病理生理凝血與抗凝血 ppt課件

1、1.凝血物質(zhì)有哪些？它們是如何參與到凝血過程中的？1.主要凝血因子主要凝血因子因子 i， 纖維蛋白原因子 ii,凝血酶原因子 iii,組織因子因子 iv,鈣因子（ca2+) 因子 v,促凝血球蛋白原，易變因子 因子 vii,轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶 因子 viii,抗血友病球蛋白a (ahg a),抗血友病因子a （ahfa),血小板輔助因子 i,血友病因子 viii 或 a,因子 ix,抗血友病球蛋白b (ahg b)，抗血友病因子b (ahf b)，血友病因子 ix 或 b 因子 x,stuart(-prower)-f,自體凝血酶原c 因子 xi,rosent

2、hal因子，抗血友病球蛋白c 因子 xii,hageman因子， 表面因子 因子 xiii,血纖維穩(wěn)定因子輔助凝血因子輔助凝血因子共同凝血共同凝血fitzgerald因子 fletcher因子 (激肽釋放酶原） von-willebrand-因子 被取消資格的凝血因子因子 vi,促凝血球蛋白：其實(shí)是活化后的第五因子。這些因子共同作用，會(huì)導(dǎo)致凝血。凝血過程：凝血因子因子 纖維蛋白原因子 凝血酶原因子 組織凝血致活素因子 ca2+因子 前加速素，加速球蛋白因子 前轉(zhuǎn)變素，血清凝血酶原轉(zhuǎn)變加速素spca因子 抗血友病球蛋白因子 血漿凝血致活素因子 stuart-proruer因子，凝血酶原酶復(fù)合物的

3、重要成份因子 血漿凝血致活素前體因子 接觸因子纖維蛋白因子 穩(wěn)定因子因子 穩(wěn)定因子2.凝血系統(tǒng)有幾個(gè)？其過程怎樣？ 血液凝固是一系列復(fù)雜的化學(xué)連鎖反應(yīng)過程，參與各鏈鎖反應(yīng)的多種物質(zhì)組成的系統(tǒng)稱為凝血系統(tǒng)。其化學(xué)本質(zhì)，除鈣離子外，其余成分絕大多數(shù)為蛋白質(zhì)，正常情況下，都以無活性的形式存在于血漿中，只有因子來 參與凝血因子自血管以外的組織。已被公認(rèn)的凝血因子，除血小板外，共有12種。國際上統(tǒng)一按凝血因子發(fā)現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字命名正常血液凝固過程內(nèi)源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白啟動(dòng)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)及其功能凝血系統(tǒng)及其功能 dunn cj, et al. drugs. 2000(6

4、0) 1: 203-237pollack cv, et al. the journal of emergency medicine. 2008(34)4: 417-4283.凝血過程分幾個(gè)步驟？ 血液凝固是凝血因子按一定順序激活，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白血液凝固是凝血因子按一定順序激活，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程，可分為：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纖維蛋白形成三個(gè)的過程，可分為：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纖維蛋白形成三個(gè)基本步驟，即：基本步驟，即：1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物為凝血酶原激活物為xa、v、ca2+和和pf3（血小板第（

5、血小板第3因子，為血小板膜上因子，為血小板膜上的磷脂）復(fù)合物，它的形成首先需要因子的磷脂）復(fù)合物，它的形成首先需要因子x的激活。根據(jù)凝血酶原激活物形成的激活。根據(jù)凝血酶原激活物形成始動(dòng)途徑和參與因子的不同，可將凝血分為內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩條途始動(dòng)途徑和參與因子的不同，可將凝血分為內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩條途徑。徑。（1）內(nèi)源性凝血途徑：由因子）內(nèi)源性凝血途徑：由因子活化而啟動(dòng)。當(dāng)血管受損，內(nèi)膜下膠原活化而啟動(dòng)。當(dāng)血管受損，內(nèi)膜下膠原纖維暴露時(shí)，可激活纖維暴露時(shí)，可激活為為a，進(jìn)而激活，進(jìn)而激活為為a.a在在ca2+存在時(shí)激活存在時(shí)激活a，a再與激活的再與激活的a、pf3、ca2+形成復(fù)合物

