第八章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理 ppt課件

1、第八章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理 康金鳳11/10/20211主要內(nèi)容主要內(nèi)容11/10/20212小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點病毒性心肌炎病毒性心肌炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭主要內(nèi)容主要內(nèi)容11/10/20213小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點病毒性心肌炎病毒性心肌炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭n一、心臟的胚胎發(fā)育一、心臟的胚胎發(fā)育n二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變n三、正常各年齡小兒心臟、心率、血三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓特點壓特點11/10/20214 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點一、心臟的胚胎

2、發(fā)育一、心臟的胚胎發(fā)育n胚胎第胚胎第2 2周開始形成周開始形成n第第4 4周起循環(huán)作用周起循環(huán)作用n第第8 8周房室間隔長成，即四腔周房室間隔長成，即四腔n妊娠第妊娠第2-82-8周周是心臟胚胎發(fā)育關(guān)鍵時期是心臟胚胎發(fā)育關(guān)鍵時期，是預(yù)防先心病畸形發(fā)生的重要時期，是預(yù)防先心病畸形發(fā)生的重要時期11/10/20215心臟的胚胎發(fā)育心臟的胚胎發(fā)育心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是在妊娠第心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是在妊娠第2 28 8周周心房心房二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變( (一一) )正常胎兒的血液循環(huán)正常胎兒的血液循環(huán)1.1.營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管與母體營養(yǎng)與氣體交

3、換是通過胎盤與臍血管與母體之間以之間以彌散方式彌散方式進行。進行。2.2.靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、卵圓孔及及動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管是胎兒血液循是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。環(huán)的特殊通道。3.3.左右心都向全身供血，肺不呼吸，左右心都向全身供血，肺不呼吸，只有體循只有體循環(huán)，沒有環(huán)，沒有有效的有效的肺循環(huán)。肺循環(huán)。4.4.胎兒體內(nèi)絕大部分是胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液混合血液。胎兒。胎兒肝臟肝臟的的血氧含量血氧含量最高最高，其次為，其次為心、腦及上肢心、腦及上肢，下半下半身身血氧含量血氧含量最低最低。11/10/2021711/10/20218一路一路 胎盤至軀體上部胎盤至軀體上部氧合程度高氧合程度高 臍

4、靜脈臍靜脈 右心房右心房 門靜脈門靜脈 卵圓孔卵圓孔肝循環(huán)肝循環(huán)肝靜脈肝靜脈 靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管 左心房左心房冠狀動脈及頭臂血管冠狀動脈及頭臂血管下腔靜脈下腔靜脈升主動脈升主動脈左心室左心室胎盤胎盤下半身靜脈血下半身靜脈血 另一路另一路 上腔靜脈至胎盤上腔靜脈至胎盤氧合程度較低氧合程度較低上腔靜脈上腔靜脈 動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管右心房右心房 降主動脈降主動脈右心室右心室 臍動脈臍動脈肺動脈肺動脈 胎盤胎盤二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變( (二二) )出生后血液循環(huán)的出生后血液循環(huán)的改變改變1.1.臍血管閉鎖：生后臍血管閉鎖：生后6-8w6-8w完全完全閉鎖形成韌帶閉鎖形成

5、韌帶2.2.卵圓孔關(guān)閉：生后卵圓孔關(guān)閉：生后5-75-7月月解剖解剖上關(guān)閉上關(guān)閉3.3.動脈導(dǎo)管閉鎖：動脈導(dǎo)管閉鎖：80%80%在生后在生后3434月月關(guān)閉，關(guān)閉，95%95%的小兒于生的小兒于生后后1 1年內(nèi)年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉形成解剖上關(guān)閉11/10/202111ab11/10/202112胎兒期胎兒期由由母體循環(huán)母體循環(huán)完成氣體交換完成氣體交換多為多為混合血混合血，心、腦、上，心、腦、上半身血氧含量高于下半身半身血氧含量高于下半身卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管開放開放肺動脈壓與主動脈相似，肺動脈壓與主動脈相似，肺循環(huán)阻力高肺循環(huán)阻力高右心室高負荷右心室高負荷出生后出生

6、后由由肺循環(huán)肺循環(huán)完成氣體交換完成氣體交換靜脈血和動脈血靜脈血和動脈血分開分開卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管閉合閉合肺動脈壓下降，肺動脈壓下降，肺循環(huán)阻肺循環(huán)阻力低力低左心室高負荷左心室高負荷胎兒與出生后血液循環(huán)比較胎兒與出生后血液循環(huán)比較三、正常各年齡小兒心臟、心率三、正常各年齡小兒心臟、心率血壓的特點血壓的特點（一）心臟的大小與位置（一）心臟的大小與位置 n體積相對大體積相對大n新生兒呈橫位，心尖搏動在左側(cè)新生兒呈橫位，心尖搏動在左側(cè)第四第四肋間鎖骨中線外肋間鎖骨中線外1-21-2處處n2 2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至至第五肋間

