多層螺旋CT在梗阻性黃疸診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

1、thediagnosisofobstapproachthevalueofninthediagnosisofowithmultislicespiancingscaningwasperformedin70caseswithobstructiveextra多層螺旋ct在梗阻性黃疽診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值作者：李曉紅，岳建國(guó)，賀鋒，蔡毅，管榮平，許德冬【關(guān)鍵詞】梗阻性黃疽摘要目的：探討多層螺旋ct (msct)在梗阻性黃 疸診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：70例經(jīng)b超檢查提示有肝 內(nèi)外膽管梗阻的患者，進(jìn)行多層螺旋ct檢查，平掃層厚和間 隔為5mm1 0mm,增強(qiáng)掃描增厚和間隔為5mm，對(duì)原始數(shù)據(jù) 進(jìn)行層厚為2

2、. 5mm,間隔為1. 25腿重建，傳入工作站進(jìn)行 mpr、sctc處理，對(duì)膽管梗阻定位和定性診斷作出評(píng)價(jià)，并 與手術(shù)病理對(duì)照。結(jié)果：多層螺旋ct對(duì)梗阻性黃疽定位和定 性準(zhǔn)確率分別為100%和90°%。結(jié)論：多層螺旋ct具有強(qiáng) 大的后處理功能，對(duì)梗阻性黃疸定位和定性準(zhǔn)確率高，是一 種很好的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。關(guān)鍵詞梗阻性黃疽；診斷；多層螺旋ctapplicationofmsctinructivejaundiceab stract：objectiveto clinicalapplicatio bstructivejaundiceral . methodsmsctenhhepatiebile

3、duetdisease .planscanthicknessandintervalin5cm 10cm,volumescan，arterialphaseandhepaticparenchymalphasescanaf terenhancement ，thicknessandintervalin5cm 10cm .therowdataofhepaticparenchymalphasewasfirstreformattedtobingoutaxialsourceimages(asi) .thedataofasiweretransferredtoworkstati onandmpr ,sctcwas

4、pr oceseed .resultsmsc thave100and90rate intheaccuracyoflocationandcharacterizationinthemscthavepowerfulaf ter treatmerit ，havehighaccur acytofixingandqual itationinobstrueti vejaundice, itisago odnoinsultcheckmet hod.keywords :obst ructivejaunctice ； diagnosis； multi si ic espiral； ct梗阻性黃疸臨床多見(jiàn)，其病因可

5、分為腫瘤性、炎癥性和 外壓性三大類(lèi)。腫瘤性病變主要包括膽管癌、胰頭癌和壺腹 癌；炎癥性包括膽管結(jié)石、膽管炎和胰腺、壺腹部慢性炎癥； 外壓性者主要為肝門(mén)部及胰頭周?chē)[大淋巴結(jié)和十二指腸 惡性腫瘤侵犯胰頭膽管所致。阻塞性黃疽術(shù)前明確診斷梗阻 部位和病因?qū)χ朴喼委熡?jì)劃很有幫助，并能評(píng)估患者的預(yù)后。 多層螺旋ct(multisl icespiralct, msct)能對(duì)梗阻部位進(jìn)行動(dòng)態(tài)薄層掃描，并能薄層重建后進(jìn)行多種后處理，基本消 除了部分容積效應(yīng)和掃描時(shí)病人呼吸不一致所造成的層面 跳躍，因此能夠清晰顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管、膽總管和胰腺管 以及增大的膽囊，多平面重建(multiplanar reconst

6、ruction mpr)能顯示膽管的走行及病變與膽管的關(guān)系，膽道曲面重建 (cmpr)能把膽管展開(kāi)觀察，清晰顯示膽管壁情況，膽道三維 容積重建(sctc)能立體顯示擴(kuò)張的膽道情況，對(duì)梗阻性黃疽 的定位準(zhǔn)確性達(dá)100% 1。本組通過(guò)對(duì)70例阻塞性黃疽患 者進(jìn)行msct檢查，并行多種重建方法，進(jìn)行回顧性分析， 探討msct在梗阻性黃疽診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。1材料與方法一般資料收集2002年1月至xx年5月70例經(jīng)手術(shù)病理或ercp 及隨訪證實(shí)的阻塞性黃疽患者，男43例，女27例，年齡38 歲84歲，平均58歲，均有不同程度的皮膚鞏膜黃染，伴 上腹痛35例，發(fā)熱13例，既往有因膽囊結(jié)石行膽嚢切除史1