6、進(jìn)一步激活形成復(fù)合物進(jìn)一步激活x.上述過程參與凝血上述過程參與凝血的因子均存在于血管內(nèi)的血漿中，故取名為內(nèi)源性凝血途徑。由于因子的因子均存在于血管內(nèi)的血漿中，故取名為內(nèi)源性凝血途徑。由于因子a的的存在，可使存在，可使a激活激活的速度加快的速度加快20萬倍，故因子萬倍，故因子缺乏使內(nèi)源性凝血途徑障缺乏使內(nèi)源性凝血途徑障礙，輕微的損傷可致出血不止，臨床上稱甲型血友病。礙，輕微的損傷可致出血不止，臨床上稱甲型血友病。（2）外源性凝血途徑：由損傷組織暴露的因子）外源性凝血途徑：由損傷組織暴露的因子與血液接觸而啟動(dòng)。當(dāng)與血液接觸而啟動(dòng)。當(dāng)組織損傷血管破裂時(shí)，暴露的因子組織損傷血管破裂時(shí)，暴露的因子與血漿

7、中的與血漿中的ca2+、共同形成復(fù)合物進(jìn)共同形成復(fù)合物進(jìn)而激活因子而激活因子。因啟動(dòng)該過程的因子。因啟動(dòng)該過程的因子來自血管外的組織，故稱為外源性凝來自血管外的組織，故稱為外源性凝血途徑。血途徑。 2.凝血酶形成凝血酶形成 在凝血酶原激活物的作用下，血漿中無活性的在凝血酶原激活物的作用下，血漿中無活性的因子因子（凝血酶原）被激活為有活性的因子（凝血酶原）被激活為有活性的因子a、（凝血酶）。（凝血酶）。 3.纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成 在凝血酶的作用下，溶于血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下，溶于血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體；同時(shí)，凝血酶激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體；同時(shí)，凝血酶激活為為a，

8、使纖維蛋白單體相互連接形成不溶于水的，使纖維蛋白單體相互連接形成不溶于水的纖維蛋白多聚體，并彼此交織成網(wǎng)，將血細(xì)胞網(wǎng)羅纖維蛋白多聚體，并彼此交織成網(wǎng)，將血細(xì)胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊，完成血凝過程。在內(nèi)，形成血凝塊，完成血凝過程。 血液凝固是一系列酶促生化反應(yīng)過程，多處存血液凝固是一系列酶促生化反應(yīng)過程，多處存在正反饋?zhàn)饔茫坏﹩?dòng)就會(huì)迅速連續(xù)進(jìn)行，以保在正反饋?zhàn)饔茫坏﹩?dòng)就會(huì)迅速連續(xù)進(jìn)行，以保證在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)凝血止血效應(yīng)。證在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)凝血止血效應(yīng)。凝血系統(tǒng)的激活分為三階段：凝血系統(tǒng)的激活分為三階段：凝血酶原激活物形成階段凝血酶原激活物形成階段凝血酶形成階段凝血酶形成階段纖維蛋白形成階段

9、纖維蛋白形成階段4.抗凝物質(zhì)有哪些？它們是如何產(chǎn)生的？血液中有哪些抗凝物質(zhì)？血液中有哪些抗凝物質(zhì)？ 人體內(nèi)含有多種天然抗凝物，在凝血因子被激活的同時(shí)，抗凝系統(tǒng)也被激活，防止血液在血管內(nèi)凝固或使已形成的血栓溶解，主要的抗凝物質(zhì)： （1）抗凝血酶-（at-）和肝素協(xié)同作用與多種凝血因子結(jié)合抑制其活性，主要抑制凝血酶及a、a、a、a、a因子。 （2）肝素輔因子-，阻礙血小板釋放adp和pe3，抑制凝血酶，影響纖維蛋白原形成纖維蛋白。 （3）凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（tm）與凝血酶表面的陰離子結(jié)合，改變其分子構(gòu)象，催化纖維蛋白原變?yōu)榛罨鞍譪使其由促凝物變?yōu)榭鼓铩?（4）蛋白c（pc）和蛋白s（ps） pc可