7、，鎖骨中線處第五肋間，鎖骨中線處11/10/202113三、正常各年齡小兒心臟、心率三、正常各年齡小兒心臟、心率血壓的特點血壓的特點（二）心率（二）心率 n新陳代謝旺盛、交感神經(jīng)興奮性高。新陳代謝旺盛、交感神經(jīng)興奮性高。心率快心率快11/10/202114年齡年齡新生兒新生兒1 1歲歲2 23 3歲歲4 47 7歲歲8 81414歲歲心率(次/分)120120140140110 110 130130100 100 120120808010010070709090三、正常各年齡小兒心臟、心率三、正常各年齡小兒心臟、心率血壓的特點血壓的特點（三）血壓（三）血壓 n由于嬰兒心搏出量較少、血管口徑相由

8、于嬰兒心搏出量較少、血管口徑相對較粗、動脈壁柔軟，故血壓較低，對較粗、動脈壁柔軟，故血壓較低，隨年齡增長而逐漸升高。隨年齡增長而逐漸升高。n新生兒收縮壓平均為新生兒收縮壓平均為6070mmhg,16070mmhg,1歲時歲時可達可達7080mmhg7080mmhgn2 2歲以后收縮壓約為：歲以后收縮壓約為：年齡年齡2+80mmhg2+80mmhg（年齡（年齡0.27+10.67 kpa0.27+10.67 kpa）; ;舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓2/32/311/10/202115主要內(nèi)容主要內(nèi)容11/10/202116小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點病毒性心肌炎病毒性心肌炎充血

9、性心力衰竭充血性心力衰竭內(nèi)在因素內(nèi)在因素l遺傳，特別是染色體易位遺傳，特別是染色體易位與畸變與畸變外在因素外在因素宮內(nèi)感染：如風(fēng)疹、腮腺宮內(nèi)感染：如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒、炎、流行性感冒、 柯薩柯薩奇等病毒感染；奇等病毒感染；射線射線代謝性疾病代謝性疾病藥物影響藥物影響11/10/202117【病因】病因】 是是小兒最常見的心臟病小兒最常見的心臟病由基因和環(huán)境因素共同作用由基因和環(huán)境因素共同作用4.0512.3活體嬰兒中活體嬰兒中主要是妊娠早主要是妊娠早期的病毒感染期的病毒感染左向右分流型左向右分流型房間隔缺損房間隔缺損室間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉右向左分流型右向左分流型法洛

10、四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥大血管錯位大血管錯位無分流型無分流型肺動脈狹窄肺動脈狹窄主動脈縮窄主動脈縮窄右位心等右位心等11/10/202118【分類】【分類】可出現(xiàn)可出現(xiàn)暫時性青紫暫時性青紫持續(xù)性青紫持續(xù)性青紫【常見先天性心臟病】【常見先天性心臟病】asdvsdpdatof1.1.室間隔缺損（室間隔缺損（vsdvsd）: :最常見最常見2.2.房間隔缺損（房間隔缺損（asdasd）3.3.動脈導(dǎo)管未閉（動脈導(dǎo)管未閉（pdapda）4.4.法洛氏四聯(lián)癥（法洛氏四聯(lián)癥（toftof）1.1.室間隔缺損室間隔缺損（ventricular septal defect vsdventricular septal

11、defect vsd）n占我國先心病的占我國先心病的50%50%n是小兒是小兒最常見的先心病最常見的先心病n約約25%25%單獨存在，其余合并其他畸形單獨存在，其余合并其他畸形11/10/2021201.1.室間隔缺損室間隔缺損（ventricular septal defect vsdventricular septal defect vsd）11/10/202121血血流流動動力力學(xué)學(xué)改改變變1.1.室間隔缺損室間隔缺損（ventricular septal defect vsdventricular septal defect vsd）癥狀癥狀n輕者：缺損(0.5cm),無癥狀n重者：反

