腎內(nèi)科常見(jiàn)病診治指引

1、慢性腎炎綜合征概述】 慢性腎炎綜合征（ chronic nephritic syndrome ）是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床 表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為 慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于本組疾病的病理類(lèi)型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可呈多樣化， 其診斷不完全依賴(lài)于病史的長(zhǎng)短。我國(guó)以 IgA 腎病最多見(jiàn)。各種繼發(fā)性腎臟病以及遺傳性腎病也可 表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。慢性腎炎綜合征持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年后，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的 臨床表現(xiàn)（如血壓增高、貧血等），最終發(fā)展至慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，病理類(lèi) 型是決定腎功能

2、進(jìn)展快慢的重要因素（如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎進(jìn)展較快，膜性腎病進(jìn)展較 慢），血壓控制不好及持續(xù)大量蛋白尿者，腎功能惡化較快，但也與是否重視保護(hù)腎臟及治療是否 恰當(dāng)有關(guān)。慢性腎炎綜合征主要原因是慢性腎小球腎炎（慢性腎炎），因此，本文主要介紹慢性腎 炎。【臨床表現(xiàn)】 慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、 緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、 反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。1臨床起病特點(diǎn)（1）隱匿起?。河械幕颊呖蔁o(wú)明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過(guò)體 檢發(fā)現(xiàn)此病。（2）慢性起病

3、：患者可有乏力、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血 尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正 ?；虿煌潭仁軗p（內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。（3）急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎 毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13g/d,尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見(jiàn)管型。B 型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性縮小，腎皮質(zhì)變薄。3腎臟病理 慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類(lèi)型的腎小

4、球疾病,病理檢查對(duì)于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要 價(jià)值。我國(guó)的常見(jiàn)慢性腎炎的類(lèi)型有系膜增生性腎小球腎炎（包括 IgA 腎病和非 IgA 系膜增生性腎 小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可 轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類(lèi)型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失?！驹\斷要點(diǎn)】 慢性腎炎的診斷并不完全依賴(lài)病史的長(zhǎng)短，多數(shù)慢性腎炎其病理類(lèi)型決定其起病即為慢性病程。一 般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無(wú)論有無(wú)腎能 損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個(gè)體間差異較大，臨床表 現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別

5、應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓；增 生性腎炎（如 IgA 腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時(shí)注意除外繼發(fā) 性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎炎主要與下列疾病鑒別：1. 無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿 臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿相鑒別， 后者無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退。但某些無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。鑒 別有困難者可以進(jìn)行腎活檢。2. 感染后急性腎小球腎炎 有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后 急性腎小球腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟惡化，血清 C3

6、 一 般無(wú)動(dòng)態(tài)變化，有條件可行穿刺活檢行病理鑒別；此外，二者的轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎12月多可自愈。3. 原發(fā)性高血壓腎損害 慢性腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害（即良性腎小動(dòng)脈性 硬化癥）鑒別，后者多有高血壓家族史，先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，遠(yuǎn)曲小管功能損 傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可 有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦、視網(wǎng)膜）并發(fā)癥。4. 繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí) 驗(yàn)室檢查（自身抗體陽(yáng)性及其他免疫學(xué)異常），一般不難鑒別。5. 遺傳性腎炎

7、（ Alport 綜合征） 常為青少年（多在 10 歲之前）起病，患者有陽(yáng)性家族史（多為 性連鎖顯性遺傳），同時(shí)有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿 及進(jìn)行性腎功能損害）異常?！局委煼桨讣霸瓌t】 慢性腎炎早期應(yīng)該針對(duì)其病理類(lèi)型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟 硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1積極控制高血壓 可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并 改善遠(yuǎn)期預(yù)后。（1）治療原則： 力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白 <lg /d，血壓應(yīng)該控制在

8、130/80mmHg以下；如蛋白尿1g/d，無(wú)心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125/ 75mmHg以下。 降壓不能過(guò)低過(guò)快，保持降壓平穩(wěn)。 一種藥物小劑量開(kāi)始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。 優(yōu)選具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。（2）治療方法： 非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉（<3g/d）,鈉入量控制在80100mmol,降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒； 減肥；適當(dāng)鍛煉等。 藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素n受體拮抗劑 （ARB、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB、利

9、尿劑、B受體阻滯劑等。由于 ACEI與ARB除具有降低血壓作用外， 還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類(lèi)藥物應(yīng)該定期檢測(cè)血壓、腎功能和血鉀。部分病人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無(wú)危險(xiǎn)因素,如果未超過(guò)基礎(chǔ)水平的 30,仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。腎功能不全患 者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤其注意防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用 ARB 類(lèi)。2減少尿蛋白并延緩腎功能的減退： 蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān), 因此應(yīng)該嚴(yán)格控制。 ACEI 與 ARB 具有降低尿蛋白作用,其用藥劑量常需要

