麻風(fēng)病防治項(xiàng)目培訓(xùn)檢查診斷[1]精編版

1、 麻風(fēng)桿菌侵入機(jī)體后，要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期方可發(fā)病，一般認(rèn)為潛伏期平均為25年，最長(zhǎng)的可超過(guò)十年。 麻風(fēng)病的前驅(qū)癥狀有全身不適、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、四肢末梢感覺(jué)異常等。由于機(jī)體免疫力的不同，臨床表現(xiàn)也有差異。 應(yīng)牢記麻風(fēng)病具有慢性病程，癥狀多樣化，有時(shí)可表現(xiàn)十分活躍的反應(yīng)狀態(tài)。早期損害可很輕微，一般醫(yī)務(wù)人員很容易漏診，故對(duì)不痛不癢的紅斑、淺色斑、結(jié)節(jié)、斑塊要注意排除麻風(fēng)病。如果出現(xiàn)麻風(fēng)病特有的畸殘，常難以完全恢復(fù)。皮膚癥狀 絕大多數(shù)麻風(fēng)病人都具有皮膚損害。皮損的形態(tài)是多種多樣的，原發(fā)性損害如斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、 斑塊、浸潤(rùn)、皰疹等；但它有以下幾個(gè)共同特點(diǎn)：淺感覺(jué)障礙；出汗障礙；有的皮損局部可查到麻

2、風(fēng)桿菌以及特異性的麻風(fēng)組織學(xué)病變。 1.病史詢問(wèn)：無(wú)痛性燒傷，來(lái)自高流行區(qū)，疾病治療和家族史對(duì)診斷有幫助。 2.皮損檢查： 要進(jìn)行全身皮膚檢查。檢查時(shí)要有良好的光線。直接利用陽(yáng)光從你身后照向病人皮膚。注意陽(yáng)光透過(guò)樹葉的陰影可被誤認(rèn)為斑疹。在深色皮膚上閃光的部位不要誤認(rèn)為淺色斑。要注意避免太陽(yáng)光直射，對(duì)隱秘部位也應(yīng)盡量作檢查。首先從遠(yuǎn)距離觀察皮膚，然后近距離觀察，防止漏掉淺色斑疹。除視診外，尚需要用手按、壓、摸等檢查皮損質(zhì)地，皮下結(jié)節(jié)或皮神經(jīng)粗大情況。在檢查皮損時(shí)，應(yīng)特別注意：1、 數(shù)目和大小2、皮損種類和分布部位3、形態(tài)和邊緣4、損害表面和顏色神經(jīng)癥狀 麻風(fēng)病除皮膚癥狀外，均兼有不同程度的周圍

3、神經(jīng)癥狀。有少數(shù)病人只有神經(jīng)癥狀而無(wú)皮膚損害。在麻風(fēng)病的早期癥狀中，也大多以神經(jīng)癥狀為主。神經(jīng)癥狀在麻風(fēng)病的診斷和分類中，都具有重要的參考價(jià)值。3.神經(jīng)損害檢查：除了視診檢查一些暴露部位的神經(jīng)干有無(wú)粗大外，用手觸摸周圍神經(jīng)干及皮神經(jīng)有無(wú)異常非常重要。特別是在極為界線類偏結(jié)核樣麻風(fēng)病人中，常可觸及皮損附近的粗大的皮神經(jīng)。同時(shí)尋找自主神經(jīng)損害證據(jù)如皮膚干燥、出汗障礙，粗糙或毳毛脫落。 神經(jīng)干的檢查：部位表淺，低溫及解剖學(xué)的限制，易受到麻風(fēng)桿菌的侵犯。 （1）尺神經(jīng)：面對(duì)病人，用雙手指同時(shí)在病人兩上肢尺骨鷹嘴處的尺神經(jīng)溝部位觸摸尺神經(jīng)。判斷尺神經(jīng)的粗大不規(guī)則程度，硬度和觸情況。比較兩側(cè)尺神經(jīng)的差異，

