ICU病人神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用

1、icu病人神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 程明華一、icu病人神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用指征icu病人應(yīng)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因敗血癥病人在停用神經(jīng)肌肉 阻滯劑后可能發(fā)生肌松恢復(fù)延遲。雖然神經(jīng)肌肉阻滯劑經(jīng)常應(yīng)用于icu病人，但 其在icu的作用仍未得到很好闡述。目前，還沒有證據(jù)表明，在icu病人中維持 神經(jīng)肌肉阻滯可減少發(fā)病率和死亡率。由于神經(jīng)肌肉阻滯劑不具備遺忘、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用， 因而必須和鎮(zhèn)靜藥、 鎮(zhèn)痛藥合用。 處于肌松狀態(tài)的患者讓其清醒是不合適的，單純應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥并不能保證其知覺喪失。此外，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用有助于減少以致停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。機械通氣和方便氣管

2、內(nèi)插管是icu 中患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的主要理由。也常用于肺充氣壓力過高（如ards、降低顱內(nèi)壓（icp）、減少呼吸肌作功、制止顫栗從而降低代謝以及肌肉抽搐的病人（如破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)）等；用藥后可方便病人護理， 保持病人安靜。 但能否改善肺功能和氧供則證據(jù)不多。 此外 有些病人對阿片類或苯二氮桌類藥物產(chǎn)生耐藥而不能耐受氣管內(nèi)導(dǎo)管和機械通氣時， 使用神經(jīng)肌肉阻滯劑則可獲得滿意解決。 應(yīng)用得當(dāng)時， 肌肉松弛劑能改善病人胸壁順應(yīng)性、 預(yù)防呼吸不同步、 減少氣道峰壓。 肌肉松弛也可能通過降低呼吸作功和減少呼吸肌血流而使氧耗量降低。 然而， 對嚴(yán)重敗血癥病人的隨機、 安 慰劑對照臨床研究顯示， 在

3、完全神經(jīng)肌肉阻滯時， 敗血癥病人的氧輸送、 氧消耗 及胃粘膜 ph 均無明顯改善。隨著壓力控制通氣、 反比通氣、 允許的高碳酸血癥等新的呼吸模式應(yīng)用于臨床為減輕肺損傷和改善通氣，神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用更加頻繁。對icu患者需施 行持續(xù)肌松的指征仍有許多爭議， 近年來 icu 中使用異丙酚有增多的趨勢， 既可 使病人安靜也可減少神經(jīng)肌肉阻滯劑用量， 如病人血流動力學(xué)影響不大， 也許單 用異丙酚即可，不一定使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。二、神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測處于持續(xù)肌松狀態(tài)患者的神經(jīng)肌肉阻滯程度需要準(zhǔn)確地判斷。 由于危重患者 的癥狀大多數(shù)可被肌松狀態(tài)所掩蓋， 因而必須經(jīng)常生理狀況評估并定期進行相關(guān)的實驗室檢查

4、。 應(yīng)確定并維持合適的肌松程度， 以避免藥物或活性代謝產(chǎn)物蓄積。對患者盡力呼吸的直接觀察是判斷患者肌松是否合適的最簡單也是最常用的方法。 如無主動的膈肌運動， 表明肌松適度， 但這一體征不能保證避免血液中 藥物濃度達到中毒水平。 如果用常規(guī)的單次注射給藥方法， 在給下一次劑量之前 應(yīng)先觀察到有神經(jīng)肌肉活動恢復(fù)的征象。 如果是持續(xù)靜注， 必須定期中斷， 并觀 察肌肉活動， 如果觀察不到肌肉活動或恢復(fù)時間延長， 則表明神經(jīng)肌肉接頭的過 度阻滯，神經(jīng)肌肉阻滯劑必須減量。在icu中用周圍神經(jīng)刺激法行四個成串（tof刺激用來監(jiān)測肌松程度，以 指導(dǎo)神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用。 推薦定時停用神經(jīng)肌肉阻滯劑， 以便

