動脈粥樣硬高血壓ppt課件

1、 南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 耿艦耿艦動動 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化（atherosclerosis）n常見，嚴(yán)重，發(fā)達(dá)國家：主要死因。常見，嚴(yán)重，發(fā)達(dá)國家：主要死因。 我國：我國：尸檢尸檢40-49歲歲 冠狀冠狀a 58%; n 主主a 88%；n 北方高于南方，老人多，但有年輕化北方高于南方，老人多，但有年輕化趨勢。趨勢。概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病。n累及累及 大中動脈大中動脈 n脂質(zhì)在動脈中膜沉積、內(nèi)膜灶性纖維性脂質(zhì)在動脈中膜沉積、內(nèi)膜灶性纖維性增厚、深部組織壞死、崩解形成粥樣物增厚、深部組織壞死、崩解形成粥樣物纖維纖維動脈壁硬化。動脈壁硬化。

2、whats atherosclerosis? ?how to understand atherosclerosis?ncause: lipid deposition 脂質(zhì)代謝障礙nfeature: gruel plaques 壞死粥糜樣物nsite: large & middle vessels 大中a, 彈力肌型anoutcomes: ischemia 管壁增厚變硬,管腔阻塞, 器官缺血(心腦)hardening of the arteries.包括包括 n1. 動脈粥樣硬化：大、中動脈粥樣硬化：大、中a，內(nèi)膜，內(nèi)膜粥樣硬粥樣硬化斑化斑;n2. 動脈中層鈣化動脈中層鈣化(medial

3、 calcification)：老人頸老人頸a、四肢、四肢a，中層壞死，鈣化，意義不，中層壞死，鈣化，意義不大。大。n3. 細(xì)動脈硬化：高血壓病。細(xì)動脈硬化：高血壓病。一、病因和發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1.高脂血癥高脂血癥 最重要的最重要的相關(guān)因素，可預(yù)測相關(guān)因素，可預(yù)測as形成形成 血漿血漿ldl、vldl 發(fā)病率發(fā)病率 正相關(guān)正相關(guān) hdl清除清除a壁膽固醇，防止壁膽固醇，防止ldl氧化氧化 阻抑阻抑ldl與內(nèi)皮受體結(jié)合與內(nèi)皮受體結(jié)合抗粥樣硬化抗粥樣硬化 負(fù)相關(guān)負(fù)相關(guān)2.高血壓高血壓 重要重要相關(guān)因素相關(guān)因素 發(fā)病早、病變嚴(yán)重發(fā)病早、病變嚴(yán)重 血流沖擊力血流沖擊力 內(nèi)皮內(nèi)皮 病變病變

4、血管分支處病變重、發(fā)生血管分支處病變重、發(fā)生早早 3.吸煙吸煙 與劑量相關(guān)與劑量相關(guān) 血ldl易氧化，co 內(nèi)皮損傷 刺激smc 4.能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病 高血糖高血糖 ldl，易氧化，易氧化 （被單核細(xì)胞攝取）（被單核細(xì)胞攝?。?遷入內(nèi)膜，遷入內(nèi)膜，hdl 高胰島素高胰島素 smc，hdl 腎病綜合征腎病綜合征 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 ldl5.年齡年齡 6.遺傳遺傳 因素因素 家族性：家族性： 家族性高脂血癥家族性高脂血癥 ldl受體基因突變受體基因突變7.其它其它 性別、肥胖性別、肥胖發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.損傷應(yīng)答學(xué)說損傷應(yīng)答學(xué)說 各種原因各種原因 內(nèi)皮損

5、傷內(nèi)皮損傷 單核單核c遷入遷入 斑塊斑塊2.脂質(zhì)滲入學(xué)說脂質(zhì)滲入學(xué)說3.單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說二、基本病變二、基本病變 部位部位 大、中動脈 分支開口分期分期 按病理變化發(fā)展形成過程可分為按病理變化發(fā)展形成過程可分為1.1.脂紋脂紋（fatty streak,fsfatty streak,fs）早期）早期 年齡年齡 檢出率檢出率 9 9歲歲 11.5%11.5% 10-19 10-19歲歲 48.9%48.9% 大體大體 寬寬 1-2mm 1-2mm 平坦或微隆起平坦或微隆起 長長 1-5cm 1-5cm 黃色斑點(diǎn)或條紋黃色斑點(diǎn)或條紋鏡下鏡下 內(nèi)皮下內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞（f

6、cfc）聚集聚集 單核細(xì)胞遷入單核細(xì)胞遷入 內(nèi)膜的內(nèi)膜的smcsmc增生增生泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 圓形圓形 體積較大體積較大 胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂滴）滴）粥樣硬化病灶內(nèi)泡沫細(xì)胞粥樣硬化病灶內(nèi)泡沫細(xì)胞2 2纖維斑塊纖維斑塊（fibrous plaquefibrous plaque，fpfp）大體大體 隆起，初淡黃或灰黃色斑塊隆起，初淡黃或灰黃色斑塊 表面膠原纖維表面膠原纖維玻璃變玻璃變瓷白色瓷白色 鏡下鏡下 1 1、纖維帽、纖維帽 2 2、脂質(zhì)區(qū)、脂質(zhì)區(qū) 3 3、基底部、基底部動脈粥樣硬化纖維斑塊 纖維斑塊鏡下3.3.粥樣斑塊粥樣斑塊(atheromatous plaque)