12、復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育落后反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育落后、乏力、氣短、聲嘶；劇哭、屏氣、患肺炎或心衰時可出現(xiàn)一過性青紫一過性青紫，晚期持續(xù)性青紫晚期持續(xù)性青紫；體征體征n胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間肋間,級以上級以上（或（或-/-/）, ,粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向周圍廣泛傳導(dǎo)，伴震顫n肺動脈第二音（肺動脈第二音（p2p2）增強或亢進）增強或亢進（高壓時）（高壓時）并發(fā)癥并發(fā)癥n支氣管炎/肺炎，充血性心衰、肺水腫、感染性心內(nèi)膜炎11/10/202122臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)小型缺損小型缺損0.5cm0.5cm中型缺損中型缺損0.51cm0.51cm大型缺損大型缺損1.0c

13、m1.0cm1.1.室間隔缺損室間隔缺損（ventricular septal defect vsdventricular septal defect vsd）x x線檢查線檢查n中型缺損中型缺損以左室增大為主以左室增大為主，大型缺損或晚期，大型缺損或晚期以以右室增大為主右室增大為主n肺紋理增粗n肺動脈段突出，主動脈弓影縮小肺動脈段突出，主動脈弓影縮小心電圖：中型缺損以左室肥厚為主，心電圖：中型缺損以左室肥厚為主，大型缺損為雙室肥厚或右心室肥厚大型缺損為雙室肥厚或右心室肥厚超聲心動圖超聲心動圖心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查11/10/202123實實驗驗室室及及其其他他檢檢查查2.2.房間隔缺損房間隔缺

14、損（atrial septal defect asdatrial septal defect asd）n占先心病的占先心病的20-30%20-30%，也是，也是成人最常見成人最常見的先心病的先心病n發(fā)病率為發(fā)病率為1/15001/1500個活產(chǎn)嬰兒個活產(chǎn)嬰兒n女性多見女性多見，男女比例，男女比例1:21:211/10/2021242.2.房間隔缺損房間隔缺損（atrial septal defect asdatrial septal defect asd）11/10/202125血血流流動動力力學(xué)學(xué)改改變變2.2.房間隔缺損房間隔缺損（atrial septal defect asdatria

15、l septal defect asd）癥狀癥狀n同vsd體征體征n胸骨左緣胸骨左緣2-32-3肋間，肋間，-級，全收縮級，全收縮期噴射性雜音期噴射性雜音，無震顫n肺動脈第二音（肺動脈第二音（p2p2）亢進，）亢進，并有并有固定固定分裂分裂并發(fā)癥并發(fā)癥n同同vsdvsd：反復(fù)的上呼吸道感染，支氣管：反復(fù)的上呼吸道感染，支氣管肺炎、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎肺炎、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎 11/10/202126臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)2.2.房間隔缺損房間隔缺損（atrial septal defect asdatrial septal defect asd）x x線檢查線檢查n心臟輕度增大，以右房

16、以右房/ /室增大為主室增大為主n肺紋理增粗n肺動脈段突出、主動脈弓影縮小肺動脈段突出、主動脈弓影縮小n透視見肺門舞蹈肺門舞蹈心電圖：電軸右偏，右房心電圖：電軸右偏，右房/ /室增大室增大超聲心動圖超聲心動圖心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查11/10/202127實實驗驗室室及及其其他他檢檢查查3.3.動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus pdapatent ductus arteriosus pda）n動脈導(dǎo)管異常持續(xù)開放導(dǎo)致的病理生動脈導(dǎo)管異常持續(xù)開放導(dǎo)致的病理生理改變理改變n占先心病的占先心病的15%-20%,15%-20%,男女比例為男女比例為1:2-31:2

17、-3n分三型分三型11/10/202128 管型管型 漏斗型漏斗型 窗型窗型3.3.動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus pdapatent ductus arteriosus pda）11/10/202129血血流流動動力力學(xué)學(xué)改改變變周圍血管征周圍血管征：主動脈血不斷流入肺動脈，周圍動脈舒張壓降低：主動脈血不斷流入肺動脈，周圍動脈舒張壓降低，脈壓差增大，脈壓差增大水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音差異性青紫：差異性青紫：合并嚴重肺動脈高壓，肺動脈壓力合并嚴重肺動脈高壓，肺動脈壓力 主動脈時，右主動脈時，右向左分流，

18、即肺動脈血注入降主動脈，向左分流，即肺動脈血注入降主動脈，下半身青紫、左上肢輕度下半身青紫、左上肢輕度青紫、右上肢正常青紫、右上肢正常3.3.動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus pdapatent ductus arteriosus pda）癥狀癥狀n同vsd體征體征n胸骨胸骨左緣第左緣第2 2肋間，粗糙響亮肋間，粗糙響亮的的連續(xù)性連續(xù)性機器樣雜音，機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張占據(jù)整個收縮期和舒張期期, , 伴震顫，向左上和腋下傳導(dǎo)伴震顫，向左上和腋下傳導(dǎo)np2p2亢進亢進n周圍血管征、差異性青紫周圍血管征、差異性青紫并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心衰、