10、高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3限制食物中蛋白及磷的攝入：低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過(guò)狀態(tài), 延緩腎小球硬化, 根據(jù)腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食, 保證進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) （動(dòng)物蛋白為主） 。 在進(jìn)食低蛋白飲食時(shí),應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以滿足機(jī)體生理代謝所需要的熱量,防止負(fù)氮 平衡。限制蛋白入量后同樣可以達(dá)到低磷飲食的作用。4避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng) 用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、造影劑等）,均可能 損傷腎,應(yīng)避免使用或者慎用。5糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：由于慢性腎

11、炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征,其病因、病理類(lèi)型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類(lèi)型確定。6其他：抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類(lèi)降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。腎病綜合征【概述】腎病綜合征（ nephrotic syndrome, NS ）是腎小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，由多種病因引起，其對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對(duì)其作出病因、病理、并發(fā)癥乃 至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi) 型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性 腎炎等幾種類(lèi)型最

12、為常見(jiàn)。腎病綜合征的分類(lèi)根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠 排除繼發(fā)性NS繼發(fā)性NS的病因常見(jiàn)于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過(guò)敏史等情況；可 繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿， 患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床 還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下 組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開(kāi)

13、始），多為指壓凹陷性水腫， 嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與 體位無(wú)關(guān)的固定性水腫時(shí)應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。但也有部分患者可水腫不明顯。2實(shí)驗(yàn)室檢查典型的腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）:低白蛋白血癥CEA、漿白蛋白30g/L ）;高脂血癥。此外，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型，腎功能正常或受損 （GFR下降），可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈 DNA ANCA免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（AFP、PSA 等）、病毒指標(biāo)（ HBV、HCV、HIV 等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分 型。3腎病綜合征

14、的主要并發(fā)癥：（1）感染: 腎病綜合征患者由于存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，感染 的機(jī)會(huì)增加。感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。常見(jiàn)的致病菌有肺炎球菌、溶血鏈球 菌和大腸埃希菌等，引起呼吸道感染：肺炎、支氣管炎;胸膜炎。其他如結(jié)核桿菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機(jī)會(huì)也明顯增加。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時(shí)，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis,SBP）。（2）血栓栓塞 : 血栓栓塞是腎病綜合征常見(jiàn)的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和 深靜脈血栓最為常見(jiàn)，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。大

15、多數(shù)腎靜脈血栓的患者表現(xiàn)為亞臨床型。膜性 腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達(dá) 50%以上，其次為膜增生性腎炎。（3）急性腎衰竭 : 急性腎衰竭是腎病綜合征的主要并發(fā)癥?？砂l(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但 以疾病初期和腎病未獲緩解時(shí)的發(fā)生率為最高。 合并急性腎衰的原因主要有嚴(yán)重血容量不足所致 的腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過(guò)敏所致的急性 間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成。腎間質(zhì)水腫。對(duì)腎病綜合征合并急性腎衰者應(yīng) 積極尋找原因，及早給予對(duì)因治療，腎功能大多可恢復(fù)正常。（4）代謝紊亂 : 腎病綜合征患者存在明顯的低白蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長(zhǎng)期低白蛋白

16、血 癥可造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、甲狀腺素水平低下、鈣磷代謝紊 亂、維生素 D 缺乏等?！驹\斷要點(diǎn)】1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量 >3.5g/d ）2. 低白蛋白血癥（血漿白蛋白 <30g/L ）3. 高度水腫4. 高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿足上述2 項(xiàng)必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對(duì)腎病綜合征患者應(yīng)腎活檢明確病理類(lèi)型，指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性NS,如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣

17、變等之后才能診斷為原發(fā)性NS。腎病綜合征并非獨(dú)立疾病，在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類(lèi)型的診斷尤為重要。原發(fā)性腎小球腎炎所致 的腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型分為：（1） 微小病變型（MCD :光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性，故又被 稱(chēng)為“類(lèi)脂性腎病”。免疫熒光陰性，電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無(wú)電子 致密物沉積。（2）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN :光鏡可見(jiàn)腎小球彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，而腎小球毛細(xì)血管壁和基底膜正常。按免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎病（單純IgA或以IgA沉積為主） 和非 IgA 系膜增生性腎小球腎炎(以 IgG 或 IgM 沉積為主)。

18、(3) 局灶節(jié)段性硬化(FSGS :其病理特征為局灶損害。病變以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、 球囊粘連、玻璃樣變性為特征，伴或不伴球性硬化。電鏡可見(jiàn)彌漫性足細(xì)胞足突消失，免疫熒光呈 現(xiàn)IgM和C3沉積。(4) 膜性腎病(MN :以局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜外側(cè)(上皮下)沉積， 刺激基底膜增殖，致使“釘突”形成、基底膜彌漫增厚為特征的一種疾病。(5) 膜增生性腎小球腎炎( MPGN :其共同特點(diǎn)為腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”為其典型特征性病理改變。難治性腎病綜合征是指部分患者表現(xiàn)為 對(duì)激素依賴(lài)或激素抵抗。激素依賴(lài)是指激素治療有效，激素減量或

19、停藥后2 周內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗是指使用足量潑尼松(龍)1mg/(kg d)或甲潑尼龍0.8mg/(kg d), 812周無(wú)效，局灶節(jié)段腎小球 硬化的判斷時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)為 16 周?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療:包括手術(shù)或化療治療腫瘤； 停用相關(guān)藥物；進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療；治療感染性疾?。挥行Э刂谱陨砻庖咝约膊〉?。2. 對(duì)癥支持治療( 1 ) 一般治療 休息: 腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息，有嚴(yán)重浮腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情 穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以防止血栓形成。 飲食：在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)蛋白質(zhì)的攝入量為1.

