COPD的評(píng)估和治療目標(biāo)

1、慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructivelung disease，copd)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。我國(guó)最新的一項(xiàng)copd 大型橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示: 年齡 40 歲的人群中copd 的總體發(fā)生率為8. 2%。高于wto所估算的6. 7%，也高于西方國(guó)家4% 10% 的發(fā)生率。據(jù)who推測(cè)，到2030 年，copd將從1990 年的全球死亡原因第6 位躍升至僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病的全球第3 位。我國(guó)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示: 在中國(guó)人口十大死因中，呼吸疾病( 主要是copd) 在城市占13. 89%，居第4 位;在農(nóng)村占22.

2、04%，居第3 位。2001 年頒布第1 版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略，對(duì)copd 的診治有重要的指導(dǎo)作用，近10年來(lái)copd的研究取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。2011 年底頒布的“global trategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic bstructive pulmonary disease ( revised 2011) ” 在原版本的基礎(chǔ)上，根據(jù)copd 臨床研究的最新進(jìn)展對(duì)慢性阻塞性肺疾病的定義、診斷、評(píng)估和治療等方面都進(jìn)行了修訂，并增加了加重期治療和copd 與合并癥2 個(gè)新章節(jié)，尤其是對(duì)copd

3、 的評(píng)估和治療進(jìn)行了重大修改。2011 年copd 全球策略修訂版對(duì)copd 的定義進(jìn)行了更新新定義 copd 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。更新更新 新定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。copd 的診斷: 任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素如有吸煙、烹調(diào)油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸的病史。在臨床上需要考慮copd 的診斷。作出cop

4、d 的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后fev1 /fvc 0. 70 表明存在氣流受限，即可診斷copd。鑒別診斷: copd 應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別 。對(duì)于有些慢性哮喘患者，用目前的影像學(xué)及生理學(xué)檢查很難與copd明確鑒別。這些患者可能同時(shí)共同合并copd 和哮喘。診斷鑒別診斷要點(diǎn)copd中年發(fā)病; 癥狀緩慢進(jìn)展; 長(zhǎng)期吸煙史; 活動(dòng)后氣促; 大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病( 通常在兒童期) ; 每日癥狀變化快; 夜間和清晨癥狀明顯; 也可有過(guò)敏史、鼻炎和/或濕疹; 哮喘家族史; 氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部x 線片示心臟擴(kuò)

5、大、肺水腫; 肺功能 測(cè)定示限制性通氣障礙( 而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰; 常伴有細(xì)菌感染; 粗濕啰音、杵 狀指; 胸片或ct 示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病; 胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影; 微生物檢查可確診; 流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙; 可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，ct 在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者; 幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎; 胸部x 線片和hrct 顯示彌漫性小葉中央影和過(guò)度充氣征根據(jù)患者的臨床癥狀、未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估改良英國(guó)m

6、rc 呼吸困難指數(shù)( modified british medical researchcouncil，mmrc )mmrc 分級(jí)mmrc 評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度0 級(jí)我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1 級(jí)我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2 級(jí)我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3 級(jí)我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4 級(jí)我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)。copd 分期( stage) 的概念已經(jīng)被廢除。此外，全球策略修訂版中已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為copd 分級(jí)中最為嚴(yán)重的gold 4

7、的一個(gè)指標(biāo)。gold 分級(jí)肺功能fev1/fvc 0. 70gold 1：輕度f(wàn)ev1%pred80%gold 2：中度50%fev1%pred 80%gold 3：重度30%fev1% pred 50%gold 4：非常重度ev1%pred 30%急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或fev1% pred 50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加，需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委?。合并癥評(píng)估焦慮和抑郁心血管骨質(zhì)疏松肺癌感染代謝綜合征if mmrc 0-1 or cat 2 or cat 10: more symptoms (b or d)if gold

8、 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: low risk (a or b)if gold 3 or 4 or two ormore exacerbations per year: high risk (c or d)患者患者特性特性gold分級(jí)分級(jí)急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)(次次/年年)mmrccatalow riskless symptomsgold 1-2 10-1 2 10chigh riskless symptomsgold 3-4 20-1 2 2 10when assessing risk, choose the highest

9、 risk according to gold grade or exacerbation history患者患者基本措施基本措施建議建議根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定a戒煙體育鍛煉流感疫苗肺炎球菌疫苗b, c, d戒煙肺康復(fù)訓(xùn)練體育鍛煉流感疫苗肺炎球菌疫苗指征pao255mmhg或sao288%，有或沒有高碳酸血癥。pao2 5560mmhg，或sao2 2 10mmrc 0-1cat 2cat 10 gold 3 gold 2 gold 1 sama 必要時(shí)orsaba 必要時(shí)laba orlamaics + labaor lamaabdcics + labaorlamasaba: 短效