10、分解或破壞a因子和a因子，起到抗凝作用，是一種維生素k依賴酶，其活性受維生素k影響。ps是pc的輔因子，加強(qiáng)和促進(jìn)pc的抗凝作用。 （5）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）是最重要的抗凝系統(tǒng)。組織中的纖溶酶原激活物使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白降解成小碎片，即纖維蛋白的降解產(chǎn)物（fdp），fdp能夠抑制血小板凝聚、釋放功能以防止血栓形成和擴(kuò)展，起到抗凝作用。 （6）組織因子途徑抑制物（tfpi）能夠抑制組織因子和fa形成的復(fù)合物（tf/fa復(fù)合物），是體內(nèi)一種新的抗凝物質(zhì)。肝細(xì)胞肝細(xì)胞單核單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除活化的凝血因子清除活化

11、的凝血因子血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞(vec)1.絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶（抗凝血酶-antithrombin）2.組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物(tfpi), 主要主要 由內(nèi)皮細(xì)胞合成。由內(nèi)皮細(xì)胞合成。3. tm(thrombomodulin)-pc-ps-apci系統(tǒng)系統(tǒng) 組織因子途徑組織因子途徑抑制物抑制物(tfpi)滅活凝血因子滅活凝血因子a和和a抗凝血酶抗凝血酶(at)抑制凝血因子抑制凝血因子a a 、 aa及凝及凝血酶等的活性血酶等的活性肝臟、肝臟、ec肝素肝素hsec肝素肝素pcpc酶原酶原凝血活性降低凝血活性降低內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮

12、細(xì)胞表面凝血酶原凝血酶原apcapc蛋白蛋白s s滅活滅活va,viiiava,viiia血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血酶肝臟肝臟阻礙阻礙aa，aa形成形成因子激活物因子激活物阻礙阻礙a,a, a a形成形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物限制限制 a a與血小板與血小板結(jié)合結(jié)合纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物滅活抑制物滅活纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物釋放釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白c系統(tǒng)系統(tǒng)5.什么是纖溶系統(tǒng)？它的作用如何？ 血液凝固過程中形成的纖維蛋白，被分解液化的過程，叫纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）。參與纖溶過程的一系列化學(xué)物質(zhì)組成的系統(tǒng)稱為纖溶系統(tǒng)。纖溶是體內(nèi)重要的抗凝血過程。它

13、和血凝過程一樣，也是機(jī)體的一種保護(hù)性生理反應(yīng)。對(duì)體內(nèi)血液經(jīng)常保持液體狀態(tài)與管道暢通起著重要的作用。纖溶系統(tǒng)包括：纖維蛋白溶解酶（簡稱纖溶酶）、纖溶酶的激活物與掙制物3個(gè)組成部分。纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能(fibrinolytic system) 由纖溶酶原由纖溶酶原(plg)、纖溶酶原、纖溶酶原激活物激活物(pas)、纖溶酶、纖溶酶原激活、纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制物物抑制物(pais)和和2抗纖溶酶抗纖溶酶(2pi)等因子構(gòu)成。等因子構(gòu)成。纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通 6.纖溶系統(tǒng)的發(fā)生過程怎樣？ 纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）的基本過程

14、可分為兩個(gè)階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解。纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活肝肝, ,骨髓骨髓, ,腎等腎等纖溶酶原纖溶酶原組織和組織和ecectpatpaupaupa腎腎纖溶酶纖溶酶內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血激肽釋放酶激肽釋放酶aaaa凝血酶凝血酶mmp-3mmp-3活化活化水解纖維蛋白水解纖維蛋白( (原原) fdp) fdp水解各種凝血因子水解各種凝血因子7.凝血系統(tǒng)異常會(huì)出現(xiàn)什么疾?。扛闻K疾病的凝血障礙肝臟疾病的凝血障礙 一、疾病概述肝臟在造血系統(tǒng)及凝血功能方面起重要作用，凝血系一、疾病概述肝臟在造血系統(tǒng)及凝血功能方面起重要作用，凝血系統(tǒng)中絕大部分凝血因子在肝臟合成，部分抗凝物質(zhì)如抗凝血酶統(tǒng)