20、2-1.5g/(kg d)。在嚴(yán)重水腫或高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為23g/d。少油、低膽固醇飲食。( 2) 利尿消腫:對(duì)于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。 噻嗪類(lèi)利尿劑 ： 主要作用于遠(yuǎn)曲小管，通過(guò)抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及遠(yuǎn)端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。常用的有氫氯噻嗪，劑量一般為50100mg/d，分次口服。使用時(shí)需注意低鈉和低鉀的發(fā)生。 襻利尿劑 ： 主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強(qiáng)大。常用 的有呋塞米，20100mg/d，分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強(qiáng)而持久，尿鉀、鈣 的排出作用較呋塞米弱。使用時(shí)

21、注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。 潴鉀利尿劑:主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，潴鉀利尿劑單 獨(dú)使用利尿效果欠佳，與噻嗪類(lèi)利尿劑合用能增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有 螺內(nèi)酯，2040mg每日23次口服。使用時(shí)注意高血鉀的發(fā)生，腎功能不全者慎用。 補(bǔ)充白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。 補(bǔ)充白蛋白的適應(yīng)癥為腎病綜合征嚴(yán)重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達(dá)到利尿消腫效 果時(shí)。補(bǔ)充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對(duì)病程沒(méi)有明顯的影響。NS治療不應(yīng)過(guò)度補(bǔ)充白蛋白而應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)原發(fā)病的治療。(3) 降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)

22、嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑( ARB能有效控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進(jìn)展、降低心 血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫時(shí)，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免 使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻 倍，降低蛋白尿。( 4 ) 糖皮質(zhì)激素原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。激素使用的原則為起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg d),最大劑量不超過(guò)60-80mg/d ;兒童可用至2mg/(kg d),最大劑量不超過(guò)80mg/d。足量治療

23、維持 412 周，視病理類(lèi)型而定。目前一般不主張膜性腎病采用足量激素治療，而采用半 量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。激素治療的總療程一般 在612個(gè)月，對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時(shí)，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，然后再逐漸減量。激素劑量在 10mg 左右時(shí)，副作用較大劑量時(shí)明顯 減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激 素治療 NS 時(shí)要注意個(gè)體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)注意藥物副作 用(如高血糖、高血壓、股骨頭無(wú)菌性壞死、消化道潰瘍、感染等)

24、，定期進(jìn)行相關(guān)檢查。( 5) 免疫抑制治療 對(duì)激素依賴(lài)或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但 要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。 烷化劑：環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide , CTX是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。CTX的一般劑量為2mg/(kg d)，口服23個(gè)月；或每次0.5-0.75g/m 2,靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積 劑量一般不超過(guò) 10-12g。 CTX 的主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性 膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。 環(huán)孢素A (cyclosporin A , CsA)：是

25、神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為35mg/(kg d)，大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量6個(gè)月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100200ng/ml，峰濃度800ng/ml左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。其他：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ?mycophe no late mofetil ， MMF、他克莫司（Tacrolimus ， FK506）等用 于治療激素抵抗和激素依賴(lài)的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖。能增加腎病綜合征的緩解率、降低復(fù)發(fā)率、減少激素等的副

26、反應(yīng)。具體劑量、療程視個(gè)體而異。3. 并發(fā)癥治療（ 1 ） 抗凝和抗血小板粘附治療 腎病綜合征患者由于嚴(yán)重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血 栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈栓塞和腎靜脈血栓形成為常見(jiàn)，尤其是膜性腎病患者，血 栓形成率高達(dá) 50%60%。建議在血漿白蛋白水平低于20g/L 的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partialthromboplastin time ，APTT在正常的1.52.5 倍；低分子量肝素在使用 4小時(shí)左右監(jiān)測(cè)抗凝血 因子 Xa 活性，維持其活

27、性在 1.0 左右。肝素的主要副作用為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致致命性出血。雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothromb in time， PT）。主要副作用是出血、血腫，一旦出血嚴(yán)重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K10mg靜注對(duì)抗?？寡“屦じ剿?，阿司匹林。常規(guī)劑量 50mg100mg每天1次口服。磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達(dá)莫。常規(guī) 劑量為每次100mg,每天3次口服。較常見(jiàn)的副作用為頭痛、胃腸道刺激等。（ 2） 降脂治療臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，則選用3- 羥基-3- 甲基戊二酰單酰輔酶A（ HMGCoA還原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他

28、汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對(duì)于以甘油 三酯升高為主的，則選用纖維酸類(lèi)藥物（ fibric acid ）：非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主 要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，并避免兩類(lèi)降脂藥物同時(shí) 使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療。尿路感染【概述】 尿路感染是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原 體、衣原體、病毒、寄生蟲(chóng)等均可以引起尿路感染。以女性為多見(jiàn)。尿感可根據(jù)有否臨床癥狀 （ 有癥狀尿感和無(wú)癥狀細(xì)菌尿 ） 、感染的部位 （上、下尿路感染 ） 、有無(wú)尿路 功能或解剖的異常 (復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感

