36急性腦血管病(簡(jiǎn))

1、 急性腦血管疾病急性腦血管疾病 【概述概述】急性腦血管疾病急性腦血管疾病概念概念:腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障礙及障礙及(或或)腦局灶性癥狀。腦局灶性癥狀。缺血性缺血性出血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼有時(shí)互兼腦血栓形成腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死腦栓塞腦栓塞分類分類 : 1、大夫們：大夫們：我們上次課學(xué)習(xí)的是面癱、我們上次課學(xué)習(xí)的是面癱、格林巴利征格林巴利征大家說一說大家說一說格林巴利格林巴利的腦的腦脊液檢查有哪些特點(diǎn)？脊液

2、檢查有哪些特點(diǎn)？ 2、今天將學(xué)習(xí)的是：急性腦血管病、今天將學(xué)習(xí)的是：急性腦血管病-即：即：腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障礙及礙及(或或)腦局灶性癥狀。腦局灶性癥狀。 一一、教學(xué)目、教學(xué)目的要求的要求 （一）（一）掌握：發(fā)病、原理、分型、診掌握：發(fā)病、原理、分型、診 斷斷和和 鑒別鑒別診斷診斷及治療方法。及治療方法。 （二）（二）熟悉：病因、病理、病機(jī)、鑒熟悉：病因、病理、病機(jī)、鑒 別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。 二二、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容 1.概念、發(fā)病情況概念、發(fā)病情況 2.病因及機(jī)

3、理病因及機(jī)理 3.臨床臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)及并發(fā)癥 4輔輔助檢查助檢查 5.診斷診斷與治療與治療 發(fā)病情況發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。和致殘率高，人類三大死亡原因之一。 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu):頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈系統(tǒng)系統(tǒng)椎基底椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前半球前35椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后半球后25、腦、腦干和小腦干和小腦 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接 大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)

4、脈相通大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)基底動(dòng)脈環(huán)脈環(huán)一、短暫腦缺血發(fā)作一、短暫腦缺血發(fā)作(tia) 指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。一種局限性短暫性腦功能障礙。 【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】 1.微栓塞微栓塞 主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動(dòng)脈受壓椎動(dòng)脈受壓 突然而急劇的頭部或頸部伸屈，突然而急劇

5、的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起tia，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。 3.血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風(fēng)濕心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤

6、、嚴(yán)重心律失常等均可引起膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起tia。 5.其他其他 血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起tia。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長(zhǎng)不超過，最長(zhǎng)不超過24h。 多數(shù)無意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。多數(shù)無意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)tia表現(xiàn)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和對(duì)側(cè)肢體和(或或)面部無力、癱面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失

7、語。眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和面部的運(yùn)動(dòng)和(或或)感覺障礙。感覺障礙。椎一基底動(dòng)脈系椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)統(tǒng)yia表現(xiàn)表現(xiàn)【診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】(一一)診斷診斷主要依據(jù)病史。主要依據(jù)病史。頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征體征)；發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長(zhǎng)最長(zhǎng)不超過不超過24h；大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；顱腦顱腦ct或或mri檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦檢查可

8、發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(pet)和經(jīng)顱多普和經(jīng)顱多普勒勒(tcd)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。 (二二)鑒別診斷鑒別診斷主要與主要與局限性癲癇病局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動(dòng)性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動(dòng)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。【治療治療】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。最重要的

9、是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。 1.積極治療病因積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。病、高脂血癥等。2.預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達(dá)莫等。雙嘧達(dá)莫等。(2)抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素，低分子肝素4000iu，2次次/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。.腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈閉塞腦梗死腦梗死 【病理病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓

10、子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。化或血管炎等。624h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。2448h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。小不等的囊腔瘢痕?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】病史：病史：高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病、 tia或中風(fēng)?；蛑酗L(fēng)。前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等

11、。起病情況：起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥狀逐漸加重，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征三偏征)。主側(cè)半球受累。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。 2.大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可

12、三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。產(chǎn)生意識(shí)障礙。 3.大腦前動(dòng)脈栓塞大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。情感淡漠、失語等。4.椎一基底動(dòng)脈閉塞椎一基底動(dòng)脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，

13、共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡?；杳?、高熱，甚至死亡。 2.磁共振磁共振(mri) 數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比死。比ct更準(zhǔn)確。更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?。為出血性梗死可含血?【輔助檢查輔助檢查】 1.計(jì)算機(jī)體層成像計(jì)算機(jī)體層成像(ct) 多多數(shù)數(shù)24h內(nèi)不顯示