4、并盡量將手指向上或向下觸摸尺神經(jīng)的上段和下段，檢查神經(jīng)粗大情況。同時(shí)感覺(jué)病人手部皮膚的出汗和干燥情況。 （2）正中神經(jīng)：可在接近腕部的掌長(zhǎng)肌腱下方觸摸。盡管神經(jīng)粗大不易觸摸到，處摸時(shí)長(zhǎng)可顯示有觸痛。偶爾可在肘窩上方或下方，在肱動(dòng)脈的中部觸及有正中神經(jīng)粗大。 （3）撓神經(jīng)：沿著肱骨后至三角肌附著處的撓神經(jīng)溝向前或向后觸摸，可明顯觸摸到撓神經(jīng)粗大和觸痛。（4）撓淺神經(jīng)：在接近腕部的手背撓側(cè)撓骨小頭處，用手指輕柔移動(dòng)觸摸。（5）腓總神經(jīng)：囑病人面向你站立，膝關(guān)節(jié)微屈。用大拇指放在病人髕骨上端，其余手指圍繞病人膝關(guān)節(jié)，在病人股二頭肌腱附著處內(nèi)側(cè)的腘窩腓骨小頭后上方，沿著腓總神經(jīng)的徑路上下觸摸。 （6）

5、脛后神經(jīng)：在小腿向后下方至 踝部行走，可在內(nèi)踝后下方觸摸。（7）脛前神經(jīng)：在踝部屈肌側(cè)韌帶部出現(xiàn)，在拇趾長(zhǎng)伸肌腱及足背動(dòng)脈處觸摸。（8）耳大神經(jīng)：病人將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，在胸鎖乳突肌后方中1/3部位，從前方向頸后觸摸。（9）眶上神經(jīng)：用手指從前額中部向兩側(cè)觸摸，當(dāng)眼眶上部有神經(jīng)粗大時(shí)，可容易觸摸到。感覺(jué)障礙檢查： 先向病人說(shuō)明檢查方法和目的，先讓病人看著每一步檢查程序，并先在正常皮膚區(qū)域測(cè)試，使病人理解后，讓病人閉眼或扭頭向一邊，連續(xù)檢查不同部位，報(bào)告觸試次數(shù)和感覺(jué)程度。檢查時(shí)應(yīng)在正常皮膚部位作敏感性的比較，也可做些虛假動(dòng)作，以判斷結(jié)果的可靠性。 （1）溫覺(jué)檢查：用兩支大小不等的玻璃試管一支裝冷水，

6、另一支裝5060溫水，用試管端分別觸試正常皮膚和皮損處，囑病人回答是冷的還是熱的。感覺(jué)正常者可迅速正確報(bào)告結(jié)果。有感覺(jué)障礙者，分辨不出冷熱與正常，報(bào)告遲緩或有誤差。 （2）痛覺(jué)檢查：用大頭針的兩頭分別觸試正常皮損，讓病人回答是大頭針的針尖還是針尾，或詢問(wèn)痛還是不痛。痛覺(jué)喪失者常不覺(jué)疼痛或不能分辨或分辨有誤。（3）觸覺(jué)檢查： 國(guó)內(nèi)一般用棉簽或羽毛檢測(cè)。僅輕觸皮損，勿掃刷，每一部位僅輕觸一次。如病人不能指出觸及的皮膚部位，意味麻木。如病人僅能感覺(jué)觸及，但不能精確指出部位，意味感覺(jué)減退。正常人指出離觸及部位的正常距離在手臂是1厘米，在面部是2厘米，在背部和臀部是7厘米。也可讓病人報(bào)出觸試的次數(shù)，感覺(jué)

