糖尿病胰島素治療

1、糖尿病胰島素治療糖尿病胰島素治療濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科2 22 2中國糖尿病患病率再創(chuàng)新高中國糖尿病患病率再創(chuàng)新高調(diào)查年份調(diào)查年份糖尿病患病率糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查僅行空腹血糖篩查wenying yang et al. n engl j med 2010: 362:1090-1101 中國中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科3 33 3糖尿病的終點(diǎn)事件糖尿病的終點(diǎn)事件倫敦倫敦瑞士瑞士華沙華沙柏林柏林薩格勒布薩格勒布香港香港東京東京哈瓦那哈瓦那奧克蘭奧克蘭亞利桑那亞利桑那缺

2、血性心臟病腦血管疾病其他 濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科4 4胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少glp-1分泌減少肝糖的輸出增多 高血糖脂毒性defronzodefronzo 惡兆八重奏惡兆八重奏胰高血糖素分泌增加攝食多尿糖的重吸收增多中西方人飲食結(jié)構(gòu)和體型的差異中西方人飲食結(jié)構(gòu)和體型的差異濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科6 6促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍，胰島素，噻唑烷二酮增加肌肉的葡萄糖攝取雙胍類胰島素延緩碳水化合物的吸收糖苷酶抑制劑雙胍胰島素噻唑烷二酮抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 降 糖 增加脂肪的合成降糖藥物作用與機(jī)制glp-1，ddpivdepagliflozon濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)

3、分泌科7 7stolar mw.et al. j manag care pharm. 2008;14(5)(suppl s-b):s2-s19105胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素水平胰島素水平b b細(xì)胞功能細(xì)胞功能代謝活性代謝活性(年年)5 5101015152020252530300 0糖尿病的進(jìn)程糖尿病的進(jìn)程 濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科8 82012-08-12時間06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰島素分泌 (pmol/min)8006004002000正常人胰島素分泌模式正常人胰島素分泌模式1.1.基礎(chǔ)分泌量：基礎(chǔ)分泌量：24u24u，進(jìn)餐刺激：，

4、進(jìn)餐刺激：24u24u2.2.進(jìn)餐分泌呈兩時相進(jìn)餐分泌呈兩時相3.3.脈沖式分泌脈沖式分泌起效時間達(dá)峰時間作用持續(xù)時間 humulin r30min2-4h6-8hhumulin nph1h8-10h18-24hhumulin 70/30 30min2-12h18-24hdata on file 濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科濰醫(yī)附院內(nèi)分泌科1010預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素2 2次次/ /日的治療方案日的治療方案 一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:

5、00 24:004:00胰島素水平胰島素水平 u/ml 8:0012:008:00時間時間 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 胰島素胰島素對新發(fā)病并與對新發(fā)病并與1型糖型糖尿病鑒別困難的消瘦尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者的糖尿病患者生活方式和口服降糖生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)標(biāo)，血糖仍然未達(dá)標(biāo)在糖尿病病程中出現(xiàn)在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下無明顯誘因的體重下降時降時一般經(jīng)過較大劑量多一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后種口服藥聯(lián)合治療后hba1c仍大于仍大

6、于7%時時何時開始胰島素治療何時開始胰島素治療中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）p 初始劑量為0.40.6 u/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前p 根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量p 35日調(diào)整一次，每次調(diào)整量在14u直至血糖達(dá)標(biāo)2010中國2型糖尿病防治指南，討論版預(yù)混胰島素每日兩次治療預(yù)混胰島素每日兩次治療目錄目錄新發(fā)糖尿病患者的治療新發(fā)糖尿病患者的治療繼發(fā)性磺脲藥物失效繼發(fā)性磺脲藥物失效4123糖尿病的綜合控制目標(biāo)糖尿病的綜合控制目標(biāo)l 張張xxxx，女性，女性，6363歲，退休干部。歲，退休干部。l 因口干