7、(atheromatous plaque) “粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma）大體大體 灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起 又向深部壓迫中膜又向深部壓迫中膜 切面切面 纖維帽纖維帽 瓷白瓷白 深部深部 多量黃色粥糜樣物多量黃色粥糜樣物鏡下鏡下 表層表層纖維帽，玻變纖維帽，玻變 基質(zhì)有基質(zhì)有smcsmc 深部深部無定形壞死物，膽固醇結(jié)晶，無定形壞死物，膽固醇結(jié)晶， 鈣化鈣化 底周底周肉芽組織，少許肉芽組織，少許fcfc、淋巴、淋巴c c 嚴(yán)重嚴(yán)重 中膜中膜 smcsmc萎縮萎縮變薄變薄 粥樣斑塊動脈粥樣硬化輕、中、重比較 basic pathology: athe

8、rosclerosis basic pathology: atherosclerosis 表層表層 纖維帽纖維帽, ,大量膠原玻變大量膠原玻變, ,基質(zhì)基質(zhì),smc,smc 深部深部 大量無定形壞死物大量無定形壞死物, ,膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶, ,鈣化鈣化 底周底周 肉芽組織，少許肉芽組織，少許fcfc、淋巴、淋巴c c 中膜中膜 smc smc萎縮變薄萎縮變薄, ,彈力纖維破壞彈力纖維破壞 外膜外膜 不同程度外膜炎不同程度外膜炎, ,炎細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞浸潤 summary: morphology of as(4)復(fù)合病變復(fù)合病變（complicated lesion）斑塊內(nèi)出血(斑塊突然增大,

9、阻塞斑塊破裂( 潰瘍形成 血栓形成 附壁血栓,栓塞,梗死 鈣化a壁硬脆 a瘤形成 局限性擴(kuò)張或壁內(nèi)大血腔 basic pathology: atherosclerosis復(fù)合病變復(fù)合病變( (complicated lesion)complicated lesion) 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血斑塊破潰斑塊破潰 血栓形成；鈣化；動脈瘤形成血栓形成；鈣化；動脈瘤形成動脈粥樣硬化出血(動脈粥樣硬化潰瘍(動脈粥樣硬化血栓形成(動脈粥樣硬化鈣鹽沉積(動脈粥樣硬化動脈瘤(aneurysm)aneurysm2.2.主要動脈病變主要動脈病變(1)主動脈粥樣硬化( )n部位 腹主a, 后壁, 分支開口，n病變 主動

10、脈瘤形成大出血致命(2)(2)冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化( (coronary ascoronary asn左冠狀a前降支右冠狀a干左冠狀a旋支noutcomes 心肌急劇暫時(shí)缺血心絞痛（angina pectoris) 嚴(yán)重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室顫動心源性猝死 (1h, 6h) (sudden coronary death，scd) (3)(3)腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化cerebral vessels as基底動脈,大腦中動脈,willis環(huán)腦萎縮 癡呆腦梗死

11、腦出血: 動脈瘤形成破裂偏癱死亡(4)(4)腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化( (renal as)renal as)腎動脈開口,主干葉間動脈腎血管性高血壓動脈粥樣硬化性固縮腎 (不規(guī)則瘢痕) 下肢下肢a,股股a間歇跛行間歇跛行足趾干性壞疽足趾干性壞疽 (5)(5)四肢動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化( (limbs vessel as)limbs vessel as)腸梗死: 劇烈腹痛,腹脹,發(fā)熱,便血,腸梗阻,休克(6)(6)腸系膜動脈粥樣硬化腸系膜動脈粥樣硬化(mesenteric arteries as)(mesenteric arteries as)冠冠 心心 病病(coronary hea

12、rt disease)(coronary heart disease)，(chd)(chd)1.1.心絞痛心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時(shí)缺血心肌急劇暫時(shí)缺血2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴(yán)重持久急性缺血心肌嚴(yán)重持久急性缺血3.3.心肌纖維化心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長期慢性缺血長期慢性缺血, ,慢性心衰慢性心衰4.4.冠狀冠狀a a性猝死性猝死（sudden coronary death，scd） 6h(1h), 75%lesion: coronary heart disease1.1.心絞痛（

13、心絞痛（angina pectorisangina pectoris）nclinic 突發(fā)、短暫、一過性胸骨后壓榨性或緊縮疼痛感, 放射至心前區(qū)、左上肢npathogenesis 急劇、暫時(shí)心肌缺血缺o2 乳酸等酸性代謝產(chǎn)物, 組胺、緩激肽刺激痛覺神經(jīng)末梢types: angina pectorisangina pectoris穩(wěn)定性心絞痛 較穩(wěn)定狹窄75%不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛 休息或夢醒時(shí)發(fā)作 冠狀動脈痙攣ncauses: 痙攣或血栓形成急速持久，缺乏側(cè)枝循環(huán)代償nsites: 左室前壁，心尖,室間隔前2/3左室后壁，右室,室間隔后13左室側(cè)壁,膈面,左房2. 2. 心肌梗死心肌梗死(