7、5 例，因膽管結(jié)石行膽管手術(shù)史9例。掃描方法采用 ge 公司 ligh tspeedspeedultra 型 8 層 msct 機(jī)和 aw4.0 工作站。掃描條件：120kv、200ma300ma、8 層 / 0.8s, 層厚、層距5mm10mm，進(jìn)床速度17. 50mm / rot, um7. 0 模式、螺距0. 8 75 : 1,完成肝膽區(qū)連續(xù)容積掃描約需8s左右。掃描時(shí)，患者制動(dòng)一次屏氣完成，使用非離子造影劑， 用量為100m 1，注射流率為2. 5ml/s3ml / s。圖像處理 技術(shù)將肝實(shí)質(zhì)期圖像采用2. 5mm層厚、1. 25誦層距進(jìn)行重 疊重建，獲得原始圖像，然后原始圖像傳至aw

8、4. 0工作站 后處理，作二維mpr、cmpr、三維sctc成像，調(diào)節(jié)ct閾值， 以最佳值顯示膽管及其病變。影像分析與評(píng)價(jià)由兩位影像科 醫(yī)師采用盲法對(duì)梗阻平面及性質(zhì)作出判斷。2結(jié)果本組mpr像及膽道sctc均能顯示膽管梗阻部位，定位 準(zhǔn)確率為100 °%。63例（63 / 70）阻塞性黃疽患者膽管梗阻原 因作出明確診斷，定性準(zhǔn)確率為90°/。膽管梗阻部位及膽系 擴(kuò)張的顯示，將膽管梗阻平面按3段劃分：第一段為肝總管 及以上平面，第二段為肝總管以下至胰上部，第三段為胰頭 部及以下2。本組病例其中第一段膽管梗阻11例，第二 段膽管梗阻14例，第三段膽管梗阻45例。僅肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

9、11例，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張59例，主胰管擴(kuò)張18例，膽囊增大 16例。膽管梗阻原因及膽管擴(kuò)張程度，膽管擴(kuò)張程度根據(jù) guiba iid等3的分類(lèi)法將膽管擴(kuò)張分為輕、中、重度； 膽總管直徑7mm，僅肝外膽管擴(kuò)張者為輕度；膽總管直徑10 mm,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍13mm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍2 / 3為重度。本組病例中腫瘤55例。原發(fā)性腫瘤36例，外壓性腫瘤 病變19例，膽管癌14例，膽管梗阻處腫塊或管壁增厚，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，近側(cè)膽管呈不規(guī)則狀截?cái)啵ㄒ?jiàn)l 1），其中肝總管癌4例，肝總管及左肝管癌1例，肝總管及 膽總管癌1例，膽總管上段5例，膽總管下段癌3例，腫塊 向膽總管腔內(nèi)突入，表面不規(guī)則，增強(qiáng)

10、后有強(qiáng)化，近側(cè)膽總 管重度擴(kuò)張。胰頭癌12例，胰頭部增大或腫塊，近側(cè)肝內(nèi)外 膽管中、重度擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張，膽總管受侵受壓變細(xì)，呈 錐狀狹窄，位于腫塊邊緣（見(jiàn)圖2、圖3）;壺腹癌6例，膽 總管下端壺腹部小腫塊，向十二指腸降部腔內(nèi)突入，近側(cè)肝 內(nèi)外膽管中、重度擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張（見(jiàn)圖4）;膽囊癌5例， 其中累及膽囊管、肝總管及膽總管1例，膽管壁增厚，肝內(nèi) 膽管輕度擴(kuò)張（見(jiàn)圖5）;肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，肝內(nèi)膽管 中、重度擴(kuò)張；后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管8例，胰頭后方 腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊，壓迫膽總管下段，形成壓跡，內(nèi)緣 光滑，近側(cè)肝內(nèi)外膽管輕、中度擴(kuò)張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有明確 的腫瘤病史。十二指腸癌4例，十

11、二指腸腔內(nèi)軟組織腫塊， 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，近側(cè)肝內(nèi)外膽管中、重度擴(kuò)張；膽總管下 端陽(yáng)性結(jié)石組7例，擴(kuò)張膽總管內(nèi)稍高密度影，邊緣光滑， 周?chē)@以低密度膽汁影，近側(cè)肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，膽 總管呈倒杯口狀（見(jiàn)圖6）:膽總管下端陰性結(jié)石3例，膽總 管中度擴(kuò)張，由粗變細(xì)移行，增強(qiáng)后膽管壁無(wú)增厚、強(qiáng)化（見(jiàn) 7）。慢性膽管炎3例，近側(cè)肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，管壁明顯增厚，擴(kuò)張膽總管管徑逐漸變細(xì)，呈鼠尾狀狹窄（見(jiàn)圖8）。壺腹部炎癥2例，壺腹部乳頭水腫，呈小軟組織結(jié)節(jié)突起， 增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化，膽總管輕度擴(kuò)張。3討論梗阻性黃疽常見(jiàn)病因有腫瘤、膽管結(jié)石、膽道系統(tǒng)炎性 狹窄及外壓性病變等，常用的影像學(xué)檢查包括us、ct