7、、多飲、多尿伴體重下降因口干、多飲、多尿伴體重下降2 2個月就診。個月就診。l 否認(rèn)家族史否認(rèn)家族史l 體格檢查：體格檢查：bp 125/75mmhgbp 125/75mmhg，bmi 25.4 kg/mbmi 25.4 kg/m2 2，w w 65kg65kg。心肺腹未見明顯異常。心肺腹未見明顯異常。病病 例例 1 1 如何考慮此患者的診斷？如何考慮此患者的診斷？病病 例例 1 1 糖尿??？（分型？）糖尿??？（分型？） 合并癥？合并癥？并發(fā)癥？并發(fā)癥？ 哪些項(xiàng)目需要檢查？哪些項(xiàng)目需要檢查？病病 例例 1 1 血糖？尿糖？糖化血紅蛋白？血糖？尿糖？糖化血紅蛋白？血脂、腎功、肝功、電解質(zhì)、血酮體

8、？尿常規(guī)？尿白蛋白？血脂、腎功、肝功、電解質(zhì)、血酮體？尿常規(guī)？尿白蛋白？胰島素？成人胸部正側(cè)位，血管彩超，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，胰島素？成人胸部正側(cè)位，血管彩超，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，眼底檢查眼底檢查化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果l空腹血糖空腹血糖 12.2 12.2 mmolmmol/l/l，餐后，餐后2 2小時血糖小時血糖 18.6 18.6 mmolmmol/l/llhbahba1c1c：10.4%10.4%病病 例例 1 1l空腹胰島素空腹胰島素 1.2 1.2 uiuuiu/ml/ml， 餐后餐后2 2小時胰島素小時胰島素 3.8 3.8 uiuuiu/ml/mll總膽固醇總膽固醇: 6.4 : 6.4 mmol

9、mmol/l/l，甘油三酯，甘油三酯: 3.6 : 3.6 mmolmmol/l/l病病 例例 1 1 怎么診斷怎么診斷？ 怎么治療怎么治療？飲食控制、增加鍛煉飲食控制、增加鍛煉病病 例例 1 1生活方式管理生活方式管理 矯正不矯正不良情緒良情緒控制體重控制體重體重指數(shù)控制于體重指數(shù)控制于19.0-23.9kg/m2合理飲食合理飲食低碳水化合物、低碳水化合物、低脂肪飲食為主低脂肪飲食為主每日酒精攝入量每日酒精攝入量應(yīng)應(yīng)25克（克（15克）克）戒煙限酒戒煙限酒適量運(yùn)動適量運(yùn)動規(guī)律性的中等規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動強(qiáng)度有氧運(yùn)動.cgms二甲雙胍？二甲雙胍？病病 例例 1 1劑量？劑量？雙胍類藥物（飯

10、中/后服）u作用機(jī)制作用機(jī)制 增加外周組織對葡萄糖的利用增加外周組織對葡萄糖的利用 抑制糖異生及糖原分解抑制糖異生及糖原分解 抑制餐后葡萄糖的吸收抑制餐后葡萄糖的吸收u代表藥物：代表藥物：二甲雙胍二甲雙胍u副作用副作用: :胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒l 2 2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥。l 二甲雙胍可以使二甲雙胍可以使hba1chba1c下降下降1%-2%1%-2%并可使并可使體體重下降重下降。l 可可減少肥胖減少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件和型糖尿病患者心血管事件和死亡死亡。 雙胍類藥物（

11、飯中/后服）病病 例例 1 1磺脲類藥物？磺脲類藥物？非磺脲類促泌劑？非磺脲類促泌劑？ 胰島素？飲食控制、增加鍛煉二甲雙胍 0.5g tid磺脲類藥物電壓依賴的電壓依賴的ca2+ 通道開放通道開放ca2+胰島素釋放胰島素釋放胰腺胰腺 b b細(xì)胞細(xì)胞atpkir 6.2glucoseglucokinaseglut2sur1磺脲類降糖藥阻斷磺脲類降糖藥阻斷katp通道通道磺脲類口服降糖藥物（飯前服）磺脲類口服降糖藥物（飯前服）藥物種類藥物種類 格列本脲格列本脲-優(yōu)降糖；優(yōu)降糖；格列吡嗪格列吡嗪-美吡美吡達(dá)；格列齊特達(dá)；格列齊特-達(dá)美康；達(dá)美康；格列喹酮格列喹酮-糖適平；格糖適平；格列美脲列美脲主要