19、并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎、感染性動脈炎感染性心內(nèi)膜炎、感染性動脈炎 11/10/202130臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)3.3.動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus pdapatent ductus arteriosus pda）x x線檢查線檢查n左心房左心房/ /室增大室增大n肺野充血n肺動脈段突出n主動脈弓正?；蛲怀鲂碾妶D：分流大的左房心電圖：分流大的左房/ /室肥大，合并室肥大，合并肺動脈高壓的電軸右偏肺動脈高壓的電軸右偏超聲心動圖超聲心動圖心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查11/10/202131實實驗驗室室及及其其他他檢檢查查4.4.法洛四聯(lián)癥法洛

20、四聯(lián)癥（tetralogy of fallot toftetralogy of fallot tof）n存活嬰兒中最常見的青紫型先心病存活嬰兒中最常見的青紫型先心病n約占先心病的約占先心病的10%-15%10%-15%n包括四種畸形包括四種畸形肺動脈狹窄肺動脈狹窄室間隔缺損室間隔缺損主動脈騎跨主動脈騎跨右心室肥厚右心室肥厚11/10/2021321324最重要最重要4.4.法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot toftetralogy of fallot tof）11/10/202133血血流流動動力力學(xué)學(xué)改改變變4.4.法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥（tetralogy of

21、fallot toftetralogy of fallot tof）癥狀癥狀n青紫青紫n蹲踞：蹲踞：年長兒見年長兒見n杵狀指（趾）杵狀指（趾）n缺氧發(fā)作缺氧發(fā)作( (昏厥昏厥) )11/10/202134臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)多見于嬰兒，多見于嬰兒，2歲后好轉(zhuǎn)歲后好轉(zhuǎn)吃奶、哭鬧、排便、感吃奶、哭鬧、排便、感染、應(yīng)激等誘發(fā)染、應(yīng)激等誘發(fā)與交感神經(jīng)興奮致肺動與交感神經(jīng)興奮致肺動脈痙攣梗阻有關(guān)脈痙攣梗阻有關(guān)杵狀指（跖）杵狀指（跖）4.4.法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot toftetralogy of fallot tof）體征體征n生長發(fā)育落后生長發(fā)育落后n胸骨胸骨左緣左緣2

22、-42-4肋間，肋間，-級粗糙噴射級粗糙噴射性收縮期性收縮期雜音，雜音，雜音響度與狹窄程度雜音響度與狹窄程度成反比成反比，有震顫，有震顫np2p2減弱減弱n狹窄嚴重時雜音反而不明顯狹窄嚴重時雜音反而不明顯并發(fā)癥并發(fā)癥n腦血栓，腦膿腫，亞急性細菌性心內(nèi)腦血栓，腦膿腫，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎膜炎11/10/202136臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)4.4.法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot toftetralogy of fallot tof）x x線檢查：線檢查：右心室增大，肺動脈段凹陷，右心室增大，肺動脈段凹陷，心尖上心尖上翹翹呈呈靴狀心靴狀心肺門血管陰影縮小，肺紋理減少，透肺門血管

23、陰影縮小，肺紋理減少，透亮度增加亮度增加心電圖：右心室增大心電圖：右心室增大超聲心動圖超聲心動圖心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查心血管造影心血管造影血液檢查：紅細胞增多，血紅蛋白升血液檢查：紅細胞增多，血紅蛋白升高高11/10/202137實實驗驗室室及及其其他他檢檢查查11/10/202138分類分類室間隔缺損室間隔缺損房間隔缺損房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)征法洛四聯(lián)征左向右分流左向右分流右向左分流右向左分流癥狀癥狀生長發(fā)育落后；生長發(fā)育落后；乏力心悸氣促；乏力心悸氣促；哭鬧、肺炎、心衰時可出現(xiàn)哭鬧、肺炎、心衰時可出現(xiàn)暫時暫時性青紫；性青紫；后期后期持續(xù)性青紫持續(xù)性青紫 同左同左周圍血管征