12、、ercp 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(ptc)及核磁共振胰膽管成像(mpcp)等， 每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，而us已被認(rèn)為是首選的篩查手術(shù)，因其區(qū)別梗阻與非梗阻性黃疽的準(zhǔn)確性高，它的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、 簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)，能迅速鑒別梗阻與非梗阻性黃疽4，但u s 對(duì)惡性梗阻及小的結(jié)石漏診率較高，尤其對(duì)膽總管下段及十 二指腸乳頭癌更為明顯，究其原因是us受肥胖、胃腸道氣 體過(guò)多的干擾，同時(shí)不能顯示膽管系統(tǒng)的立體形態(tài)及全貌， 使其對(duì)梗阻的定性、定位診斷不如ercp尤其在惡性梗阻及 無(wú)聲影的結(jié)石診斷中容易出現(xiàn)漏診5。p tc和ercp被視 為診斷胰膽管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)，確診率高，但缺點(diǎn)為創(chuàng)傷性， 有一定的并發(fā)癥，不能為所有的

13、患者接受。20世紀(jì)80年代 初greenberg等就開(kāi)始利用常規(guī)ct進(jìn)行膽管成像技術(shù)的研 究，但由于常規(guī)ct無(wú)法進(jìn)行容積掃描及受呼吸、移動(dòng)等 素的影響，重建圖像的分辨率較差1。自從螺旋ct在臨 床應(yīng)用以來(lái)，特別是多層螺旋ct，一經(jīng)問(wèn)世立即顯示了比單 層螺旋ct更強(qiáng)大的功能。如我院使用的gelightspeedultra8層螺旋ct，約1 is即能完成20cm范圍的橫斷面掃描，并且極大提高了縱軸分辨力，減少了圖像偽影，使后 處理技術(shù)重建圖像的質(zhì)量明顯提高6。對(duì)梗阻性黃疽可以 進(jìn)行定位定性診斷，同時(shí)，還可以清楚的了解腹腔各臟器和 后腹膜淋巴結(jié)情況，對(duì)臨床治療起到?jīng)Q定性作用。msct以其超快速的特點(diǎn)

14、，排除了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響， 避免遺漏小病變。可以進(jìn)行雙期及三期掃描，清晰顯示腹腔 各實(shí)質(zhì)臟器及后腹膜淋巴結(jié)情況，一次屏氣完成連續(xù)容積掃 描，對(duì)梗阻平面進(jìn)行薄層掃描，對(duì)常規(guī)掃描顯示模糊的病灶 能清晰顯示，明確梗阻病灶并定性，對(duì)陽(yáng)性結(jié)石、胰頭癌、 壺腹癌的診斷率高，對(duì)陰性結(jié)石膽管結(jié)石密度與膽汁相近時(shí) 不易顯示，需結(jié)合mp r及膽道s ctc像對(duì)梗阻膽管的形態(tài)作出 分析。橫段面膽管顯示不連續(xù)，需進(jìn)一步重建出高質(zhì)量的mpr 像、膽道cmpr、sctc,不需增加x線照射量。mpr是將橫 段面上二維體積元層厚面重組，重組的平面通常有冠狀面、 矢狀面、斜面圖像，由于為容積掃描并經(jīng)小間隔重建處理， 所得到的

15、圖像絕非常規(guī)ct掃描重建圖像可以比擬，而堪與 mr的冠狀面、失狀面等圖像媲美7。由于膽道不在同一平 面通過(guò)，mpr難以顯示其全貌，cmpr為mpr技術(shù)的延伸和發(fā) 展，它將扭曲的膽道伸展拉直，展示在同一平面上，對(duì)膽管 壁顯示特別佳。膽道sctc是利用擴(kuò)張的膽道與強(qiáng)化的肝、 胰臟器之間形成的巨大密度差異，采用最低密度投影而得到 的三維容積成像，能立體顯示膽道樹(shù)及梗阻端膽道的形態(tài)，清晰直觀顯示病灶與膽管的關(guān)系。為進(jìn)一步定性及臨床治療提供幫助，一定程度上能與mpcp圖像相似，缺點(diǎn)是較費(fèi)時(shí)， 像質(zhì)量受操作者影響較大。msct的技術(shù)要點(diǎn)，以上成像要借助血管對(duì)比劑來(lái)強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)與低密度膽管形成密度差，從而使膽