29、 ) 、初發(fā)還是再發(fā)而分類(lèi)。尿感最常見(jiàn)的致病菌是腸 道革蘭陰性桿菌， 其中大腸桿菌最為常見(jiàn)， 其次是副大腸桿菌、 變形桿菌、 克雷白桿菌、 產(chǎn)氣桿菌、 產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌和綠膿桿菌等。尿路感染的途徑有： (1) 上行感染：絕大多數(shù)尿感是由細(xì)菌上行感染引起，即細(xì)菌經(jīng)尿道上行 至膀胱，乃至腎盂引起感染。 (2) 血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟和其它部分 尿路引起感染。 (3) 淋巴道感染：如患者有盆腔器官炎癥、闌尾炎或結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可能通過(guò)淋巴 道進(jìn)入腎臟，但極罕見(jiàn)。尿感發(fā)生的常見(jiàn)易感因素主要有： (1) 尿路梗阻：是誘發(fā)尿感和使尿感易于上行的重要原因， 是最重要的易感因素 ;

30、(2) 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 ;(3) 尿路的器械使用； (4) 尿道內(nèi)或尿道口周?chē)醒?癥病灶； (5) 機(jī)體免疫力差，如重癥肝病、晚期腫瘤、長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重慢性疾病以及長(zhǎng)期使用免疫 抑制劑等均易發(fā)生尿感； (6) 遺傳因素：反復(fù)發(fā)作的尿感也可能與遺傳有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1. 急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉 眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱 ( 一般不超過(guò) 38.5 C )，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。2. 急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等， 尿頻、尿急、尿

31、痛等膀胱刺激癥，腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩 痛，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相 似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。3. 無(wú)癥狀細(xì)菌尿 是指病人有真性細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染的臨床癥狀。常在健康人群中進(jìn)行體檢 或因其他腎臟疾病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1. 癥狀、體征 急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋 脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。2. 輔助檢查(1)尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指膀胱穿刺尿定性培55養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)10

32、/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng) 10/ml。但如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均10 /ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。2女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細(xì)胞增多，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10 /ml，且為尿感常見(jiàn) 致病菌則可擬診為尿感。(2) 尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細(xì)胞尿 (即膿尿 )指離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HFP,是尿感診斷的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)；可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量多為陰性或微 量(土+ )。尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個(gè)視野20個(gè)細(xì)菌(包括活動(dòng)或不動(dòng)的)，即為有意義的細(xì)菌尿。(4) 亞硝酸鹽試驗(yàn)：其診斷尿感的特異性高達(dá)99.

33、5%。(5) 影像學(xué)檢查：尿感急性期不宜作靜脈腎盂造影 (IVP)，可作B超檢查以排除梗阻。IVP檢查的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。從小兒起就有反復(fù)尿感者，尚需作排尿期膀胱- 輸尿管返流檢查。【治療方案及原則】尿路感染治療的目標(biāo)是以低廉的費(fèi)用、盡可能小的副作用和盡量避免細(xì)菌耐藥來(lái)獲得最佳治 療效果。同時(shí)，預(yù)防或治療敗血癥，減輕全身或局部癥狀，清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體， 防止尿感的反復(fù)發(fā)作。治療尿感的常用抗菌藥物有磺胺類(lèi)(如復(fù)方新諾明等)、3 -內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi))、氨基甙類(lèi)(如慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等)以及喹諾酮類(lèi)(如氟哌酸、氟嗪酸等)。選 抗菌藥物時(shí)應(yīng)

34、考慮以下問(wèn)題： (1) 選用對(duì)致病菌敏感的藥物：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素 , 在無(wú) 尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜先選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素；(2) 抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高，對(duì)腎盂腎炎宜選用殺菌劑； (3) 選用腎毒性小的抗菌藥物； (4) 聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重 的感染；聯(lián)合用藥的指征是：?jiǎn)我凰幬镏委熓?；?yán)重感染；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。(5) 療程： 下尿路感染者， 多給予 3 天短程療法； 腎盂腎炎者， 應(yīng)予 14 天療程。 療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為： 有效：治療后癥狀緩解，復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、6 周復(fù)查尿菌仍陰性，可診為該次尿感治愈；或

35、雖有細(xì)菌尿，但為重新感染(新致病菌)，則可認(rèn) 為原先的尿感已治愈；治療失?。函煶掏戤吅竽蚓繖z查仍陽(yáng)性，或者治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于 第 2、 6 周復(fù)查時(shí)尿菌又陽(yáng)性，且為同一菌種( 株) 。1. 首次發(fā)作急性尿感的處理(1) 一般治療 : 急性尿感有發(fā)熱等感染癥狀者應(yīng)臥床休息。鼓勵(lì)病者多飲水，勤排尿。服碳酸氫鈉1.0g ，每天 3 次，堿化尿液，減輕膀胱刺激癥，并可增強(qiáng)氨基甙類(lèi)抗生素、青霉素類(lèi)、紅霉素及磺 胺類(lèi)的療效，但會(huì)降低四環(huán)素及呋喃旦啶的療效。(2) 急性膀胱炎3 天療法:給予甲氧芐啶 (TMP)0.1g， bid; 或氧氟沙星 0.2g， bid; 或環(huán)丙沙星 0.25g ， bid;