15、中絕大部分凝血因子在肝臟合成，部分抗凝物質(zhì)如抗凝血酶(at-)、纖溶、纖溶酶原、蛋白酶原、蛋白c等也在肝臟合成，同時(shí)肝臟能清除多種凝血及纖溶等也在肝臟合成，同時(shí)肝臟能清除多種凝血及纖溶?.維生素維生素k缺乏癥缺乏癥 一、疾病概述維生素一、疾病概述維生素k依賴的凝血因子是指依賴的凝血因子是指f、f、f、f以以及蛋白及蛋白c和蛋白和蛋白s。口服維生素。口服維生素k拮抗劑如香豆素類抗凝劑可干擾維生索拮抗劑如香豆素類抗凝劑可干擾維生索k依依賴凝血因子在肝臟的合成而引起出血。當(dāng)肝病嚴(yán)重時(shí)，也可以引起這賴凝血因子在肝臟的合成而引起出血。當(dāng)肝病嚴(yán)重時(shí)，也可以引起這.先天性因子先天性因子缺乏癥缺乏癥 一、疾病

16、概述先天性一、疾病概述先天性f缺乏癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳缺乏癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，大部分是由于編碼性疾病，大部分是由于編碼fa亞單位的基因發(fā)生突變引起，迄今為止至亞單位的基因發(fā)生突變引起，迄今為止至少發(fā)現(xiàn)少發(fā)現(xiàn)30種突變類型，最常見的是點(diǎn)突變，導(dǎo)致產(chǎn)生終止密碼子、種突變類型，最常見的是點(diǎn)突變，導(dǎo)致產(chǎn)生終止密碼子、.遺傳性纖維蛋白原異常遺傳性纖維蛋白原異常 一、疾病概述遺傳性纖維蛋白原一、疾病概述遺傳性纖維蛋白原(fibrinogen，fg)異常包括異常包括fg質(zhì)和質(zhì)和量的異常，量的異常又分為無纖維蛋白原血癥和低纖維蛋白原血癥，為常染量的異常，量的異常又分為無纖維蛋白原血

17、癥和低纖維蛋白原血癥，為常染色體隱性遺傳色體隱性遺傳;質(zhì)的異常是由合成的纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)異常所致質(zhì)的異常是由合成的纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)異常所致.因子因子、和和缺乏癥缺乏癥 一、疾病概述【遺傳性凝血酶原缺乏癥】也稱一、疾病概述【遺傳性凝血酶原缺乏癥】也稱f缺乏癥，缺乏癥，是一種非常罕見的凝血因子遺傳缺陷性疾病，本病為常染色體隱性遺傳。凝是一種非常罕見的凝血因子遺傳缺陷性疾病，本病為常染色體隱性遺傳。凝血酶原的基因位于血酶原的基因位于11號(hào)染色體號(hào)染色體(11p11q12)。臨床表現(xiàn)為輕至。臨床表現(xiàn)為輕至?. 接觸因子缺乏癥接觸因子缺乏癥 一、疾病概述接觸因子缺乏癥一、疾病概述接觸因子缺乏癥(de

18、ficienciesofcontactfactors)指指f或激肽釋放酶原或激肽釋放酶原(pk)或高分子量激肽原或高分子量激肽原(hmwk)的缺乏，與的缺乏，與f一樣被認(rèn)為是凝一樣被認(rèn)為是凝血途徑中的接觸因子，這些因子的缺乏一般無出血癥狀，血途徑中的接觸因子，這些因子的缺乏一般無出血癥狀，但但?. 因子因子缺乏癥缺乏癥 一、疾病概述遺傳性一、疾病概述遺傳性f缺乏癥缺乏癥(hemophiliac)是是一種常染色體不完全隱性遺傳性疾病，當(dāng)時(shí)命名為血友病一種常染色體不完全隱性遺傳性疾病，當(dāng)時(shí)命名為血友病c，在國內(nèi)極少見?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】在國內(nèi)極少見?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】f的基的基因位于因位于4號(hào)常染

19、色體號(hào)常染色體(4q3235)，f?. 血友病血友病b 一、疾病概述血友病一、疾病概述血友病b(hemophliab)是由于遺傳性是由于遺傳性f缺陷而引起的出血性疾病，是一種缺陷而引起的出血性疾病，是一種連鎖隱性遺傳性疾連鎖隱性遺傳性疾病，其遺傳方式跟血友病病，其遺傳方式跟血友病a相似?！静±Ш桶l(fā)病機(jī)相似?！静±Ш桶l(fā)病機(jī)制】控制制】控制f合成的基因位于合成的基因位于x染色染色. 血友病血友病a 一、疾病概述血友病一、疾病概述血友病a(hemophiliaa)是最常見的是最常見的遺傳性凝血因子缺乏性疾病。由于連鎖于遺傳性凝血因子缺乏性疾病。由于連鎖于x染色體上的編碼染色體上的編碼因子因子(f)的