5、于醫(yī)生判斷病 情，了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是否合適及是否需要停用神經(jīng)肌肉阻滯劑。應(yīng)予指出， icu 的神經(jīng)肌肉監(jiān)測尚無標(biāo)準(zhǔn)或通用守則。 icu 應(yīng)用神經(jīng)刺激器監(jiān)測四個成串刺激（tof反應(yīng)，有潛在引起誤解的可能，對預(yù)防持續(xù)肌無力并不可靠，有時還會 導(dǎo)致用藥過量。icu病人采用tof法監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞功能技術(shù)上存在一定問題，主要原因 在于許多icu病人常有明顯的水月中，難以通過確定超強刺激電流強度而獲得最大 限度反應(yīng)， 從而影響肌松監(jiān)測的準(zhǔn)確性。 有人嘗試試用表面針形電極測定嚴(yán)重周 圍水腫病人的超強刺激電流， 但此法具有一定危險性。 首先， 只要病人的前臂有 動作，針形電極易造成刺傷。另外，由于電極末端產(chǎn)生

6、的電流密度過大，可造成 灼傷或神經(jīng)損害。病人有明顯痛感，但如降低電流強度則tof®搐明顯衰減，影 響判斷的準(zhǔn)確性。同時要注意到神經(jīng)刺激器刺激尺神經(jīng)進行tof監(jiān)測的是肌肉興奮引起的拇指左移， 而不是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。 若刺激面神經(jīng)可產(chǎn)生直接的肌肉興 奮， 但顏面水腫則結(jié)果也不準(zhǔn)確。 有人建議表面電極置于莖突乳突孔和下頜角而 不直接刺激面部神經(jīng)， 但其反應(yīng)的解釋應(yīng)慎重。 臨床上只有在病人再次出現(xiàn)與呼 吸肌對抗時才重復(fù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果用藥是為了維持某種預(yù)定的 tof 反應(yīng)則易過量。三、常用神經(jīng)肌肉阻滯劑（一）琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿（ succinylcholine ，司可林）是目前唯一

7、使用的去極化神經(jīng)肌 肉阻滯劑，起效快，作用時間短，可作為快速氣管插管的首選。但因可引起高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高及致命性心律失常等，目前已不推薦琥珀酰膽堿應(yīng)用于 icu 病人。（二）泮庫溴胺泮庫澳胺（pancuronium,本可松）是目前icu最常用的非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑。泮庫溴胺經(jīng)肝臟代謝，其具有藥理活性的代謝產(chǎn)物 3- 去乙酰 -泮庫溴胺并引起持續(xù)肌無力、 肌麻痹和神經(jīng)病態(tài)綜合征。 泮庫溴胺和肥大細胞脫顆粒作用有密切的相關(guān)。 因此， 靜脈注射泮庫溴胺可產(chǎn)生一過性心動過速和輕度的低血壓，有時可引起顯著的血液動力學(xué)變化和支氣管痙攣。 因此對有哮喘病史及高敏體質(zhì)的患者應(yīng)盡量避免使用。 然而泮庫溴胺更

8、典型的臨床表現(xiàn)是由于其迷走神經(jīng)抑制作用而引起的心動過速和血壓升高。 相對臨床常用的劑量而言， 其產(chǎn)生的心動過速和輕度血壓升高并無臨床實際意義。 而且由于其價格便宜， 故推薦在 icu 中常 規(guī)使用。（三）維庫溴胺維庫溴胺（ vecuronium ，萬可松）為非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，是有心臟疾患及血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選肌松藥。 維庫溴胺是中等作用時效的甾體類肌松藥， 結(jié)構(gòu)和泮庫溴胺類似， 無促進肥大細胞釋放組胺作用。 盡管維庫溴胺幾乎無心血管副作用， 恢復(fù)也較快， 還適合于配合神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查， 但作為常規(guī)使用時，應(yīng)考慮其價格問題。與泮庫溴胺一樣有3- 脫乙酰代謝產(chǎn)物而引起同樣的副作用。（四

9、）阿曲庫銨阿曲庫銨 （ atracurium ， 卡肌寧） 是唯一作用時間不受肝腎功能失調(diào)影響的非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，給icu病人使用有一定的優(yōu)勢。在一定ph值和溫度下， 阿曲庫銨通過非特異性的酯解作用和霍夫曼清除作用在血漿中失去活性。 自發(fā)恢復(fù)速率比維庫溴胺快。 主要缺點是釋放組胺而引起低血壓。 長時間使用后也可引起肌麻痹和神經(jīng)病態(tài)的持續(xù)無力。 它的代謝產(chǎn)物勞丹素能產(chǎn)生大腦興奮、 低 血壓和心動過緩。（五）順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨（ cisatracurium ）是阿曲庫銨的異構(gòu)體，其效能是阿曲庫銨的 2 倍，但作用時間相似，而且更重要的是，沒有發(fā)現(xiàn)有組織胺釋放作用。順式阿曲庫銨在血漿中通

