知

6、曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，并記錄（問題與缺陷）。2.醫(yī)務(wù)處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.1.3有相應(yīng)的規(guī)章制度，對醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。【達(dá)到“C級”】1.在各臨床與醫(yī)技科室的規(guī)章制度與工作流程中均有與院感相關(guān)的條款內(nèi)容。2.隨機(jī)抽查抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求以外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并紀(jì)律（問題與缺陷）。2.醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。M

7、QI.19.1.4醫(yī)院感染管理工作能遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，無違法或嚴(yán)重違規(guī)事件?！具_(dá)到“C”級】1.無醫(yī)院感染違法或嚴(yán)重違規(guī)事件。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.醫(yī)務(wù)處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.1.5醫(yī)院感染管理委員會能定期召開會議，針對本機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對問題提出改進(jìn)建議督促解決落實?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院感染管理委員會至少每年召開兩次工作會議，有會議紀(jì)律或會議簡報。2.醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院

8、感染管理年度工作計劃，年底有總結(jié)文件。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門，本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.在醫(yī)院感染組織的會議記錄或會議簡報中。 1）有醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析。 2）提出存在問題有依據(jù)。 3）有從管理體系與規(guī)章制度方面的改進(jìn)措施與事實。2.醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院感染管理年度工作計劃，年底有總結(jié)文件。 1）對上年度醫(yī)院感染事件與存在問題分析有依據(jù)，針對制度與流程方便有改進(jìn)的措施。 2）明確醫(yī)院感染重點有依據(jù)，有相關(guān)措施。3.醫(yī)院感染管理部門能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：1.醫(yī)院感染

9、管理部門對改進(jìn)措施的落實情況，要有進(jìn)行追蹤管理的記錄。2.醫(yī)院感染管理部門對持續(xù)改進(jìn)的成效評價有依據(jù)，有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。MQI.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃?！具_(dá)到“C”級】1. 在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度文件中，有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃。 1）明確醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門與監(jiān)管部門 2）醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有執(zhí)行方案與資金。 3）有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的教材與教員。 4）明確醫(yī)院感染管理培訓(xùn)對象的范圍。 5）員工定期接受醫(yī)院感染培訓(xùn)，有時間保障的規(guī)定。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到

10、“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1. 根據(jù)員工職責(zé)不同，實施不同層次（院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、后勤人員）的相關(guān)基礎(chǔ)知識與技能的培訓(xùn)。2. 參加培訓(xùn)的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。3. 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門能按照制度和流程要求落實并記錄。（問題與缺陷）4. 監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.2.2培訓(xùn)課程，符合本地區(qū)和本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)大綱的要求?！具_(dá)到“C”級】1. 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課程符合本地區(qū)和本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)大綱的要求。2. 隨機(jī)抽查相關(guān)培訓(xùn)教材含有大綱重點內(nèi)容?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.

11、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門能按照培訓(xùn)大綱的要求開展培訓(xùn)并記錄（問題與缺陷）。2. 監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.2.3臨床醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識和相關(guān)基礎(chǔ)知識與基本技能。【達(dá)到“C”級】1. 參加培訓(xùn)的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。2. 經(jīng)培訓(xùn)后的臨床醫(yī)務(wù)人員，具有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識和相關(guān)基礎(chǔ)知識與基本技能。3. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院將醫(yī)院感染管理考試與考核的結(jié)果用于個人業(yè)績評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：監(jiān)管部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有

12、記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制降低醫(yī)院感染風(fēng)險。MQI.19.3.1 醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測?！具_(dá)到“C”級】1. 醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測： 1) 新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。 2）已經(jīng)開展2年以上的全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上（見MQI.19.3.2)。 3）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。醫(yī)院感染專職人員與設(shè)施符合要求。2.有主管

13、的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】 除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)： 1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。 2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。 【達(dá)到“A”級】 除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)： 1.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進(jìn)行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結(jié)果記錄。 2.職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.2按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素?！具_(dá)到“C”級】1.在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度文件中，規(guī)定院感監(jiān)測，有重點

14、環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素。1) 外科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況（風(fēng)險的描述與控制措施）。 2) 內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況。 3) 手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4) 重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎( VAP)千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.職能部門照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況