12、副作用：主要副作用：低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)；磺脲類藥物可以使磺脲類藥物可以使hba1chba1c降低降低1%-2%1%-2%。通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，吸通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn)收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn); ;降低降低hba1c 0.3%-1.5%,hba1c 0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用需在餐前即刻服用; ;主要用于主要用于控制餐后高血糖控制餐后高血糖; ;代表藥為瑞格列奈和那格列奈代表藥為瑞格列奈和那格列奈 非磺脲類促泌劑（飯前服）非磺脲類促泌劑（飯前服）代謝活性代謝活性血糖血糖10505101520253010505

13、1015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素水平胰島素水平細(xì)細(xì)胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程stolar mw.et al. j manag care pharm. 2008;14(5)(suppl s-b):s2-s19微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病空腹血糖空腹血糖 12.2 12.2 mmolmmol/l/l餐后餐后2 2小時血糖小時血糖 18.6 18.6 mmolmmol/l/l空腹胰島素空腹胰島素 1.2 1.2 uiuuiu/ml/ml（2.3-242.3-24）餐后餐后2 2小時胰島素小時胰島素 3.

14、8 3.8 uiuuiu/ml/mlhba1chba1c：10.4%10.4%病病 例例 1 1高血糖與低胰島素水平高血糖與低胰島素水平p 初始劑量為0.40.6 u/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前p 根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量p 35日調(diào)整一次，每次調(diào)整量在14u直至血糖達(dá)標(biāo)2010中國2型糖尿病防治指南，討論版預(yù)混胰島素每日兩次治療預(yù)混胰島素每日兩次治療飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上口服藥物：二甲雙胍 0.5g tid胰島素治療: 預(yù)混胰島素方案 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 早餐前早餐前12u，晚餐前，晚餐前12u治療治療病病 例例 1 1降糖之外

15、還降糖之外還需要做什么？需要做什么？血脂管理血脂管理血脂控制目標(biāo)血脂控制目標(biāo) ldl-c 2.6 mmol/l (100mg/dl) tg 1.0 mmol/l (40mg/dl) (男性男性) 或或 1.3 mmol/l (50mg/dl) (女性女性) 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識血脂管理血脂管理tg控制目標(biāo)控制目標(biāo):1.7 mmol/l;若若tg水平輕中度升高（水平輕中度升高（5050歲與女歲與女6060歲t2dmt2dm患者 伴有1項(xiàng)危險因素(吸煙，高血壓，血脂異常，早發(fā)冠心病家族史，蛋白尿) 除外出血性并發(fā)癥的高危因素(既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾

16、體類抗炎藥物或華法林等增加出血風(fēng)險的藥物)推薦小劑量阿司匹林(75-150 (75-150 mg/d)mg/d)一級預(yù)防中度心血管風(fēng)險的t2dmt2dm患者男5050歲或女歲或女605050歲與女歲與女6060歲不伴其他歲不伴其他危險因素的可應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)預(yù)防心血管危險水平較低的的t2dmt2dm患者l男5050歲或女歲或女6060歲歲且無其他主要危險因素不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上口服藥物：二甲雙胍口服藥物：二甲雙胍 0.5g 0.5g tidtid胰島素治療胰島素治療: : 預(yù)混胰島素方案預(yù)混胰島素方案 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30