36、 或復(fù)方磺胺甲惡唑2片，bid，療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。但短程療法不能用于男性患者、孕 婦、復(fù)雜性尿感、腎盂腎炎、留置尿管者、高度懷疑耐藥菌感染的病人。女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的處理流程如下：女性胃性非復(fù)雜性膀胱筑的處理尿頻.尿急和排尿不適I短程療法II 蹤4T天ir仃癥狀消失癥伏未消失停止治療兩若陰性尿液分析 > 細(xì)菌培莽膿尿無(wú)菌菌尿有或無(wú)滋尿或?qū)ΠY處理治療衣原體和支原體繼續(xù)長(zhǎng)療程治療10-14天 急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎的治療目的是控制和預(yù)防敗血癥；清除進(jìn)入泌尿道的致病菌；防止復(fù)發(fā)。具體措施如下：宜采用靜脈給予抗生素?？捎冒逼S青霉素 12g,每4小時(shí)一次，或頭孢噻肟(Cef

37、otaxine ) 2g,每 8小時(shí)1次，必要時(shí)聯(lián)合用藥。如病情好轉(zhuǎn)，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口服抗生素， 以完成2周 療程。如未能顯效，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素。有復(fù)雜因素的腎盂腎炎，其致病菌多有耐藥性，按藥敏可試用下述抗生素頭孢氨噻三2.0g ,每24小時(shí)靜注一次。氨曲南2.0g每8小時(shí)靜注一次。復(fù)雜性腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜注治療。在用藥期間，應(yīng)每12周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時(shí)行腎臟B超等檢查。對(duì)癥狀輕微者可先給于口服抗生素治療，如療效不佳，應(yīng)改為靜脈給藥治

38、療后追蹤：在療程結(jié)束時(shí)及停藥后12月內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢查23次。如追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿感復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。3. 尿感再發(fā)的處理1個(gè)月以內(nèi)尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥 發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。(1) 重新感染：常用的預(yù)防藥物是低劑量的復(fù)方新諾明( TMP40mg SMZ200mg每周3次睡前口服， 可達(dá)到低于0.2/人年的感染發(fā)生率，并且對(duì)于所有每年再發(fā) 2次以上的婦女來(lái)說(shuō)，是效價(jià)比高的療 法。氟喹諾酮也用于低劑量預(yù)防方案，并且還可用于腎移植術(shù)后患者尿感的預(yù)防。近年使用復(fù)方新諾明和氟喹諾酮作為性生活后的預(yù)防。目前尚未能

39、確定重新感染再發(fā)尿感的預(yù)防方案的療程應(yīng)多 長(zhǎng)。建議維持給藥6個(gè)月，然后停止，如果感染再發(fā)重新給予預(yù)防方案12年或更長(zhǎng)時(shí)間。雖然未見(jiàn)明顯的副作用，但其遠(yuǎn)期副作用仍值得關(guān)注。對(duì)有復(fù)發(fā)性尿感的女性患者可給予復(fù)方新諾明或氟 喹諾酮或其他的有效藥物單劑治療，開(kāi)始先予單劑療法，如果癥狀不消失或6個(gè)月復(fù)發(fā)超過(guò)4次，應(yīng)再尋求進(jìn)一步的治療方法。(2) 復(fù)發(fā):原因可能是尿流不暢；抗菌藥物選用不當(dāng)或劑量、療程不足，不少病人尿感復(fù)發(fā)的致 病菌為變形桿菌、糞鏈球菌或綠膿桿菌等少見(jiàn)細(xì)菌，對(duì)這些病人應(yīng)按藥敏選用抗菌藥，且需用較大 的劑量，療程至少6周；病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，多由于病變部位疤痕形成，血流量差等原因，可用較大劑

40、量殺菌類(lèi)抗菌藥治療，如頭孢菌素、羧芐青霉素等，療程6周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進(jìn)行低劑量長(zhǎng)程療法。再發(fā)性51的處理程序UTI反復(fù)發(fā)作病史出現(xiàn)尿塾癥狀抬療無(wú)效蝴抗治護(hù)旳效選抒敏感抗周為屋抬療4. 非復(fù)雜性尿感的處理程序和復(fù)雜性尿感的治療原則復(fù)雜性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上 的異常，或在慢性腎臟實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無(wú)上述情況。臨床上擬診為非復(fù)雜尿感的患者處理程序如下：掠員排尿不適T天療It單倔療i去3天療法肯次4 復(fù)細(xì)6 ITTI 低計(jì)數(shù)藺床SL癥狀半辭制irnfeSt専性菌尿床細(xì)堇學(xué)檢查 枝藥敏用藥持建存在不充分拾療I影象率