10、過霍夫曼降解， 完全不由酯酶代謝。 與阿曲庫銨一樣， 順式阿曲庫銨的效能不受肝腎功能的影響， 同正常人相比， 順式阿曲庫銨在肝腎衰竭病人的藥效學(xué)和藥動學(xué)沒有差異，在icu病人應(yīng)用后，未發(fā)現(xiàn)有恢復(fù)延遲現(xiàn)象。（六）哌庫溴胺哌庫澳胺（pipecuronium，比可松）icu使用經(jīng)驗不多，可認(rèn)為它與泮庫澳胺相似，但對心血管無影響，價格很貴。長期使用可引起同樣的問題（七）杜什溴銨杜什溴銨 （ doxacurium ） 長效芐異喹啉肌松藥， 由于生化轉(zhuǎn)換很小沒有重要的代謝產(chǎn)物形成。 已被批準(zhǔn)用于icu 中機械通氣。 和泮庫溴胺相比它無心率增快作用，且肌松作用可迅速消除。但由于臨床應(yīng)用經(jīng)驗較少，以及其高昂的

11、價格，還難以推薦作為常規(guī)用藥（八）米庫氯銨米庫氯銨 （ mivacurium ， 美維松） 是非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑中作用時間最短的， 由血漿假性膽堿酯酶分解代謝， 作用時間可因肝腎功能失調(diào)或任何嚴(yán)重的全身性肌病而延長， 可誘發(fā)組胺釋放引起低血壓， 所以應(yīng)重視它長期使用的安全性。因為它的作用時間短暫，長時間使用費用也特別高。（九）羅庫溴銨羅庫溴銨（ rocuronium） 作用與維庫溴胺相仿但起效快， 對心血管系統(tǒng)無影響，可取代琥珀膽堿作快速誘導(dǎo)插管。沒有3- 脫乙酰代謝產(chǎn)物。但仍可象維庫溴胺那樣長時間用藥后發(fā)生肌麻痹和神經(jīng)病變。 羅庫溴銨主要通過肝臟代謝， 小部分由腎臟排泄， 肝腎功能衰竭病

12、人的血漿清除率降低， 分布容積增加， 作用時間延長。 所以對肝腎功能衰竭病人不宜采用羅庫溴銨靜滴給藥， 以免造成藥物蓄積，恢復(fù)延遲。刖母箭毒 （tubocuronium） 是第一個作為 icu 中常規(guī)使用的非去極化肌松藥。 這種長效的芐異喹啉類肌松劑可使組胺釋放而導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓， 已被大多數(shù)icu所棄用。四、神經(jīng)肌肉阻滯劑的具體應(yīng)用不推薦去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑作為持續(xù)肌松在icu使用。icu病人短期（2d ）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥理、禁忌癥和并發(fā)癥等與術(shù)中應(yīng)用相仿，但長時間應(yīng)用數(shù)天或數(shù)周則藥理作用有差異而且并發(fā)癥較多。 雖然各種神經(jīng)肌肉阻滯劑都可在 icu 中使用，但以泮庫溴胺和維庫溴胺最常用

13、，阿曲庫銨的使用率不到5。適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量或伍用異丙酚可減少神經(jīng)肌肉阻滯劑的用量；根據(jù)病人具體情況合理調(diào)整呼吸肌的各項參數(shù)和呼吸形式； 使用神經(jīng)肌肉阻滯劑最好不超過 2 天； 采用間斷推注而不主張持續(xù)滴注； 應(yīng)按臨床需要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑， 必要時讓肌肉麻痹短期恢復(fù)； 對嚴(yán)重哮喘的病人可試用異氟醚取代神經(jīng)肌肉阻滯劑；使用最小劑量的類固醇激素。目前最常用的神經(jīng)肌肉阻滯劑是維庫溴銨和潘庫溴銨。 應(yīng)用時， 先給予一次負(fù)荷量 , 隨后再給予連續(xù)靜脈注射或重復(fù)首次的負(fù)荷量。短時間或中等作用時間的藥物，如米庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲可寧或維庫溴銨常用作連續(xù)靜脈注射。作用時間較長的神經(jīng)肌肉阻滯劑也可用于臨床