17、 70/30 早餐前早餐前12u12u，晚餐前，晚餐前12u12u治療治療辛伐他汀辛伐他汀 20mg 20mg qdqd拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg 100mg qdqd病病 例例 1 1 胰島素劑量如何調(diào)整？胰島素劑量如何調(diào)整？病病 例例 1 14:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平胰島素水平 u/ml 8:0012:008:00時間時間 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐預(yù)混胰島素作用模式圖預(yù)混胰島素作用模式圖下餐前血糖水平下餐前血糖水平劑量調(diào)整劑量調(diào)整 (u) (

18、u)mmolmmol/l/lmg/dl 4.4 4.4 10 10 180+ 6胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量調(diào)整血糖譜：血糖譜：空空 腹腹 7.4 7.4 mmolmmol/l/l早餐后早餐后 12.2 12.2 mmolmmol/l/l午餐前午餐前 8.3 8.3 mmolmmol/l/l午餐后午餐后 10.4 10.4 mmolmmol/l/l晚餐前晚餐前 8.8 8.8 mmolmmol/l/l晚餐后晚餐后 10.9 10.9 mmolmmol/l/l睡睡 前前 8.6 8.6 mmolmmol/l/l2 2周后復(fù)查，癥狀明顯好轉(zhuǎn)周后復(fù)查，癥狀明顯好轉(zhuǎn) 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 優(yōu)泌林優(yōu)泌林

19、70/3070/30 早早 14u 晚晚 14u 降脂、抗凝治療不變降脂、抗凝治療不變病病 例例 1 11 1月后復(fù)查，血膽固醇月后復(fù)查，血膽固醇 4.3 4.3 mmolmmol/l/l，甘，甘油三酯油三酯1.3 1.3 mmolmmol/l/l血糖譜：血糖譜：空空 腹腹 6.4 mmol/l早餐后早餐后 8.3 mmol/l午餐前午餐前 6.6mmol/l午餐后午餐后 8.9 mmol/l晚餐前晚餐前 6.8 mmol/l晚餐后晚餐后 8.7 mmol/l睡睡 前前 5.6 mmol/l 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 70/30 早早 12u 晚晚 12u 降脂、抗凝治

20、療不變降脂、抗凝治療不變病病 例例 1 11.5月后復(fù)查月后復(fù)查血糖譜：血糖譜：空空 腹腹 5.4 mmol/l早餐后早餐后 8.1 mmol/l午餐前午餐前 6.2mmol/l午餐后午餐后 7.3 mmol/l晚餐前晚餐前 5.8 mmol/l晚餐后晚餐后 7.4 mmol/l睡睡 前前 5.2 mmol/l調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 早早 10u 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 晚晚 10u 降脂、抗凝治療不變降脂、抗凝治療不變病病 例例 1 1偶有睡前心慌偶有睡前心慌,饑餓饑餓,進(jìn)食后好轉(zhuǎn)進(jìn)食后好轉(zhuǎn)2月后復(fù)查月后復(fù)查血糖譜：血糖譜：空空 腹腹 5.6 mmol/l早餐后早餐

21、后 7.8 mmol/l午餐前午餐前 6.4mmol/l午餐后午餐后 7.7 mmol/l晚餐前晚餐前 6.4 mmol/l晚餐后晚餐后 7.6 mmol/l睡睡 前前 6.3 mmol/l調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 二甲雙胍二甲雙胍 0.5g 3次次/日日 瑞格列耐瑞格列耐 1mg 3次次/日日降脂、抗凝治療不變降脂、抗凝治療不變病病 例例 1 13 3月后復(fù)查月后復(fù)查l血膽固醇血膽固醇 4.2 4.2 mmolmmol/l/ll甘油三酯甘油三酯 1.6 1.6 mmolmmol/l/ll hbahba1c1c：6.7%6.7%l空腹胰島素空腹胰島素 6.4uiu/ml6.4uiu/mll餐后