41、檢查門(mén)詮抬療 口巌藥粉M天嚴(yán)重丫者崔険治療»»>14 天抬療72b后癥伏持無(wú) 重復(fù)尿和血的橙查 影數(shù)曲陰復(fù)雜耳桑梏療完成后追蹤2用經(jīng)上述處理程序，可發(fā)現(xiàn)一些本擬診為非復(fù)雜性尿感的患者其實(shí)是復(fù)雜性尿感患者。已明確復(fù)雜性 尿感的治療原則是：治療的目標(biāo)人群首先是癥狀性尿感患者，因?yàn)閷?duì)癥狀性菌尿的治療很少能成 功。細(xì)菌培養(yǎng)在癥狀性尿感患者的治療中必不可少，在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果之前，應(yīng)使用 更廣譜的抗生素。伴有嚴(yán)重腎盂腎炎或敗血癥的復(fù)雜性尿感患者，是初始治療使用藥物如氨芐青霉 素加慶大霉素、亞胺培南-西司他丁、哌拉西林-他巴唑的指征。癥狀輕的病人可以 TMP-SMZ或氟喹

42、 諾酮作為首選。努力清除復(fù)雜因素。如能手術(shù)糾正，且隨后一個(gè)長(zhǎng)達(dá)46周的治療會(huì)更有效；如果無(wú)法手術(shù)糾正，以714天的療程似乎更適合，目的在于控制癥狀。長(zhǎng)程抑菌治療可使病人得 到持久的癥狀緩解。5. 無(wú)癥狀細(xì)菌尿的治療：處理程序如下無(wú)癥狀尿感的處理程序合并豈雜目素?zé)o藪酸移沏期腕訪期阿治療或題祐療GE尿施導(dǎo)尿管相關(guān)邇銘療書(shū)協(xié)曬理有癥狀味 才曇邂WWS岀現(xiàn)癥狀時(shí)師址嶽咖 栓程&肪用藥6. 妊娠期尿感宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類(lèi)等。孕婦的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g q8h 或頭孢拉定0.25g qid ，療程7天。治療后復(fù)查以確診治愈。之后每月 復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)直至

43、分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注半合成廣譜青霉素或第3代頭孢菌素。7. 男性尿感50歲以前，男性尿感少見(jiàn)，多見(jiàn)于伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復(fù)方新諾明或氟喹諾酮類(lèi)治療10-14天。不能耐受抗生素治療或者其它非常見(jiàn)的病原體尿感需要選擇其他的藥物治療。50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g Bid，治療14天。再發(fā)者給予上述同樣治療。反復(fù)再發(fā)者可用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。8. 導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感由于導(dǎo)尿管使用而引起的尿感是醫(yī)源性尿感的最常見(jiàn)原因。防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則包括必要時(shí)才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除；插尿管時(shí)無(wú)菌操作及保持無(wú)菌非常重要；無(wú)菌封閉系統(tǒng)，避免開(kāi)放；留取尿標(biāo)

44、本時(shí)應(yīng)在消毒后抽?。槐３帜虼诎螂姿揭韵录耙?通暢；有癥狀的UTI應(yīng)及時(shí)拔除或更換導(dǎo)尿管；應(yīng)盡可能和感染病人分開(kāi)住；單純導(dǎo)尿的婦 女可服用單劑抗生素；拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防。如已發(fā)生有癥狀尿感，應(yīng) 立即按首次發(fā)作的尿感處理，給予有效抗生素。如病者無(wú)明顯尿感癥狀，僅有真性細(xì)菌尿，可在去 除導(dǎo)尿管后才開(kāi)始治療，或給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，使尿含菌量v104/ml。9. 尿感的并發(fā)癥及處理腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻以及妊娠期腎盂腎炎病人?？刹l(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)

45、生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有“環(huán)行征”。治療上宜加強(qiáng)抗菌藥物并解除尿路梗阻。腎周?chē)撃[：常由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，致病菌多是革蘭陰性桿菌，特別以大腸桿菌最常 見(jiàn)，多有糖尿病、尿路結(jié)石等不利因素。病人除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛 和壓痛，有個(gè)別病人可在腹部觸到腫塊?；颊呦蚪?cè)彎腰時(shí)，可使疼痛加劇。X 線腹部平片、腎盂造影和腎斷層照片有助于診斷。治療宜及時(shí)給予強(qiáng)有力的抗生素，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開(kāi) 引流。急性腎衰竭【概述】急性腎衰竭(acute renal failure ，ARF是指數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、 組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常

46、, 持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 3 個(gè)月。近年來(lái)，應(yīng)用更為廣泛的是急性腎損傷( acute renal injury, AKI )的概念。所謂 AKI 是指48 小 時(shí)內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常， 包括血、 尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常 , 時(shí)間不超過(guò) 3 個(gè)月。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐升高絕對(duì)值26.4卩mol/L (0.3mg/dL )，或較基礎(chǔ)值升高 50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5ml/ ( kg h)超過(guò)6小時(shí)。ARF患病率高，社區(qū)獲得性 ARF患病率為1%醫(yī) 院獲得性為5 %7 %，重癥監(jiān)護(hù)病房高達(dá)20%30%。ARF 病因多樣，可概括為腎前性、腎性和腎后性三大類(lèi)。腎前性氮質(zhì)血癥是ARF