15、并記錄（問題與缺陷）。 2科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。 【達(dá)到“A”級】 除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)： 1.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進(jìn)行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結(jié)果記錄。 2.職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI19.3.3針對下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血液感染、皮膚軟組織感染等主要部位感染采取具體預(yù)防控制措施并實施?！具_(dá)到“C”級】 1.醫(yī)院對下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染等主要部位感染，預(yù)防控制的制度與措施有明文規(guī)定。2.定期（至少每年一次）對

16、相關(guān)員工進(jìn)行再培訓(xùn)與教育。 【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照預(yù)防控制制度和措施的要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。 【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)： 職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.4臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理部門、主管院長掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告流程，醫(yī)院制定了醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院有多種形式與渠道，可使臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理部門、主管院長、職能管理能獲得醫(yī)院感染的信息。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案。3.有主

17、管的職能部門的監(jiān)管。 4.隨機(jī)抽查相關(guān)入員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照獲得的醫(yī)院感染信息，采取監(jiān)測與預(yù)防控制措施，對落實情況進(jìn)行評價并記錄（問題與缺陷）。2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案要求，開展實地演練。 1)制定各類演練的腳本。 2)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員。 3)評價演練效果，有改進(jìn)措施。 4)有演練過程的記錄可證實，抽查相關(guān)人員能知曉參演過程。 2.有演練效果評價報告。 3.對存在問題采取的改進(jìn)措施

18、，有成效的追蹤。MQI.19.3.5對本醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與預(yù)防控制措施?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題有記錄。2.采取監(jiān)測與預(yù)防控制措施的事實記錄?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：科室要對改進(jìn)措施的落實情況評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.6醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施的配備符合要求，按要求開展了目標(biāo)性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測；每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范?！具_(dá)到“C”級】1.按要求開展了目標(biāo)性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的80%。2.有專

19、職人員為醫(yī)院感染監(jiān)測提供專項服務(wù)的規(guī)定與流程；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，凋查方法規(guī)范。4.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告文件明示。5.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并記錄（問題與缺陷）。2.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。 3.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估影響程度，提出預(yù)防措施。4.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“

20、B”級要求外，還應(yīng)：職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.4 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。MQI.19.4.1有手衛(wèi)生制度，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動?！具_(dá)到“C”級】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.隨機(jī)抽查手衛(wèi)生設(shè)施符合要求。1) 配備設(shè)施的種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求。2) 現(xiàn)場抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求。3.隨機(jī)抽查手衛(wèi)生方法符合要求。 1)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法正確。 2)隨機(jī)抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房中的各兩 位醫(yī)務(wù)

21、人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。 1)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)督。 2)結(jié)果有反饋，有改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 3)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高。 4)有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進(jìn)的記錄。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：職能部門要定期的監(jiān)督，結(jié)果有反饋，有改進(jìn)措施，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.19.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感

22、染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。( 重點）MQI.19.5.1有多重耐藥菌管理制度并實施。（重點）【達(dá)到“C”級】1.用制度與程序，確保衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)專項整治工作的落實。2.有針對耐藥菌的管理、監(jiān)測制度和預(yù)防控制措施。3.醫(yī)院感染耐藥菌情況是否與有關(guān)部門溝通、反饋。4.現(xiàn)場隨機(jī)考核3名工作人員。5.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA)或耐萬古霉素腸球菌( VRE)的控制措施，并達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，其中包括： 1)如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告。 2)抗菌藥物合理應(yīng)用。 3)消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識）。 4)手衛(wèi)生措施。 5)醫(yī)院耐藥菌控制措施落實情況。6.微生物

23、室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。7.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)： 1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。 2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】 除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)： 1.職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。 2.在年度醫(yī)院感染報告中有“醫(yī)院感染耐藥菌感染情況”相關(guān)內(nèi)容。MQI.19.5.2 臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面建立的合作機(jī)制快捷有效。（重點）【達(dá)到“C”級】1.有相關(guān)制

24、度與程序，可體現(xiàn)臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面已有合作機(jī)制。2.有明確分工與職責(zé)，協(xié)調(diào)工作有記錄?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：有案例證實有快捷有效的多部門合作機(jī)制。 MQI.19.5.3定期與不定期總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋至有關(guān)部門。（重點）【達(dá)到“C”級】1.定期與不定期總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料。2.有途徑能夠反饋至有關(guān)臨床科室、職能部門?！具_(dá)到“B”級】隨機(jī)抽查相關(guān)（臨床科室、職能部門）部門人員知曉細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料的主要內(nèi)容。MQI.19.5.4有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（重點）【達(dá)到“C