22、餐后2 2小時胰島素小時胰島素 21.3 21.3 uiuuiu/ml/ml病病 例例 1 1血糖譜：血糖譜：空空 腹腹 5.4 mmol/l早餐后早餐后 7.5 mmol/l午餐前午餐前 6.6mmol/l午餐后午餐后 7.9 mmol/l晚餐前晚餐前 5.9 mmol/l晚餐后晚餐后 7.7 mmol/l睡睡 前前 6.8 mmol/l繼續(xù)原治療方案繼續(xù)原治療方案 二甲雙胍二甲雙胍 0.5 3次次/日日瑞格列耐瑞格列耐 1mg 3次次/日日降脂、抗凝治療不變降脂、抗凝治療不變病病 例例 1 1特殊情況下胰島素的應(yīng)用l 對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，

23、而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。l 方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。點(diǎn)評點(diǎn)評l 長期高血糖會影響胰島素基因的轉(zhuǎn)錄或表達(dá)，導(dǎo)致不可逆的b細(xì)胞功能損害和細(xì)胞凋亡。短期高血糖影響短期高血糖影響b細(xì)胞胰島素的細(xì)胞胰島素的胞吐功能或胰島素儲存胞吐功能或胰島素儲存，所導(dǎo)致的b細(xì)胞對葡萄糖的感知能力受損是暫時的、生理性的和可逆的 。l 2型糖尿病的早期胰島素強(qiáng)化治療，開創(chuàng)了短期治療在相當(dāng)一部分病例獲較長期緩解的先例。由此，胰島胰島b細(xì)胞功能的保護(hù)細(xì)胞功能的保護(hù)和恢復(fù)應(yīng)當(dāng)成為今后早期糖尿

24、病治療的重要目標(biāo)。和恢復(fù)應(yīng)當(dāng)成為今后早期糖尿病治療的重要目標(biāo)。點(diǎn)評點(diǎn)評p 在強(qiáng)化治療成功后，應(yīng)該大力強(qiáng)調(diào)改變生活方式和減少機(jī)體脂肪含量的重要性，必要時也可應(yīng)用胰島素增敏劑，以使“蜜月期”盡可能延長。p 如緩解后血糖控制再度惡化，可酌情再做一次強(qiáng)化治療，部分病例仍有一定療效。點(diǎn)評點(diǎn)評點(diǎn)評點(diǎn)評降降糖糖治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值對于病史較短（特別是新診斷對于病史較短（特別是新診斷2 2型糖尿病型糖尿?。?、一般）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將群中將hb

25、ahba1c1c6.5%6.5%糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識點(diǎn)評點(diǎn)評降降糖糖治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取較為寬松較為寬松的降糖目標(biāo)的降糖目標(biāo)值值糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識ddpiv 增加增加glp-1glp-1在體內(nèi)的水平在體內(nèi)的水平 glp-1glp-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌

26、。抑制胰高血糖素分泌。 西格列汀可降低西格列汀可降低hba1c1.0%hba1c1.0%。 不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 不增加體重。不增加體重。目錄目錄新發(fā)糖尿病患者的治療新發(fā)糖尿病患者的治療繼發(fā)性磺脲藥物失效繼發(fā)性磺脲藥物失效4123糖尿病的綜合控制目標(biāo)糖尿病的綜合控制目標(biāo)病病 例例 2 2l 患者男性，患者男性，6060歲，糖尿病病史歲，糖尿病病史8 8年年l 曾經(jīng)口服格列吡嗪、達(dá)美康、文迪雅、二甲雙胍等藥曾經(jīng)口服格列吡嗪、達(dá)美康、文迪雅、二甲雙胍等藥物治療，物治療， 近半年來效果始終不佳，糖化血紅蛋白在近半年來效果始終不佳，糖化血紅蛋白在88.5%88.5%。l 近三月

27、常有乏力、雙下肢麻木、感覺異常，近一月來近三月常有乏力、雙下肢麻木、感覺異常，近一月來雙足疼痛，夜間為著。雙足疼痛，夜間為著。l 體格檢查：體格檢查：bp145/90mmhg,wbp145/90mmhg,w 70kg,70kg,腹型肥胖，精神不佳，腹型肥胖，精神不佳，皮膚干燥，心肺無異常，肝脾未捫及，足背動脈搏動良好。皮膚干燥，心肺無異常，肝脾未捫及，足背動脈搏動良好。l 血糖：血糖：fpg10.22mmol/l,2hpg13.7mmol/l,hba1c8.3%fpg10.22mmol/l,2hpg13.7mmol/l,hba1c8.3%l 胰島素：胰島素：fins 9.3mu/lfins 9