24、周圍血管征 差異性發(fā)紺差異性發(fā)紺；青紫；青紫；蹲踞現(xiàn)象；蹲踞現(xiàn)象；缺氧發(fā)作；缺氧發(fā)作；杵狀指趾；杵狀指趾；生長發(fā)育落后生長發(fā)育落后體征體征雜音雜音 部位部位胸骨左緣胸骨左緣第第34肋間肋間第第23肋間肋間第第2肋間肋間第第24肋間肋間響度響度-/v 級級- 級級-級級-級級性質(zhì)性質(zhì)粗糙的粗糙的全收縮期全收縮期 吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣范圍廣范圍廣噴射性、噴射性、收縮期、收縮期、范圍較小范圍較小機器樣、機器樣、連續(xù)性、連續(xù)性、向頸部傳導(dǎo)向頸部傳導(dǎo)噴射性、噴射性、收縮期、收縮期、向心尖傳導(dǎo)向心尖傳導(dǎo)震顫震顫有有一般無一般無有有可有可有p2亢進亢進亢進亢進固定分裂固定分裂亢進亢進減弱或消失減弱或消失x線檢查線檢

25、查左心房左心房/ /室增大室增大右心室增大右心室增大右房右房/室增大室增大左心房左心房/室增大室增大右室增大右室增大肺動脈段肺動脈段凸出凸出、肺野充血、肺野充血、肺門肺門“舞蹈舞蹈”肺動脈段肺動脈段凹陷凹陷肺野清晰、肺野清晰、肺門無舞蹈肺門無舞蹈心臟成心臟成靴型靴型【診斷要點】【診斷要點】n根據(jù)病史、體格檢查并結(jié)合心電圖和根據(jù)病史、體格檢查并結(jié)合心電圖和胸部胸部x x線改變，多能提示法洛四聯(lián)癥的線改變，多能提示法洛四聯(lián)癥的診斷，確定診斷尚需進行以下檢查：診斷，確定診斷尚需進行以下檢查：n超聲心動圖超聲心動圖n心導(dǎo)管及心血管造影術(shù)心導(dǎo)管及心血管造影術(shù)11/10/202139【治療要點】【治療要點

26、】內(nèi)科治療內(nèi)科治療 n目的在于目的在于維持患兒正常生活、防治并維持患兒正常生活、防治并發(fā)癥發(fā)癥，使之能安全地達到手術(shù)年齡。，使之能安全地達到手術(shù)年齡。外科治療外科治療n常見的左向右分流型及無分流型先心常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰當年齡一般以當年齡一般以4646歲歲為宜為宜11/10/202140【治療要點】【治療要點】n右向左分流右向左分流型先心病，大多數(shù)于型先心病，大多數(shù)于2 2歲時歲時施行根治手術(shù)。施行根治手術(shù)。n若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良, ,應(yīng)先做應(yīng)先做姑息性分流術(shù)姑息性分流術(shù), ,年長時再做

27、根治術(shù)年長時再做根治術(shù)介入治療介入治療n分流量小的房間隔缺損、室間隔缺損分流量小的房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入療法介入療法11/10/202141以根治手術(shù)治療為主以根治手術(shù)治療為主治療n將患兒置于將患兒置于膝胸臥位膝胸臥位n保持保持呼吸道通暢，吸氧呼吸道通暢，吸氧n心理護理心理護理n配合醫(yī)生用藥（嗎啡、安定、普配合醫(yī)生用藥（嗎啡、安定、普萘洛爾）萘洛爾）n忌洋地黃忌洋地黃n絕對臥床休息絕對臥床休息缺缺氧氧發(fā)發(fā)作作處處理理【常見護理診斷【常見護理診斷/ /問題】問題】1.1.活動無耐力活動無耐力 與先天性心臟病體循環(huán)血量與先天性心臟

28、病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)減少或血氧飽和度下降有關(guān) 2.2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量低于機體需要量: :與喂養(yǎng)困難及與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。3.3.有感染的危險有感染的危險 與肺血流增多及心內(nèi)缺損與肺血流增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓、腦血栓5.5.焦慮焦慮 與疾病的痛苦、危重程度有關(guān)。與疾病的痛苦、危重程度有關(guān)。11/10/202144生活生活管理管理合理合理喂養(yǎng)喂養(yǎng)預(yù)防預(yù)防感染感染觀察觀察病情病情用藥用藥護理護理心理

29、心理護理護理【護理措施】【護理措施】11/10/202145n制定適合患兒活動量的生活制度制定適合患兒活動量的生活制度保持環(huán)境安靜及睡眠與休息，根據(jù)病保持環(huán)境安靜及睡眠與休息，根據(jù)病情限制患兒活動情限制患兒活動輕型輕型無癥狀者應(yīng)與無癥狀者應(yīng)與正常兒童正常兒童一樣生活一樣生活有癥狀有癥狀患兒患兒應(yīng)限制活動應(yīng)限制活動，避免情緒激，避免情緒激動和劇哭，以免加重心臟負擔；動和劇哭，以免加重心臟負擔；重型重型患兒應(yīng)患兒應(yīng)臥床休息臥床休息，給予妥善的生，給予妥善的生活照顧。活照顧。11/10/202146生活生活管理管理n提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，以及適量的蔬