47、 最常見(jiàn)病因，由腎臟血流灌注不足所致， 病程早期， 腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)正常， 腎臟通過(guò)自身調(diào)節(jié)機(jī)制維持腎小球?yàn)V過(guò)率( GFR)基本正常；如缺血未得到糾正，則進(jìn)展至腎小管細(xì)胞損傷。腎性因素約占ARF 的25%40%，根據(jù)損傷部位可分為腎間質(zhì)和腎小球損傷，以缺血或腎毒性物質(zhì)導(dǎo)致的急性腎小管壞死(acute tubularnecrosis, ATN )最常見(jiàn)。導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷的因素包括藥物、細(xì)菌和病毒感染，以及局限于腎臟或 系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如SLE干燥綜合征、冷球蛋白血癥等。血管因素包括微血管病(如血栓性 血小板減少性紫癜、膿毒血癥、溶血尿毒綜合征等)和大血管病(如動(dòng)脈栓塞)。原發(fā)或繼發(fā)性腎 小球腎炎，

48、如新月體腎炎，顯微鏡下血管炎等。腎后性因素約占ARF 的5%10%，特征為急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在從腎盂到尿道的任水平?！九R床表現(xiàn)】ARF 由于起病急驟，機(jī)體尚未產(chǎn)生代償，其腎衰竭的臨床表現(xiàn)較慢性腎衰竭患者嚴(yán)重。其表現(xiàn)也取 決于確診時(shí)所處的病程階段。 然而， 部分患者直到晚期實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)， 也可毫無(wú)臨床癥狀。 以急性腎小管壞死為例， 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型和非少尿型； 高分解代謝型和非高分解代謝型。1.少尿型 以少尿(<400ml/d)或無(wú)尿(< 100ml / d)為顯著特點(diǎn)，一般經(jīng)過(guò)少尿或無(wú)尿期、多 尿期和恢復(fù)期三個(gè)臨床階段。(1) 少尿期：通常持續(xù)3天至1個(gè)月不等

49、，平均約10天左右。主要表現(xiàn)為：水鈉潴留：全身浮腫、血壓升高，肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命。電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥等，高鉀血癥常為少尿期死亡主要原因之一。代謝性酸中毒：為酸性代謝產(chǎn) 物在體內(nèi)蓄積所致，感染和組織破壞可加重酸中毒。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降及休克。尿毒癥癥狀：為各種毒素在體內(nèi)蓄積引起的全身各系統(tǒng)中毒癥狀。消化系統(tǒng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、尿毒 癥性肺炎等；循環(huán)系統(tǒng)包括心律失常、心力衰竭等；神經(jīng)系統(tǒng)包括意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫語(yǔ)、抽搐等。(2) 多尿期：尿量每日可達(dá)

50、 30005000mL,血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒癥癥狀逐漸消退。因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)脫水及低鉀、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。(3) 恢復(fù)期：血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)至正常，腎小管上皮細(xì)胞再生和修復(fù)，腎功能完全恢復(fù)約需半年至一年時(shí)間，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎功能損害。2. 非少尿型 有些患者尿量在 400ml/d以上，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，隨著腎功能減 退，臨床上仍可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。3. 高分解代謝型和非高分解代謝型(1) 高分解代謝型：部分 ARF患者發(fā)生于組織分解代謝極度增高的情況下，每日血尿素氮和肌酐 上升幅度分別14.3mmol/ L和132.6umol /

51、L。通常見(jiàn)于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及嚴(yán)重感染 等情況，表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀顯著，尤以神經(jīng)系統(tǒng)突出，可表現(xiàn)為 嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作、反射亢進(jìn)或減退等。(2) 非高分解代謝型：每日血尿素氮和肌酐上升速度較慢，不達(dá)以上水平，代謝性酸中毒和電解 質(zhì)紊亂不很?chē)?yán)重?！驹\斷要點(diǎn)】對(duì)ARF患者的評(píng)估需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進(jìn)行全面的體格檢查，尿液分析以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐(SCr)和尿量，參考急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3期，見(jiàn)表1。見(jiàn)表1.ARF的分期標(biāo)準(zhǔn)分期SCr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期Scr增加0.3mg/d

52、l< 0.5 ml/(kg h),超過(guò)6小時(shí)或增至基線的1.5-2倍2期增至基線的(2-3倍)< 0.5 ml/(kg h),超過(guò)12小時(shí)3 期增至基線的3倍以上或絕對(duì)值4mg/dl < 0.3ml/(kg h),超過(guò)24小時(shí)且急性增高0.5mg/dl或無(wú)尿12小時(shí)1. ARF 與慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，腎衰竭的診斷不難確定。在確立腎衰竭后，需要鑒別為急性還是慢性，或是發(fā)生在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的ARF鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表2。表2急性腎衰竭與慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn)急性腎衰竭慢性腎衰竭病程較短（小于 3 個(gè)月）較長(zhǎng)（常3月）夜尿史無(wú)有B超腎臟體積增大或正常腎臟體積