10、2 激動(dòng)劑; sama: 短效抗膽堿能藥物; laba: 長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑; lama: 長(zhǎng)效抗膽堿能藥物; ics: 吸入糖皮質(zhì)激素; 第一備選 first choice 210mmrc 0-1cat 2cat 10 gold 3 gold 2 gold 1 lama orlaba orsaba and samalama and labaics and lama orics + laba and lama orics + laba and pde4-inh orlama and laba orlama and pde4-inh.lama and labaadcbexacerbations pe

11、r year第二備選 second choicepde-4 抑制劑: 磷酸二酯酶抑制劑 2 10mmrc 0-1cat 2cat 10 gold 3 gold 2 gold 1 theophyllinepde4-inh.saba and/or samatheophyllinecarbocysteinesaba and/or samatheophyllinesaba and/or samatheophyllineadcbexacerbations per year其他備選 alternative choices新定義包含以下幾點(diǎn)：aecopd 是指一種急性起病的過(guò)程。特征：患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，

12、超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)( 呼吸困難、咳嗽、多痰) ，這些變化超出了正常的日間變異。最常見病因：病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。治療目標(biāo)：減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。aecopd的評(píng)估病史根據(jù)氣流受限的程度判斷copd 的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定精神狀態(tài)惡化低流量吸氧：維持患者氧飽和度88% 92%。支氣管舒張藥：有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量

13、單一吸入短效2 激動(dòng)劑，或短效2 激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入或霧化吸人治療。糖皮質(zhì)激素 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能( fev1 ) 和動(dòng)脈血氧分壓( pao2 ) ，并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。推薦口服潑尼松30 40 mg /d，使用10 14 d，也可以選用霧化吸入布地奈德?？股赝扑]使用時(shí)機(jī)呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)病情危重需要機(jī)械通氣的患者抗生素使用原則抗菌藥物類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇治療療程為5 7 d住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素。ae

14、copd到醫(yī)院就診或住院治療的指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）新近發(fā)生的心律失常有嚴(yán)重的伴隨疾病初始治療方案失敗高齡copd患者的急性加重診斷不明確院外治療條件欠佳或治療不力急性加重的重要治療，維持患者氧飽和度88% 92%。一旦氧療開始，30 60 min 后行動(dòng)脈血?dú)夥治?venturi 面罩( 高流量裝置) 可提供較為準(zhǔn)確的氧流量和控制氧氣的釋放，但是耐受性較差。呼吸支持: 氧療和機(jī)械通氣氧療可減輕二氧化碳潴留，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難。減輕合并癥和減少住院天數(shù)。降低死亡率和減少氣管插管。大多數(shù)情況下，臨床上可以試用無(wú)創(chuàng)通

15、氣，有益無(wú)害。無(wú)創(chuàng)通氣至少符合以下一個(gè)條件至少符合以下一個(gè)條件: 呼吸性酸中毒( 動(dòng)脈血ph7.35 和/或paco2 45 mm hg) 嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞 呼吸功增加; 例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);或者肋間隙肌群收縮注: 1 mm hg = 0. 133 kpa無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征 降低呼吸頻率，改善pao2、paco2和ph。降低死亡率，減少治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。需要?dú)夤懿骞芎脱娱L(zhǎng)住院治療。有創(chuàng)通氣 不能耐受不能耐受niv 或或niv 治療失敗治療失敗( 或不適合或不適合niv) 呼吸或心臟暫停 呼吸暫停伴有意識(shí)喪失 精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制

16、大量吸入 長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物 心率 50 次/min 伴有意識(shí)喪失 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng) 嚴(yán)重的室性心律失常 威脅生命的低氧血癥，不能耐受nivcopd 常與其他疾病合并存在，如果存在合并癥則不應(yīng)改變copd的治療。copd 患者合并心血管疾病時(shí)應(yīng)用選擇性1-受體阻滯劑，但仍然存在“潛在風(fēng)險(xiǎn)”，在臨床具體應(yīng)用時(shí)仍然應(yīng)該謹(jǐn)慎。copd 患者常并發(fā)肺癌。在輕度copd患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。骨質(zhì)疏松是copd 的主要合并癥，經(jīng)常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在aecopd 時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。焦慮和抑郁也是copd 常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、fev1較低、咳嗽、sgrq 評(píng)分較高以及合并有心血管疾病的患者中。在copd 患者中常見重癥感染，尤其是呼吸道感染。copd 患