14、， 可先給予一次性負(fù)荷量， 隨后重復(fù)負(fù)荷量或連續(xù)靜脈注射。 在選用制劑、 注射方式和監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻斷水平時， 應(yīng)注意患者的器官功能，尤其是肝腎功能。機械通氣患者應(yīng)用肌松劑的特點：機械通氣患者需用神經(jīng)肌肉阻滯劑時，病情較危重，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、臟器功能減退，甚至伴有多臟器功能衰竭， 這些均影響神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥效和藥代動力學(xué)。 機械通氣患者使用肌松劑用量較大， 用藥時間長， 連續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可出現(xiàn)耐藥性。 患者細胞膜、血腦屏障功能受損時，神經(jīng)肌肉阻滯劑在持續(xù)應(yīng)用時易進入細胞內(nèi)，甚至進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 從而引起骨骼肌損害和中樞神經(jīng)毒性作用。 機械通氣患者治療用藥種類繁多， 如抗生

15、素、 皮質(zhì)激素等， 這些藥物有可能與神經(jīng)肌肉阻滯劑發(fā)生藥物相互作用，影響藥效且可產(chǎn)生不良反應(yīng)。機械通氣患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑時應(yīng)注意： 首先排除與機械通氣對抗的原因（包括呼吸機故障、呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、回路漏氣及管道被分泌物阻塞等）后，再考慮應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。重視神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥代動力學(xué)：機械通氣患者常有多臟器功能損害或減退，長期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可產(chǎn)生蓄積作用，腎功能衰竭病人應(yīng)避免使用主要在腎臟排泄的神經(jīng)肌肉阻滯劑， 否則肌松作用將延長。 正確選擇藥物和調(diào)節(jié)劑量： 單次靜脈注射可選擇中長效神經(jīng)肌肉阻滯劑如潘庫溴銨， 心動過速者不宜用潘庫溴銨， 腎功能不全者該兩藥均不適用。 其劑量按具體情況

16、調(diào)節(jié)，一般年輕體壯的患者用量較大，開始劑量較大，以后逐漸減少，只要能維持良好機械通氣即可。 靜脈滴注時應(yīng)正確計算濃度和劑量， 為保 證持續(xù)而恒定地輸注藥物，最好使用定量注射泵或輸液泵， 監(jiān)測肌松程度，指導(dǎo) 用藥。與鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥配合使用可減少神經(jīng)肌肉阻滯劑的劑量，同時患者也感覺舒適。應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑時，應(yīng)注意患者的體位，進行適當(dāng)?shù)臍獾拦芾?、吸痰，以及皮膚和眼睛的護理。（圖1）。圖1 icu神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用原則（引自美國 icu病人持續(xù)神經(jīng)肌肉阻滯臨床實踐指南）泮庫澳胺價格較低且作用時間長，是大多數(shù)icu最常采用的神經(jīng)肌肉阻滯劑。 靜注0.060.08mg/kg的劑量后4min內(nèi)起效，產(chǎn)生

17、持續(xù)達7590min的肌松作 用。重復(fù)給藥可加強神經(jīng)肌肉阻滯程度，并使時效延長，因此維持劑量應(yīng)減為 0.020.03mg/kg/12h。如果持續(xù)給藥，合適的負(fù)荷劑量為 0.060.08mg/kg , 然后以0.020.03mg/kg/h的劑量維持。維持量應(yīng)視需要的阻滯程度而定。維庫澳胺是有心臟疾患及血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選神經(jīng)肌肉阻滯劑。靜注0.080.1mg/kg后2.53min內(nèi)產(chǎn)生肌松作用，約持續(xù) 2530min。由于相 對作用時間較短，icu推薦持續(xù)靜注。開始維持量為 0.81.2ug/kg/min ,以后 視肌松要求決定劑量的增減。順式阿曲庫胺和阿曲庫胺的阻滯時限不受病人的肝腎功能

18、的影響， 故在有多器官系統(tǒng)功能不全的icu病人可優(yōu)先采用。在靜注初始劑量0.40.5mg/kg后22.5min內(nèi)產(chǎn)生肌松作用，約維持 2035min,通常初始維持劑量為59ug/kg/min ，以后視神經(jīng)肌肉阻滯劑求決定使用量。五、icu神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用的并發(fā)癥（一）icu病人短期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可能發(fā)生的并發(fā)癥凡因燒傷、 神經(jīng)損傷、 肌肉損傷、 長期臥床及急性腎功能不全入 icu 的病人應(yīng)禁用琥珀酰膽堿， 因其可引起致命的高鉀血癥。 家兔實驗證實， 代謝酸中毒和低血容量時注琥珀酰膽堿亦可出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥， 其致因并非代謝性酸中毒或低血容量本身引起， 很可能是來自胃腸道而不是肌肉的鉀引起