7、正常者能迅速準(zhǔn)確報(bào)出觸試次數(shù)，而觸覺(jué)有障礙者不能報(bào)出或報(bào)出有誤。 在測(cè)試足底或手掌感覺(jué)時(shí)可用園珠筆尖檢查，有麻木的病人常不能精確分辨出觸試的部位。 4、運(yùn)動(dòng)功能檢查：（1）面部：通過(guò)皺眉、閉眼、鼓氣、吹口哨、露齒，觀察有無(wú)單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)麻痹。（2）手：通過(guò)手腕和手指伸屈、內(nèi)收外展、對(duì)指、握拳、夾紙等測(cè)定上肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能。（3）足：檢查足的背屈，跖屈、足趾伸屈、內(nèi)翻、外翻，并測(cè)肌力和觀察短距離步態(tài)，檢查其有無(wú)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)麻痹。5、肌力檢查： 沿著關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍，在水平和垂直方向給予或不給予阻力進(jìn)行測(cè)試和觀察肌力大小。0級(jí)： 完全癱瘓；1級(jí)：可見(jiàn)肌纖維顫動(dòng)；2級(jí)：運(yùn)動(dòng)范圍不完全；3級(jí)：運(yùn)動(dòng)范圍

8、正常但不能抵抗阻力；4級(jí)：運(yùn)動(dòng)范圍正常，抗阻力功能減弱；5級(jí)：運(yùn)動(dòng)范圍正常，抗阻力正常。6、自主神經(jīng)功能檢查： 一般有皮膚閉汗，就可導(dǎo)致皮膚干燥皸裂。如有必要可進(jìn)行匹羅卡品試驗(yàn)證實(shí)。如舉高青紫的手足，即出現(xiàn)蒼白，表明有血管舒縮功能障礙。皮膚有粗糙，毳毛、睫毛脫落，手指和足底有潰瘍，肌肉有萎縮，指(趾)骨有吸收和手足皮膚溫度低就提示有自主神經(jīng)功能損傷。應(yīng)仔細(xì)觀察皮膚表面的毳毛生長(zhǎng)情況，用手觸摸皮膚，檢查皮膚的溫度、出汗和皮脂分泌情況。檢查手足指（趾）和甲的營(yíng)養(yǎng)情況。皮膚病理檢查： 對(duì)于早期少菌型麻風(fēng)，皮損感覺(jué)障礙，神經(jīng)粗大不太明顯時(shí)，取皮膚活檢，作組織病理學(xué)檢查有參考價(jià)值。有報(bào)告在肉芽腫形成早期

9、的皮膚切片中，不管是還是，在神經(jīng)分枝內(nèi)或肉芽腫內(nèi)可找到麻風(fēng)菌，故皮膚查菌陰性時(shí)做皮損活檢很重要。麻風(fēng)病的診斷麻風(fēng)病的診斷 要嚴(yán)格掌握麻風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）皮損伴或暫無(wú)麻木， 2）周圍或皮神經(jīng)粗大， 3）皮損查菌陽(yáng)性， 4）皮損活檢有麻風(fēng)特異性改變的這4條標(biāo)準(zhǔn)中， 一定要符合2 條以上標(biāo)準(zhǔn)方可診斷麻風(fēng)； 僅有皮損麻木+神經(jīng)粗大= PB麻風(fēng) 皮損（可無(wú)麻木）+ 查菌陽(yáng)性= MB麻風(fēng) 皮損（可無(wú)麻木）+ 病理陽(yáng)性 = PB或MB麻風(fēng) 總之，麻風(fēng)病的診斷主要依靠以下四個(gè)要點(diǎn)確定診斷： 一、感覺(jué)障礙；二、神經(jīng)粗大；三、查到麻風(fēng)桿菌；四、組織病理變化。麻風(fēng)檢查注意方面1.皮損數(shù)量： 通常提示限制麻風(fēng)菌擴(kuò)散

10、的細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能強(qiáng)弱。免疫力越強(qiáng)，皮損數(shù)量越少。勿免疫力時(shí)可出現(xiàn)無(wú)數(shù)皮損并融合，覆蓋余軀體大部分表面，呈現(xiàn)不明顯外觀2.皮損的分布和對(duì)稱性： 皮損分布不對(duì)稱提示機(jī)體免疫力強(qiáng)，有限制皮損廣泛發(fā)生的能力。當(dāng)皮損分布對(duì)稱時(shí)，往往皮損數(shù)量多而泛發(fā)，提示機(jī)體免疫功能差。3.皮損境界和清晰度： 皮損顏色、紋理及浸潤(rùn)程度都可使皮損外觀發(fā)生改變。皮損邊緣陡峭可使皮損外觀更清楚，這提示臨床分型越接近結(jié)核樣型端。 4.皮損麻木： 皮損感覺(jué)喪失程度越嚴(yán)重，越快，機(jī)體免疫力越強(qiáng)。在瘤型麻風(fēng)中，感覺(jué)障礙發(fā)生遲，但最后也可發(fā)生廣泛而嚴(yán)重感覺(jué)障礙。5.閉汗和毳發(fā)脫落： 由于自主神經(jīng)功能損傷所致。在少菌型麻風(fēng)中此體征出現(xiàn)較