25、”級】要求詳見標(biāo)準(zhǔn)MQI. 19.4.1的內(nèi)容。MQI.19.5.5對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的有效培訓(xùn)。（重點）【達(dá)到“C”級】 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)，有記錄?！具_(dá)到“B”級】 1.職能部門要進(jìn)行追蹤評價，有記錄。2.隨機(jī)抽查臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的相關(guān)人員，能知曉預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)的主要內(nèi)容。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.19.6 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。MQI.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，職責(zé)分工明確；有抗菌藥物合理使用管

26、理制度?！具_(dá)到“C”級】 1.醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及落實。 2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。 3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)： 與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.2有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及體現(xiàn)制度落實的相關(guān)記錄?！具_(dá)到“C”級】 1.有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及

27、體現(xiàn)制度落實的相關(guān)記錄。 2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。 3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：l.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.3有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋，本機(jī)構(gòu)及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！具_(dá)到“C”級】1.有

28、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋，本院及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。2.一類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的規(guī)范性（品種選擇，用藥時機(jī)，術(shù)后應(yīng)用時間需提供具體數(shù)據(jù)）。3.臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率（年度）。4.臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類（年度）。5.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。6.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.院感管理部門列出評審前三年變化趨勢圖。 1)醫(yī)院及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微 生物名稱及耐藥率。 2) -類手術(shù)預(yù)防

29、性抗菌藥物的實際使用與符合規(guī)范的情 況（品種選擇，用藥時機(jī)，術(shù)后應(yīng)用時問需提供具體 數(shù)據(jù)）。 3)重點部門臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率。 4)臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類。2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.4圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用應(yīng)符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，有監(jiān)管記錄?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，符合衛(wèi)生部的

30、相關(guān)規(guī)定。2.評審前已經(jīng)執(zhí)行。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.醫(yī)院能按照“第七章第三節(jié)（七）圍術(shù)期預(yù)防感染”的要求，監(jiān)測十二項擇期手術(shù)。2.至少有6個月的監(jiān)測十二項擇期手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的記錄。3.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.19.7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒

31、供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。MQI.19.7.1 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄。2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落

32、實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.7.2醫(yī)務(wù)人員有接受相關(guān)知識及法規(guī)的培訓(xùn)，并有記錄?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)務(wù)人員有接受相關(guān)知識及法規(guī)的培訓(xùn)，并有記錄。2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，

33、有記錄。3.主管的職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.7.3重點部門如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)中心（室）、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心（室）、口腔科等的消毒與隔離工作符合有關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)要求，有記錄；現(xiàn)場抽查上述部門的工作是否符合要求?！具_(dá)到“C”級】1.隨機(jī)抽查重點部門的消毒與隔離：作是否符合要求。2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。

34、MQI.19.8.2有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄?！具_(dá)到“C”級】 1.規(guī)定有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，有信息質(zhì)量的要求，保存原始記錄文件。 2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)： 1.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。 2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄。4.主管的職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.8.3定期與不定期地將本機(jī)構(gòu)的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心應(yīng)定

35、期（每季度）發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較，有持續(xù)改進(jìn)措施的記錄?！具_(dá)到“C”級】1.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）與醫(yī)院感染管理部門監(jiān)管。3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論。2.對存在的問題與缺陷有進(jìn)行根因分析的記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。 MQI.19.8.4對所監(jiān)測

36、的醫(yī)院感染信息，有持續(xù)改進(jìn)臨床診療流程和措施的記錄。【達(dá)到“C”級】1.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，有提出改進(jìn)診療流程意見的記錄。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.醫(yī)院與主管的職能部門對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分析的記錄。2.科室對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分析的記錄。3.科室要對存在的問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI

37、.19.8.5按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！具_(dá)到“C”級】1.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2.臨床科室與職能部門可至少每季度獲得發(fā)布的監(jiān)測結(jié)果。3.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）與院感管理部門監(jiān)管。4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，有提出改進(jìn)診療流程意見的記錄。2.將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論。3.對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分析的記錄?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：

38、與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.8 ICU院感管理MQI.8.4.7儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范與流程、有記錄?！具_(dá)到“C”級】1.儲備的藥品一次性醫(yī)用耗材的管理規(guī)范與流程。2.使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范的記錄。3.明確監(jiān)管的職能部門。4.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部已履行了監(jiān)管責(zé)任。 2. .對存在的問題與缺陷有記錄。 3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年。MQI.8.5 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染