14、密度變化，內(nèi)不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應(yīng)和腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于直徑小于5mm不能顯示。不能顯示?！驹\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】(一一)診斷診斷u發(fā)病情況發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。緩慢，癥狀逐漸加重。u表現(xiàn)表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙或輕度障礙。 u病史：病史：多有腦動(dòng)脈硬化等多有腦動(dòng)脈硬化等uct、mri：顯示梗死部位和范圍。顯示梗死

15、部位和范圍。(二二)鑒別診斷鑒別診斷另見表另見表腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因常見病因動(dòng)脈硬死動(dòng)脈硬死心臟病心臟病高血壓動(dòng)脈硬死高血壓動(dòng)脈硬死動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時(shí)）時(shí)）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小時(shí)）小時(shí)）急（分）急（分）意識(shí)障礙意識(shí)障礙較少較少較少較少多見多見常一過性常一過性偏癱偏癱有，輕重有，輕重不一不一有有有有少見少見腦膜刺激腦膜刺激征征多無多無多無多無偶有偶有明顯明顯腦脊液腦脊液清清清清壓力度，血性壓力度，血性壓力高，血性壓力高，血性ct腦內(nèi)低密腦內(nèi)低密度區(qū)度區(qū)腦內(nèi)低密度腦內(nèi)低密度區(qū)區(qū)

16、腦內(nèi)高密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血管疾病鑒別表【治療治療】1.一般治療一般治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmhg或舒張壓高于或舒張壓高于120mmhg時(shí)，可將時(shí)，可將血壓逐步降至血壓逐步降至16095mmhg適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并

17、發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。2超早期溶栓治療超早期溶栓治療 起病起病6h內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)進(jìn)行。尿激尿激酶酶25100萬萬u，30min2h滴完；滴完；重組組織重組組織型纖溶酶原激活劑型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于，總量小于90mg，此藥宜在起病后的此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)進(jìn)行。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。3.抗凝、抗血小板、降纖治療抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐右旋糖

18、酐40，每，每日日500ml靜滴，約靜滴，約10d一個(gè)療程。一個(gè)療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象腦水腫或腦疝跡象時(shí)，時(shí)，20甘露醇甘露醇250ml快速靜滴?？焖凫o滴。6.其他其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 三、腦出血三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！?/p>

19、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】（一）病因（一）病因高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈沉著，呈脂肪玻璃樣變脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成性壞死形成動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出血；血；腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故管壁

20、較薄管壁較薄，在，在長(zhǎng)期高血壓作用下，易形成長(zhǎng)期高血壓作用下，易形成微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；高血壓致高血壓致血管痙攣血管痙攣，通透性增加，可引起，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。【病理病理】?jī)?nèi)囊和基底節(jié)出血內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。最為常見。內(nèi)側(cè)型：內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可

21、侵及下丘腦；外側(cè)型：外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；一般較小，癥狀輕微；混合型：混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。較大，癥狀嚴(yán)重。所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時(shí)，可致腦疝形成。加重時(shí)，可致腦疝形成。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病情況：起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動(dòng)、過度

22、疲勞、用力排便、飲酒、神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型殼核多屬外側(cè)型病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型內(nèi)側(cè)型) “三偏征三偏征”，失，失語，意識(shí)障礙重語，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道。

23、常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 尾狀核尾狀核背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦 內(nèi)囊內(nèi)囊豆?fàn)詈硕範(fàn)詈硕x：位于背側(cè)丘腦、豆?fàn)詈硕x：位于背側(cè)丘腦、豆?fàn)詈伺c尾狀核之間的白質(zhì)髓板。與尾狀核之間的白質(zhì)髓板。內(nèi)容：上、下內(nèi)容：上、下行投射纖維。行投射纖維。內(nèi)囊內(nèi)囊形態(tài)：內(nèi)囊形態(tài)：內(nèi)囊在橫斷面上呈在橫斷面上呈“”形形分部：分部：內(nèi)囊前肢內(nèi)囊前肢內(nèi)囊膝內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢丘腦前輻射丘腦前輻射額橋束額橋束豆?fàn)詈硕範(fàn)詈似べ|(zhì)紅核束皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束頂枕顳橋束聽輻射聽輻射視視輻射輻射尾狀核頭尾狀核頭皮質(zhì)核束皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦丘腦中央輻

24、射丘腦中央輻射內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體通過內(nèi)囊的纖維通過內(nèi)囊的纖維內(nèi)囊出血內(nèi)囊損傷的臨床表現(xiàn)1、錐體束受損，病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。（皮質(zhì)脊髓束）2、偏身感覺缺失（丘腦上輻射）3、病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）偏癱偏癱偏身感偏身感覺障礙覺障礙偏偏 盲盲(二二)橋腦出血橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較