16、管成像。重建圖像 質(zhì)量受層厚、層面、重建間隔、螺距、電壓、電流等多種因 素的影響。原則上應(yīng)盡量采用薄層厚、窄重建間隔及小的螺 距，使層面之間盡可能多的重疊，重疊最好迗50°/。以上，并 盡量使用高kv、ma,提高圖像分辨率。層厚對(duì)重建圖像影響 最大，層厚越小，重建圖像越清晰。掃描時(shí)，患者的制動(dòng)屏 氣至關(guān)重要。獲得高質(zhì)量螺旋掃描軸面圖像是重建成像的基 礎(chǔ)。本組患者均采用5腿l（hnm層厚、層距，螺距0. 875: 1，120 kv、230ma300ma 次屏氣連續(xù)軸面容積掃描。取 肝實(shí)質(zhì)期圖像，采用2. 5腿層厚、1. 25mm間隔重疊（50%） 重建。msct的臨床應(yīng)用，多種重建技術(shù)

17、在不需特殊掃描體位， 也不必額外增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，能獲得包括冠狀面、矢 狀面、任意斜面及曲面多平面及膽道三維圖像，顯示膽管連 續(xù)性強(qiáng)，走行直觀，膽管的形態(tài)顯示更加清晰，提供的診斷 和鑒別診斷征象較多，判斷膽管病變及鄰近病變侵犯膽管更 加準(zhǔn)確，明確顯示膽管壁是否光滑，梗阻端形態(tài)，膽管是否 移位及與病變的關(guān)系，使梗阻水平及病因的診斷率大大提高3例膽管癌mpr像顯示膽管病變累及范圍更加良好，梗阻近 側(cè)膽管呈不規(guī)則狀截?cái)唷?例胰頭癌mpr像更加清楚地顯示 胰頭部腫塊與膽總管的關(guān)系，膽總管受侵受壓變細(xì)移位，呈 錐狀狹窄，能更好與膽管癌鑒別。3例胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 mpr像清楚顯示膽總管光滑壓跡和后方

18、腫大淋巴結(jié)。2例慢 性膽管炎mpr像顯示輕度擴(kuò)張膽總管由粗變細(xì)移行，呈鼠尾 狀狹窄，管壁增厚。11例膽總管下端結(jié)石mpr像均顯示擴(kuò)張 膽總管呈倒杯口狀。mpr圖像保留了原始圖像密度值，有利 于膽管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，結(jié)石顯示更加敏感，能明確結(jié)石的 位置、大小。2例膽總管下端結(jié)石軸位ct像示膽總管下端點(diǎn) 狀高密度影及環(huán)形稍高密度影，而mpr像示膽總管下端稍高 形或橢圓形充盈缺損。msct的不足，msct不能顯示膽管內(nèi)等密度結(jié)石，因結(jié) 石與膽汁等密度，缺乏密度對(duì)比。本組1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽 總管下端陰性結(jié)石僅顯示膽總管輕度擴(kuò)張，由粗變細(xì)移行， 而1例膽總管陰性結(jié)石引起的壺腹部水腫、強(qiáng)化的十二指腸 乳頭誤

19、診為壺腹癌，極少數(shù)患者因呼吸難以控制或屏氣程度 不一致或膽汁粘稠密度增高，缺乏明顯密度對(duì)比，可能會(huì)影 響圖像質(zhì)量。總之，msct作為無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單安全， 能對(duì)梗阻部位進(jìn)行動(dòng)態(tài)薄層掃描，膽道m(xù)pr、cmpr、sctc重 建，能直觀、立體顯示擴(kuò)張的膽道情況，能準(zhǔn)確地鑒別良惡性梗阻，顯示病變部位、性質(zhì)、大小、范圍及鄰近組織結(jié)構(gòu) 關(guān)系，為臨床制定外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡取石或胰膽管引流等治 療提供可靠依據(jù)，是診斷梗阻性黃疽的重要方法之一。參考文獻(xiàn)：1王禮同，顏紅，羅志剛，等.多層螺旋ct多平面 重建在阻塞性黃疽診斷中的應(yīng)用j.放射學(xué)實(shí)踐，xx，18(5)：351353.2 l eemg, leehj, kinmu, e tai. extrahepaticbi liarydiseases :3dmrcholangiopancreatographycomparewi t