30、菜類粗纖維食品，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，少量多餐少量多餐以以保證營養(yǎng)供給及大便通暢保證營養(yǎng)供給及大便通暢n有有水腫時水腫時應(yīng)采用應(yīng)采用低鹽或無鹽低鹽或無鹽飲食。飲食。n喂哺時應(yīng)抱起，取喂哺時應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳斜抱位間歇喂乳。喂哺。喂哺細心、耐心，喂乳時間可適當延長，細心、耐心，喂乳時間可適當延長，乳頭乳頭孔可稍大孔可稍大。亦可亦可用滴管用滴管哺養(yǎng)，必要時可在哺養(yǎng)，必要時可在喂哺前喂哺前先吸氧先吸氧。喂后取右側(cè)臥位，以免嘔。喂后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息吐窒息。n心功能不全的需準確心功能不全的需準確記錄出入量記錄出入量。11/10/202147合理合理喂養(yǎng)喂養(yǎng)n采取采取保護性隔離保護性隔

31、離措施。措施。n除嚴重心力塞竭者，均需除嚴重心力塞竭者，均需按時預(yù)防接按時預(yù)防接種。種。n空氣新鮮，衣服厚薄適中，防止受涼空氣新鮮，衣服厚薄適中，防止受涼，預(yù)防上呼吸道感染。，預(yù)防上呼吸道感染。n做小手術(shù)做小手術(shù)( (如撥牙、扁桃體切除術(shù)如撥牙、扁桃體切除術(shù)) )時時，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。n一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療，療程一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療，療程4646周周11/10/202148預(yù)防預(yù)防感染感染n注意有無生命體征、心雜音、水腫、肝腫大、咳注意有無生命體征、心雜音、水腫、肝腫大、咳泡沫血性痰等變化，及時發(fā)現(xiàn)泡沫血性痰等變化，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭心力衰竭。n法洛四聯(lián)癥患兒可因哭

32、鬧、進食、活動、排便等法洛四聯(lián)癥患兒可因哭鬧、進食、活動、排便等引起引起缺氧發(fā)作缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生可立即置于，一旦發(fā)生可立即置于膝胸臥位膝胸臥位，吸氧，通知醫(yī)師，并做好普萘洛爾、嗎啡應(yīng)用和吸氧，通知醫(yī)師，并做好普萘洛爾、嗎啡應(yīng)用和糾正酸中毒等糾正酸中毒等準備。準備。n防止腦血栓形成防止腦血栓形成：青紫型患兒，因血粘稠，暑天：青紫型患兒，因血粘稠，暑天、發(fā)熱、多汗、吐瀉時體液量減少，加重血液濃、發(fā)熱、多汗、吐瀉時體液量減少，加重血液濃縮，易造成重要器官栓塞，因此應(yīng)注意縮，易造成重要器官栓塞，因此應(yīng)注意多飲水、多飲水、保證液體攝入，觀察有無偏癱保證液體攝入，觀察有無偏癱等。等。11/10/2021

33、49觀察觀察病情病情洋地黃類藥物的使用洋地黃類藥物的使用1.1.使用前測心率，心率若使用前測心率，心率若嬰幼兒嬰幼兒9090次次/ /分分，年長兒，年長兒7070次次/ /分分，暫停給藥與醫(yī)生聯(lián)，暫停給藥與醫(yī)生聯(lián)系；系；2.2.按時、單獨服藥，保證藥量準確，按時、單獨服藥，保證藥量準確，禁止漏禁止漏服后補服服后補服引起中毒；引起中毒；3.3.觀察療效：患兒情緒好轉(zhuǎn)、安靜；心率減觀察療效：患兒情緒好轉(zhuǎn)、安靜；心率減慢、呼吸困難減輕、肝臟縮小、尿量增加慢、呼吸困難減輕、肝臟縮小、尿量增加；11/10/202150用藥用藥護理護理觀察毒性反應(yīng)觀察毒性反應(yīng)n胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振

34、等。n神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、視覺改變（黃綠視、視力模糊）等n心臟方面反應(yīng)：心臟方面反應(yīng)：各種心律失常，心動過緩、室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律、房室傳導(dǎo)阻滯等鈣劑鈣劑與洋地黃有協(xié)同作用，與洋地黃有協(xié)同作用，忌同用忌同用。低血鉀易。低血鉀易促使洋地黃中毒，故需適當促使洋地黃中毒，故需適當補鉀補鉀11/10/202151用藥用藥護理護理n護理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、護理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護患關(guān)系，消撫摸患兒，建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；除患兒的緊張心理；n對家長和年長患兒解釋病情和檢查、對家長和年長患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)