25、好。較輕，預(yù)后較好。(三三)腦室出血腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。(四四)小腦出血小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)

26、嘔吐、步輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高腰穿腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 ct是首選檢查。圓形或卵圓形均是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否

27、破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等?！驹\斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】1.診斷診斷凡凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱顱ct、mr檢查可提供直接依據(jù)。檢查可提供直接依據(jù)。2.鑒別鑒別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；枧c腦梗死、蛛網(wǎng)

28、膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。低血糖、某些中毒相鑒別。腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因常見病因動(dòng)脈硬死動(dòng)脈硬死心臟病心臟病高血壓動(dòng)脈硬死高血壓動(dòng)脈硬死動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時(shí)）時(shí)）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小時(shí)）小時(shí)）急（分）急（分）意識(shí)障礙意識(shí)障礙較少較少較少較少多見多見常一過性常一過性偏癱偏癱有，輕重有，輕重不一不一有有有有少見少見腦膜刺激腦膜刺激征征多無多無多無多無偶有偶有明顯明顯腦脊液腦

29、脊液清清清清壓力度，血性壓力度，血性壓力高，血性壓力高，血性ct腦內(nèi)低密腦內(nèi)低密度區(qū)度區(qū)腦內(nèi)低密度腦內(nèi)低密度區(qū)區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血管疾病鑒別表【治療治療】(一一)一般治療一般治療保持保持安靜安靜、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探視、保持視、保持呼吸道通暢呼吸道通暢。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。部分泌物吸出。維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可。每日補(bǔ)液量可按尿量加按尿量加500ml計(jì)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)。計(jì)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)。記錄每日出入量。記錄每日出

30、入量。加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命，嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 (二二)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝20甘露醇甘露醇250ml靜滴，每靜滴，每6h 1次，次，呋塞呋塞米米2040靜注，每日靜注，每日2次；次；地塞米松地塞米松1020mg每日每日1次；次；10甘油甘油溶液溶液500ml靜滴，每靜滴，每日日1次。次。(三三)控制血壓控制血壓通?？刹皇褂媒祲核帯５獕哼^高有誘發(fā)再通?？刹皇褂媒祲核帯５獕哼^高有誘發(fā)再學(xué)血的危險(xiǎn)。應(yīng)將血壓

31、控制在學(xué)血的危險(xiǎn)。應(yīng)將血壓控制在160/95左右，根左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。(四四)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理(五五)外科治療外科治療手術(shù)宜超早期手術(shù)宜超早期(發(fā)病后發(fā)病后624h內(nèi)內(nèi))進(jìn)行。進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于小腦半球出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致腦室出血

32、致梗阻性腦積水；梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量出血年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于大于4050ml，或有明確的血管病灶，或有明確的血管病灶(動(dòng)脈瘤、動(dòng)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術(shù)。腦橋出血不宜手術(shù)?！绢A(yù)防預(yù)防】防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高血壓。防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高血壓。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血四、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah)多種病因所致腦底多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急部或腦及脊髓表面血管破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。性出血性腦血管病。分類分類：原發(fā)性原發(fā)性

33、sah：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性繼發(fā)性sah：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性外傷性sah發(fā)病情況發(fā)病情況：急性卒中：急性卒中10，出血性卒中，出血性卒中20。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女多于男。血?dú)q，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差別。管畸形者多見于青少年，兩性無差別?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】以以先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂最常見。最常見。其次是其次是高血壓和動(dòng)脈

34、粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及及感染所致的感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤霉菌性動(dòng)脈瘤等。等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)突然劇烈頭痛

35、突然劇烈頭痛，常伴常伴嘔吐嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。或持久的單癱、偏癱、失語等。個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干

36、所致。一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】腦脊液腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。血。ct確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動(dòng)脈造影腦動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的一

37、種非侵入性技術(shù)有一定局限性，不能估計(jì)痙攣的一種非侵入性技術(shù)有一定局限性，不能估計(jì)腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的狹窄。腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的狹窄?！驹\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】1.診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本?。蝗缒X脊液伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病；如腦脊液呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ct檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。2.鑒別診斷鑒別診斷 腦血栓腦血栓腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因常見病因動(dòng)脈硬死動(dòng)脈硬死心臟病心臟病高血壓動(dòng)脈硬死高血壓動(dòng)脈硬死動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急發(fā)病緩急較緩（小較緩（小時(shí)）時(shí)）最急（秒最急（秒 分）