39、有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.8.5.1手衛(wèi)生符合規(guī)范?！具_(dá)到“C”級】1.設(shè)施設(shè)備。 1)感應(yīng)式的洗手設(shè)施單間1套/床。 2)開放式病房1套/2床。 3)治療車配備快速手消毒液。 4)每床配備含酒精的快速手消毒液。2.制度規(guī)范 1)手衛(wèi)生規(guī)范。 2)無菌技術(shù)操作。 3)消毒隔離制度，3.基本符合要求。4.抽查相關(guān)人員知曉必要的制度、規(guī)范。5.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.手消毒液消耗量符合臨床需要。2.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé)任?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B“級要求外，還應(yīng)：

40、1.對存在的問題與缺陷有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.5.2 消毒劑管理?！具_(dá)到“C”級】 1.醫(yī)院對消毒劑濃度有效范圍，物品浸泡時間有明確規(guī)定。 2.有使用記錄。 3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.消毒液消耗量符合臨床需要。2.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)督責(zé)任。3.對存在的問題與缺陷有記錄。4.在申清評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.5.3有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評價指標(biāo)，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“C”級】 1.有制度措施執(zhí)行到位，有記錄。 2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行

41、?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé)任?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：1. .對存在的問題與缺陷有記錄。2. .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上 3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI,8.2.3MQI.8.5.4有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評價指標(biāo)，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“C”級】1.有制度措施執(zhí)行到位，有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：l.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一

42、次）。2.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行丁監(jiān)管責(zé)任?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B'級要求外，還應(yīng)： 1.對存在的問題與缺陷有記錄。 2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。 MQI.8.5.5有預(yù)防留置導(dǎo)尿相關(guān)性感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分質(zhì)量控制評價指標(biāo)，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“C”級】1.有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院歸納然科已履行了監(jiān)管責(zé)任?！具_(dá)到“A”級

43、】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：1.對存在的問題與缺陷有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3MQL.8.5.6醫(yī)療廢物管理。【達(dá)到“C”級】1.醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入利器盒。2.操作人員防護(hù)到位。3.有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄。4.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé)任。2.對存在的問題與缺陷有記錄。3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.6.4重癥醫(yī)學(xué)科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第七部分），醫(yī)院與科室定期評價【達(dá)到

44、“C”級】1.醫(yī)院對重癥醫(yī)學(xué)科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.在申請評審前已執(zhí)行。3.有必要的主管的職能部門監(jiān)管。4.隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求5.相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)。 1)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率(%)。 2)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防。 ”呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP)發(fā)生率()。 4)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性.血行性感染率()。 5)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率() 6)重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHE 評 分，%). 7)重癥患者者壓瘡發(fā)生率（APACHE 評分，%） 8)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率(%)。 9)人工氣道脫出例數(shù)。MQI.6 手術(shù)室 抗菌藥物預(yù)防

45、應(yīng)用MQI.6.5.2管理部門（醫(yī)務(wù)處 院感管理與臨床藥學(xué)）有監(jiān)控與評價的記錄?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院對醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部 院感管理與臨床藥學(xué)部門有明確的監(jiān)管職責(zé)。2.對監(jiān)管的范圍 路徑與評價記錄有明確的要求。3.在申請評審前已執(zhí)行。4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門 本崗位的履職要求。MQI.21血透室院感管理評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.21.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！具_(dá)到“C”級】1.醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。2.有傳染患者隔離制度與落實具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管

46、。 5.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實情況評價?！具_(dá)到“A”級】 除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對問題與缺陷改進(jìn)，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎的檢查，并定期復(fù)查，對有傳染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)隔離透析?！具_(dá)到“C”級】1.患者進(jìn)入血液凈化室前應(yīng)進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。2.有知情同意的記錄。3.對有傳染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔

47、離透析，規(guī)范流程。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。5.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實情況評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對問題與缺陷改進(jìn)，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。 MQL21.3.3醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。 【達(dá)到“C”級】 1.醫(yī)療廢棄物管理符合規(guī)定，有記錄。2.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行

48、毀形、焚燒處理。3.廢液排人污水處理系統(tǒng)，廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。4.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。5.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。6.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：l.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實情況評價。3.醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.3.4堅持落實醫(yī)院感染控制指標(biāo)與措施，有完整的監(jiān)測記錄?！具_(dá)到“C”級】 1