19、， 臨床上伴有代謝性酸中毒和低血容量的病人應(yīng)通過補液、 通氣以及注用碳酸氫鈉部分糾正酸中毒，而且改用羅庫澳錢協(xié)助氣管插管更安全。icu病人用神經(jīng)肌肉阻滯劑后需警惕通氣不足。 應(yīng)特別注意機械通氣的管理。 嚴(yán)防因通氣方式不正確、 通氣機性 能欠佳或呼吸環(huán)路斷開引起病人通氣不足或完全不通氣。icu病人使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時需合理鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，否則可造成病人恐懼和嚴(yán)重心理創(chuàng)傷。（二）icu病人長時間使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的并發(fā)癥短期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的各種并發(fā)癥亦可在長期使用中發(fā)生。 此外， 尚應(yīng)警惕： 長期制動臥床的并發(fā)癥， 包括深靜脈血栓和肺栓塞、 周圍神經(jīng)損傷及褥瘡等；因不能咳嗽，可導(dǎo)致分泌物潴留、肺不

20、張及其他肺損害；停用神經(jīng)肌肉阻滯劑后， 持續(xù)麻痹， 可能由于藥理性神經(jīng)肌肉阻滯， 與類固醇有關(guān)的肌肉病態(tài)、周圍運動神經(jīng)病態(tài)或神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙所致；神經(jīng)肌肉阻滯劑代謝產(chǎn)物的影響，如維庫溴胺、泮庫溴胺或哌庫溴胺的 3- 脫乙酰代謝物有肌松作用，阿曲庫錢的代謝產(chǎn)物勞丹素（n-甲四氫罌粟堿）可興奮大腦，并引起低血壓和心動 過緩等。六、危重病神經(jīng)病與神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用危重病神經(jīng)病（critical illness neuropathy ， cin） 首先由 bolton 于 1984年提出并描述，他發(fā)現(xiàn)危重和多臟器功能衰竭的患者中約70%-80%能發(fā)呼吸肌無力、四肢無力、深反射減弱或消失等癥狀，經(jīng)過肌

21、電圖檢查，這些患者符合多發(fā)性神經(jīng)病的特征，由于其繼發(fā)于危重病故名 cin,目前有許多不同名詞描述這一過程，包括急性四肢麻痹性肌病、危重病肌病、急性危重病性肌病、急性壞死性肌病、 危重病多發(fā)性神經(jīng)病等。 長久以來， 因為原發(fā)疾病的嚴(yán)重性掩蓋了臨床醫(yī)生對這些癥狀的重視， 加之危重病患者多伴有意識障礙或原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病， 影響人們對肌力、 感覺和腱反射的分析， 所以導(dǎo)致沒有人去認(rèn)識到這一并發(fā)癥的存在。直到 bolton 提出這一概念之后，人們才開始注意到 cin 的發(fā)生是危重和多臟器衰竭患者非常常見的現(xiàn)象， 往往因膈肌麻痹使患者長時期不能撤除呼吸機， 或意識恢復(fù)后， 出現(xiàn)明顯的四肢無力和腱反

22、射消失時才引起醫(yī)生的注意。cin最好發(fā)于危重和多臟器衰竭，引起c in的機理目前尚不清楚。早期研究認(rèn)為， 與激素、 腎上腺素、 氨基甙類抗生素、 神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用或高血糖、低蛋白血癥等有關(guān)。也有人發(fā)現(xiàn)，特殊的營養(yǎng)缺乏可能導(dǎo)致cin,尤其是采用胃腸外營養(yǎng)的患者更易發(fā)生。但最近的研究沒有發(fā)現(xiàn)cin與上述因素有明顯的相關(guān) 性 , 倒是與危重關(guān)系較為密切， bolton 等推測，導(dǎo)致危重的機制也可能導(dǎo)致神經(jīng)軸突變性， 可能與危重引起的毛細血管微栓塞、 周圍神經(jīng)的微循環(huán)障礙、 神經(jīng)管內(nèi)水腫、細胞因子的釋放（如腫瘤壞死因子、白介素等）等有關(guān)，也有人認(rèn)為與危重時機體的高分解代謝狀態(tài)有關(guān)。長時間應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑停藥后的持續(xù)cin發(fā)生率約為5%,用藥超過6天則為 20，病人因不能停機而延長機械通氣時間可達數(shù)天或數(shù)周，甚至有肌無力完全恢復(fù)需一年的報道。 神經(jīng)肌肉阻滯延長： 可