11、早。而多菌型麻風(fēng)出現(xiàn)較遲。 6.受累周圍神經(jīng)的分布和性質(zhì)： 在病人有細(xì)胞免疫力時(shí)，神經(jīng)粗大明顯，并很快被破壞。在結(jié)核樣型麻風(fēng)中，一般只有1條或數(shù)條神經(jīng)粗大，并常見(jiàn)有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙。在瘤型麻風(fēng)中，所有外周神經(jīng)可對(duì)稱受累。早期常沒(méi)有明顯神經(jīng)粗大，神經(jīng)功能障礙也出現(xiàn)遲。常在多年后出現(xiàn)。在界線類麻風(fēng)，許多神經(jīng)可粗大不對(duì)稱，但受累的神經(jīng)可損害嚴(yán)重。7.粘膜和系統(tǒng)受累： 少菌型麻風(fēng)只有皮膚和外周神經(jīng)受累。瘤型麻風(fēng)的上呼吸道、眼部、睪丸、肌肉、淋巴結(jié)、肌腱、骨骼可受到麻風(fēng)菌侵犯。腎臟可發(fā)生淀粉樣變。8.麻風(fēng)菌數(shù)量： 在臨床分型時(shí)，皮損麻風(fēng)菌數(shù)量具有重要意義。皮損數(shù)量少，表面干燥，界線清楚，早期

12、麻木，高起損害的皮損組織液查菌常為陰性，提示機(jī)體有較強(qiáng)的細(xì)胞免疫力。皮損數(shù)量多，表面光滑，界線迷糊，不高起，感覺(jué)障礙發(fā)生遲的皮損查菌常為陽(yáng)性，抵抗力低。10.要嚴(yán)格確認(rèn)為麻風(fēng)陽(yáng)性體征，如神經(jīng)的粗大，皮損的存在，感覺(jué)的障礙，查菌的陽(yáng)性， 皮損病理的麻風(fēng)特異性改變。在臨床和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)不符時(shí)要仔細(xì)找原因，如查菌試劑問(wèn)題，取材是否適當(dāng)，神經(jīng)是否異常粗大，病人是否配合感覺(jué)檢查。未能確認(rèn)的麻風(fēng)體征，要謹(jǐn)慎考慮。11.早期麻風(fēng)皮損沒(méi)有明顯感覺(jué)障礙；一般病期在3個(gè)月的TT，BT麻風(fēng)皮損還不會(huì)出現(xiàn)明顯麻木，病期在1年以內(nèi)的BL，LL麻風(fēng)皮損沒(méi)有明顯麻木。在典型的臨床麻風(fēng)面部皮損一般沒(méi)有麻木；在皮膚淺感覺(jué)檢查中，應(yīng)做溫覺(jué)檢查，在溫、痛、觸覺(jué)中，溫覺(jué)常最先喪失。12.早期瘤型麻風(fēng)在軀干部表現(xiàn)為淺色斑，如指甲或銀圓大小，數(shù)量多，如同白色糠疹或汗斑，皮膚損害感覺(jué)正常。這類皮損一定要在自然光線下觀察，才能觀察到淺色斑損害，要避免陽(yáng)光直射下檢查。 另外早期瘤型麻風(fēng)兩側(cè)眉毛外側(cè)稀疏脫落。13.對(duì)疑似早期瘤型麻風(fēng)檢查時(shí)，要注意檢查芝麻或綠豆大小的丘疹損害，這些損害在數(shù)月后將發(fā)展為結(jié)節(jié)；14.神經(jīng)檢查要求兩側(cè)反復(fù)觸摸對(duì)比