53、縮小貧血一般無(wú)或輕度貧血有PTH正常異常2. ARF病因診斷一旦ARF診斷成立，應(yīng)重點(diǎn)鑒別病因。一般臨床診斷思路為：首先排除腎前性和腎后性因素，再進(jìn) 一步評(píng)估可能的腎實(shí)質(zhì)性因素。血液和尿液標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室分析不僅可顯示腎功能障礙的程度，而且 常有助于明確病因。所有出現(xiàn)臨床癥狀的ARF 患者，都應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、腎功能、腎臟超聲檢查，并進(jìn)行尿液檢查，計(jì)算鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）。不同原因急性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有所不同，可供鑒別參考。見(jiàn)表 3。病因FENa血尿素氮 / 肌酐尿液分析腎前性<1% >20正?；蛲该鞴苄湍I性<10-15腎小管壞死> 1%棕褐色顆粒狀上皮管型間質(zhì)性腎炎&

54、gt; 1%白細(xì)胞尿，血尿，輕度蛋白尿顆粒和上皮管型， 嗜酸性細(xì)胞腎小球腎炎早期 <1%血尿，明顯蛋白尿，紅細(xì)胞管型，顆粒管型血管性疾病早期 <1%正?；蜓颍p度蛋白尿腎后性> 1%正?；蜓?，膿尿，顆粒管型注：FENa(%)=尿 Nax 血清 Cr/ (尿 CrX 血清 Na)x 100（1）腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮血癥是 ARF 最常見(jiàn)病因，詢問(wèn)病史多可發(fā)現(xiàn)腎臟缺血史。常見(jiàn)癥狀 包括嘔吐、腹瀉和食欲不振，常見(jiàn)體征有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、粘膜干燥等 . 腎性ARF患者常有缺血（見(jiàn)表4）或接觸腎毒性物質(zhì)的病史。腎毒性物質(zhì)可以是直接導(dǎo)致腎小管細(xì)胞損傷的氨基糖苷類(lèi)抗生素、靜脈用造影

55、劑和順鉑等藥物，以及血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解釋放的血紅蛋白和肌紅蛋白，也可以是導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎（AIN）的變態(tài)反應(yīng)性毒素（表 5）。體格檢查可見(jiàn)肺水腫等體液過(guò)多的征象。AIN 患者可見(jiàn)皮疹。膽固醇栓塞見(jiàn)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者，常發(fā)生于侵襲性血管手術(shù)或介入性操作后，可能出現(xiàn)手指或足趾發(fā)紺等表現(xiàn)。原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎可有低補(bǔ)體血癥及免疫學(xué)指標(biāo)（如ANCA抗GBM抗體、ANA抗ds-DNA抗體等）異常，必要時(shí)行腎活檢確診。表4 引起缺血性急性腎衰竭的常見(jiàn)因素及機(jī)制機(jī)制致病因素血容量不足和低血壓出血，胃腸道、腎臟和皮膚的體液丟失等有效動(dòng)脈血容量不足充血性心力衰竭、肝硬化、膿毒血癥等腎臟大血管疾病腎動(dòng)

56、脈血栓形成或栓塞、腎動(dòng)脈狹窄、膽固醇栓子等腎臟小血管疾病膿毒血癥、血管炎、動(dòng)脈栓塞、HUS惡性高血壓等腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變環(huán)孢素A、他克莫司、 ACEIs、ARBs NSAIDs、造影劑等（3）腎后性ARF最常見(jiàn)的原因是前列腺肥大、前列腺癌、子宮頸癌及腹膜后腫瘤等疾病。 功能性梗阻可見(jiàn)于神經(jīng)原性膀胱。此外，小管內(nèi)結(jié)晶如尿酸、草酸鈣、阿昔洛韋、甲氨喋呤、磺胺 類(lèi)藥物以及輕鏈， 也可引起小管梗阻。 少尿或無(wú)尿患者常需要鑒別腎后性因素， 但是部分腎后性 ARF 患者沒(méi)有少尿或無(wú)尿癥狀，除血清肌酐和尿素氮升高外，其他實(shí)驗(yàn)室檢查也多無(wú)異常。膀胱導(dǎo)尿術(shù) 對(duì)于診斷和治療必不可少，腎臟超聲檢查也有助于診斷，需要注意的是，疾病初期腎臟超聲檢查可 能為假陰性。3. ARF 腎活檢指征（1）ARF 合并嚴(yán)重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性血尿（2）ARF 合并全身疾病的癥狀、體征或腎外疾病的證據(jù)（ 3） 少尿期延長(zhǎng)超過(guò) 3 周，或與慢性腎衰竭不能鑒別時(shí)（腎臟大小無(wú)明顯萎縮）（4） 伴有無(wú)容量擴(kuò)張的嚴(yán)重高血壓5）非梗阻性腎病的無(wú)尿6）疑有腎小球、腎間質(zhì)或腎小血管病變時(shí) （7） 鑒別移植腎急性功能喪失的病因，如超急性排異反應(yīng)、急性血管性排異反應(yīng)、急性