35、過、心臟外科手術(shù)的進展及同治療經(jīng)過、心臟外科手術(shù)的進展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過手術(shù)治愈或部分矯治，以是可以通過手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮。解除其焦慮。11/10/202152心理心理護理護理【健康指導(dǎo)】【健康指導(dǎo)】1.1.指導(dǎo)家長根據(jù)患兒不同年齡作好家庭指導(dǎo)家長根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護理護理 2.2.正確喂養(yǎng)。正確喂養(yǎng)。3.3.制訂適合患兒活動量的生活制度，合制訂適合患兒活動量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合 。4.4.防寒保暖、按期預(yù)防接種。防寒保暖、按期預(yù)防接種。5.5.注意飲食衛(wèi)生，避免腹

36、瀉、嘔吐。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。6.6.加強安全，防止受傷加強安全，防止受傷 11/10/202153主要內(nèi)容主要內(nèi)容11/10/202154小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點病毒性心肌炎病毒性心肌炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭n病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viral myocarditisviral myocarditis）是指是指病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局灶性或彌漫性炎性病變灶性或彌漫性炎性病變。n部分患兒可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥部分患兒可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。改變。n臨床表現(xiàn)輕重不一，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好預(yù)后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力

37、衰竭、心源性，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死休克、甚至猝死 11/10/202155病毒性心肌炎病毒性心肌炎【病因與發(fā)病機制】【病因與發(fā)病機制】一、病因一、病因u引起心肌炎的病毒很多引起心肌炎的病毒很多u腸道和呼吸道病毒感染為多見腸道和呼吸道病毒感染為多見11/10/202156柯薩奇病毒柯薩奇病毒b b1-61-6型最常見型最常見，占，占50%50%eochoeocho病毒次之病毒次之其它：脊灰病毒、流感副流感病毒、腮腺其它：脊灰病毒、流感副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等皰疹病毒及肝炎病毒等柯薩奇病毒柯薩

38、奇病毒（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制 不完全清楚不完全清楚u病毒作用于心肌的方式：病毒作用于心肌的方式：直接侵犯直接侵犯心肌和心心肌和心肌內(nèi)小血管；肌內(nèi)小血管；免疫機制免疫機制引起的心肌損傷。引起的心肌損傷。u組織學(xué)特征：心肌細胞的溶解、間質(zhì)水腫、組織學(xué)特征：心肌細胞的溶解、間質(zhì)水腫、炎性細胞侵潤等。炎性細胞侵潤等。11/10/202157柯薩奇病毒柯薩奇病毒echoecho病毒、病毒、脊灰病毒、流感副流感病毒脊灰病毒、流感副流感病毒 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 血液循環(huán)直接血液循環(huán)直接 自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) （潛伏期后）潛伏期后） （鼻、咽、糞便中（鼻、咽、糞便中v v） （抗心肌抗體（抗心肌抗體）

39、侵犯心肌細胞產(chǎn)生病理改變侵犯心肌細胞產(chǎn)生病理改變【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 輕重不一，懸殊很大，輕輕重不一，懸殊很大，輕可無癥狀，或呈亞臨床經(jīng)過，可無癥狀，或呈亞臨床經(jīng)過，極重者則爆發(fā)心源性休克或充極重者則爆發(fā)心源性休克或充血性心衰，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)血性心衰，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死。死亡或猝死。癥狀癥狀心肌受累癥狀：心肌受累癥狀：n心前區(qū)不適心前區(qū)不適n胸悶氣短胸悶氣短n心悸心悸n頭暈、乏力、多頭暈、乏力、多汗汗前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀：n發(fā)熱發(fā)熱n周身不適周身不適n咽痛咽痛n肌痛肌痛n腹瀉及皮疹腹瀉及皮疹1.2.3.新生兒新生兒 高熱高熱 反應(yīng)低下反應(yīng)低下體征體征n心動過速、心動過緩、心律不齊心動

40、過速、心動過緩、心律不齊n心尖區(qū)心尖區(qū)第一心音低第一心音低鈍，可有奔馬律，無鈍，可有奔馬律，無明顯器質(zhì)性雜音明顯器質(zhì)性雜音。n合并心包炎時：心界擴大（球形），心合并心包炎時：心界擴大（球形），心包摩擦音。包摩擦音。n危重時：脈搏微弱，血壓下降，兩肺出危重時：脈搏微弱，血壓下降，兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大，提示循環(huán)衰竭?，F(xiàn)羅音和肝脾腫大，提示循環(huán)衰竭。分期分期癥狀體征癥狀體征ecgecg改變改變循環(huán)循環(huán)衰竭衰竭病程病程預(yù)后預(yù)后輕型輕型 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月良好良好中型中型1 1年數(shù)年年數(shù)年可可重型重型 數(shù)小時數(shù)日數(shù)小時數(shù)日死亡或猝死死亡或猝死差差急性期：急性期：3 3個月內(nèi)個月內(nèi)恢復(fù)期：恢復(fù)期：3 3月