20、基因缺陷，導(dǎo)致合成的的基因缺陷，導(dǎo)致合成的f的量或分子結(jié)構(gòu)異的量或分子結(jié)構(gòu)異常。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性的關(guān)節(jié)出血或深部常。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性的關(guān)節(jié)出血或深部.8.抗凝系統(tǒng)異常會(huì)出現(xiàn)什么疾?。窟^敏性紫癜過敏性紫癜血小板異常癥血小板異常癥1血管性假血友?。ㄑ苄约傺巡。╲onwillebrandsdisease,vwd）是一組先）是一組先天性疾病，少數(shù)患者為獲得性。男女均可發(fā)天性疾病，少數(shù)患者為獲得性。男女均可發(fā) 血友病血友病病。患者血小板功能受損（粘附不良），同時(shí)有凝血缺陷（因子病。患者血小板功能受損（粘附不良），同時(shí)有凝血缺陷（因子生成減少）。臨床表現(xiàn)輕重差異很大。某些患者僅有輕度實(shí)驗(yàn)生成減少）。臨

21、床表現(xiàn)輕重差異很大。某些患者僅有輕度實(shí)驗(yàn)室異常而無臨床癥狀。診斷依據(jù)室異常而無臨床癥狀。診斷依據(jù)bt延長，因子延長，因子或或減少（凝血減少（凝血活性和活性和vwf同時(shí)減少），以及患者血小板對(duì)瑞斯托霉素?zé)o聚集反同時(shí)減少），以及患者血小板對(duì)瑞斯托霉素?zé)o聚集反應(yīng)。某些患者的異常有很大的波動(dòng)性，需重復(fù)試驗(yàn)才能獲得診斷。應(yīng)。某些患者的異常有很大的波動(dòng)性，需重復(fù)試驗(yàn)才能獲得診斷。對(duì)某些患者，輸血可暫時(shí)地刺激因子對(duì)某些患者，輸血可暫時(shí)地刺激因子生成。生成。 2彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（dic）是一種在血管內(nèi)發(fā)生的獲得性凝血）是一種在血管內(nèi)發(fā)生的獲得性凝血異常。由于凝血因子耗竭而患者有嚴(yán)重出血傾向。

22、因子異常。由于凝血因子耗竭而患者有嚴(yán)重出血傾向。因子、和和纖維蛋白原被迅速消耗，不能及時(shí)代償，使血漿水平低下。產(chǎn)生纖維蛋白原被迅速消耗，不能及時(shí)代償，使血漿水平低下。產(chǎn)生的的fdp有抗凝性而加重出血傾向。有抗凝性而加重出血傾向。dic并不是一種原發(fā)疾病，常伴并不是一種原發(fā)疾病，常伴發(fā)于危重病程中，被某種因素促發(fā)，如感染、休克、嚴(yán)重組織損發(fā)于危重病程中，被某種因素促發(fā)，如感染、休克、嚴(yán)重組織損傷、產(chǎn)科并發(fā)癥等。如果同時(shí)發(fā)生血小板減少、凝血缺陷和纖維傷、產(chǎn)科并發(fā)癥等。如果同時(shí)發(fā)生血小板減少、凝血缺陷和纖維蛋白溶解，應(yīng)該疑及本病。由于血管內(nèi)形成的纖維蛋白網(wǎng)絲機(jī)械蛋白溶解，應(yīng)該疑及本病。由于血管內(nèi)形成的纖維蛋白網(wǎng)絲機(jī)械地?fù)p傷紅細(xì)胞，患者常伴有微血管性溶血性貧血。嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)地?fù)p傷紅細(xì)胞，患者常伴有微血管性溶血性貧血。嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)dic的診斷較困難，因?yàn)閮烧哂邢嗨频呐R床和實(shí)驗(yàn)室改變。肝病患的診斷較困難，因?yàn)閮烧哂邢嗨频呐R床和實(shí)驗(yàn)室改變。肝病患者如果發(fā)生迅速進(jìn)展的血小板減少，因子者如果發(fā)生迅速進(jìn)展的血小板減少，因子、受抑制和凝