14、myocardial infarction)冠狀a血栓形成冠狀a痙攣過度負(fù)荷心肌供血不足atheroma with thrombosis types: myocardial infarction (mi)(1)(1)心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial mi） 室壁內(nèi)側(cè)1/3, 小灶多發(fā),環(huán)狀梗死 三大支嚴(yán)重狹窄+誘因(2)區(qū)域透壁心肌梗死(regional transmural mi) 室壁全層室壁全層,2.5cm,2.5cm,厚層梗死厚層梗死(2/3)(2/3) 某大支嚴(yán)重狹窄某大支嚴(yán)重狹窄+ +血栓形成血栓形成/ /痙攣痙攣lesion: myocardial

15、infarction(6h)lesion: myocardial infarctionmyocardial infarction: 凝固性壞死凝固性壞死m(xù)yocardial infarction: 凝固性壞死凝固性壞死生化變化生化變化(biochemical changes)肌紅蛋白釋放肌紅蛋白釋放血血尿尿谷谷- -草轉(zhuǎn)氨酶（草轉(zhuǎn)氨酶（gotgot）谷谷- -丙轉(zhuǎn)氨酶（丙轉(zhuǎn)氨酶（gptgpt）(gotgpt)(gotgpt)肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（cpkcpk）(ck-mb)(ck-mb)肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（ctnt/ctnictnt/ctni） myocardial infarction

16、complications: myocardial infarction乳頭肌功能失調(diào)，心力衰竭 (二尖瓣乳頭肌斷裂),二尖瓣關(guān)閉不全心臟破裂心臟破裂(rupture of heart) 3-13%(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下左室前壁下1/31/3破裂破裂心包填塞心包填塞急死急死 室間隔斷裂室間隔斷裂(septal rupture)(septal rupture)血室入右血室入右 右心功能不全右心功能不全rupture of heartrupture of heartcomplications: myocardial infarction室壁瘤(ventricu

17、lar aneurysm) 5-20% 薄弱局限性膨出無博動或反常搏動室壁瘤(ventricular aneurysm)ventricular aneurysm)complications: myocardial infarction附壁血栓形成附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%6-10%急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis) 10-15% 10-15%心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) 20% 20%心律失常心律失常(arrhythmia) 75-95% 75-95% 高血壓高血壓 (hypertension)(hyper

18、tension) whats hypertension? 腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性腫瘤性腎上腺皮原發(fā)性腫瘤性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)）質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)）bp standard: whoiso（adults） 正常血壓正常血壓 14090mmhg optimal 120/80mmhg normal 130/85mmhg high normal: 130-139mmhg, 85-89mmhg 高血壓高血壓 140mmhg, 90mmhg i級級(mild): 140-159/90-99mmhg ii級級(moderate): 160-179/100-109mmhg iii級級(severe):

19、 180/110mmhg types of primary hypertension(分型分型) ) 良性良性(benign) (benign) 緩進(jìn)型緩進(jìn)型(chronic)95-98%(chronic)95-98%惡性惡性(malignant)(malignant)急進(jìn)型急進(jìn)型(accelerated) (accelerated) 2-5% 2-5%，進(jìn)展迅速，進(jìn)展迅速, , 病變嚴(yán)重病變嚴(yán)重,1-2y,1-2y死亡死亡 (1)(1)細(xì)動脈硬化細(xì)動脈硬化 腎小腎小a 纖維化纖維化3.3.內(nèi)臟病變期（后期內(nèi)臟病變期（后期, ,三期）三期） 心心- -代償性肥大代償性肥大高血壓病心肌肥厚高血壓

20、病心肌肥厚橫斷面正常心臟與高血壓心臟 b.b.腎腎(kidney)(kidney)n原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎( (essential granular atrophic kidney)ngross morphologygross morphology 彌漫性對稱性縮小，彌漫性對稱性縮小，變硬變硬, ,表面細(xì)顆粒狀表面細(xì)顆粒狀, ,皮質(zhì)變薄皮質(zhì)變薄2mm2mm（3-3-5mm)5mm)顆粒性固縮腎和正常腎比較n入球小入球小a a玻璃樣變玻璃樣變n肌型小肌型小a a纖維化纖維化n腎小球纖維化腎小球纖維化 玻璃樣變玻璃樣變n腎小管萎縮腎小管萎縮n腎小球代償性增生、腎小球代償性增生、肥大肥大microscopic:microscopic: essential granular atrophic kidney高血壓病細(xì)動脈硬化 高血壓病腦出血級級 視網(wǎng)膜動脈變細(xì)視網(wǎng)膜動脈變細(xì)級級 視網(wǎng)膜動脈狹窄，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；動脈交叉壓迫；級級 眼底出血或棉絮眼底出血或棉絮狀滲出；狀滲出；級級 出血或滲出物伴出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫有視神經(jīng)乳頭水腫hypertensive retino