41、月11年年慢性期：慢性期：1 1年以上年以上分型分型【實驗室及其他檢查】【實驗室及其他檢查】n血液檢查：急性期血液檢查：急性期wbcwbc，n n為主，血為主，血沉沉（輕度）（輕度）n血清心肌酶測定：血清心肌酶測定：ckck、ck-mbck-mb、sgotsgot、astast、ldhldh、心肌肌鈣蛋白測定、心肌肌鈣蛋白測定n病毒學(xué)檢查：可在咽拭子、咽沖洗液病毒學(xué)檢查：可在咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒、糞便、血液、心包液中分離出病毒nx x線：心影增大或正常線：心影增大或正常n心電圖：常見心電圖：常見st-tst-t改變和各種心律失改變和各種心律失常，嚴重心肌損害：病理性

42、常，嚴重心肌損害：病理性q q波波11/10/20216211/10/202163心電圖不正常心電圖不正常低電壓低電壓stt改變改變qt間期延長間期延長avb【診斷要點】【診斷要點】1.1.臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)n急慢性心功能不全急慢性心功能不全, ,心源性休克心源性休克/ /心腦綜合征心腦綜合征n心臟擴大心臟擴大(x(x線、超聲心動圖線、超聲心動圖) )，有奔馬律，有奔馬律/ /心心包摩擦音包摩擦音necgecg改變：心律失常改變：心律失常/ /明顯明顯st-tst-t改變改變n早期早期ckck、ck-mbck-mb，ctnlctnl、ctntctnt11/10/2021642.2.病原學(xué)

43、診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標確診指標:（自心內(nèi)膜自心內(nèi)膜 、心肌、心包、心肌、心包活檢，心包穿刺液活檢，心包穿刺液檢查檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下之一者以下之一者）病毒病毒病毒病毒核酸核酸特異性特異性病毒抗體陽性病毒抗體陽性參考依據(jù)參考依據(jù): :( (以下之一者以下之一者+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)) )病毒病毒( (糞便、咽拭子、血）糞便、咽拭子、血）早期早期特異性特異性igmigm陽性陽性（血）血）病毒病毒核酸核酸（血）（血）3.3.確診依據(jù)確診依據(jù)n臨床診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項者。臨床診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項者。n確定診斷：確定診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項具備臨床診斷依據(jù)兩項 + + 病原學(xué)確診依據(jù)之

44、一病原學(xué)確診依據(jù)之一n臨床診斷：具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者臨床診斷：具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者【治療要點】【治療要點】1.1.休息休息u一般應(yīng)臥床休息至癥狀消除后一般應(yīng)臥床休息至癥狀消除后3434周。心臟擴大周。心臟擴大者，休息應(yīng)者，休息應(yīng) 6 6個月?；謴?fù)期應(yīng)限制活動個月?；謴?fù)期應(yīng)限制活動 3 3個月個月2.2.保護心肌保護心肌u應(yīng)用大量維生素應(yīng)用大量維生素c c治療、丙種球蛋白、治療、丙種球蛋白、1 1，6-6-二二磷酸果糖（磷酸果糖（fdpfdp）、輔酶）、輔酶q q等等。3.3.對癥治療對癥治療 u重癥可用腎上腺糖皮質(zhì)激素。重癥可用腎上腺糖皮質(zhì)激素。u發(fā)生心力衰竭者應(yīng)用利尿劑、強心劑及血管擴發(fā)生心力衰竭者應(yīng)用利尿劑、強心劑及血管擴張劑等。張劑等。 11/10/202167【常見護理診斷【常見護理診斷/ /問題】問題】n活動無耐力活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律與心肌受損、并發(fā)心律 失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān) n潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克心源性休克11/10/202168【護理措施】【護理措施】1.1.休息休息急性期臥床休息至熱退后急性期臥床休息至熱退后3434周周。心臟擴大。心臟擴大者及心力衰竭者應(yīng)臥床休息至心臟大小和心者及心力衰竭者應(yīng)臥床休息至心臟大小和心功能恢復(fù)正常后（約需半年功能恢復(fù)正常后（約