28、.3mu/l，cp1.1nmol/lcp1.1nmol/ll 血脂：血脂：tc 5.97mmol/l,tg 2.77mmol/ltc 5.97mmol/l,tg 2.77mmol/ll 肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢病病 例例 2 2初步診斷初步診斷 2 2型糖尿病型糖尿病 繼發(fā)性磺脲藥物失效繼發(fā)性磺脲藥物失效 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 高血壓病（高血壓?。? 1級級 很高危組）很高危組） 高脂血癥高脂血癥病病 例例 2 2 胰島素胰島素對新發(fā)病并與對新發(fā)病并與1型糖型糖尿病鑒別困難的消瘦尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者的糖尿病患者生活方式和口服降糖生活方式

29、和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)標(biāo)，血糖仍然未達(dá)標(biāo)在糖尿病病程中出現(xiàn)在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下無明顯誘因的體重下降時降時一般經(jīng)過較大劑量多一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后種口服藥聯(lián)合治療后hba1c仍大于仍大于7%時時何時開始胰島素治療何時開始胰島素治療中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）年版，討論稿） 怎么治？怎么治？病例病例 2 2病例病例 2 2 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30 70/30 二甲雙胍二甲雙胍 0.5g 0.5g tidtid 拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg 100mg qdqd 辛伐他汀辛伐他汀 20mg

30、 20mg qdqd 厄貝沙坦厄貝沙坦 150mg 150mg qdqd 甲鈷胺甲鈷胺 500ug 500ug tidtid治療經(jīng)過治療經(jīng)過優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30二甲雙胍二甲雙胍空腹空腹晚餐前晚餐前備注備注起始起始早餐早餐14u，晚餐，晚餐14u500mg tid10.215.31周周早餐早餐16u，晚餐，晚餐16u500mg tid8.912.93周周早餐早餐18u，晚餐，晚餐18u500mg tid7.19.35周周早餐早餐20u，晚餐，晚餐20u500mg tid6.18.0偶有夜間驚醒偶有夜間驚醒低血糖？低血糖？9周周早餐早餐20u，晚，晚18u500mg tid5.77.9痛性神經(jīng)病

31、變的治療痛性神經(jīng)病變的治療繼續(xù)維持治療繼續(xù)維持治療1212周后復(fù)查周后復(fù)查 hba1c 6.8%hba1c 6.8% fins 13.5mu/lfins 13.5mu/l，cp1.27nmol/lcp1.27nmol/l 血脂：血脂：tc 4.6mmol/l,tg 2.6mmol/ltc 4.6mmol/l,tg 2.6mmol/l 下肢麻木、疼痛等癥狀明顯減輕下肢麻木、疼痛等癥狀明顯減輕 調(diào)整期間未出現(xiàn)明顯低血糖反應(yīng)，耐受性好調(diào)整期間未出現(xiàn)明顯低血糖反應(yīng)，耐受性好 。點(diǎn)點(diǎn) 評評 此患者病程較長，兼有胰島素分泌受損及胰島素抵抗，長此患者病程較長，兼有胰島素分泌受損及胰島素抵抗，長期使用期使用ohaoha存在繼發(fā)失效；繼續(xù)存在繼發(fā)失效；繼續(xù)ohaoha治療血糖控制不良，進(jìn)治療血糖控制不良，進(jìn)一步促進(jìn)胰島一步促進(jìn)胰島細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡。 二甲雙胍主要作用是抑制肝糖元輸出，增加胰島素敏感性，二甲雙胍主要作用是抑制肝糖元輸出，增加胰島素敏感性