護(hù)理病書寫規(guī)范

1、護(hù)理病歷書寫規(guī)范乳外：張運(yùn)玲2016-3主要內(nèi)容 一、一、意義意義 二、定義二、定義 三三、要求、要求 四、病歷范圍四、病歷范圍 五、各項(xiàng)書寫標(biāo)準(zhǔn)五、各項(xiàng)書寫標(biāo)準(zhǔn) 六、本院存在問題六、本院存在問題意義意義 法律證明文件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平為檢查及評估患者護(hù)理質(zhì)量的資料。 為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料。 記錄患者及家屬的意見、意愿 患者健康狀況的重要資料，溝通，評估病人。 為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的護(hù)理文為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的護(hù)理文件的書寫負(fù)擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體件的書寫負(fù)擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以現(xiàn)以

2、“病人為中心病人為中心”的護(hù)理理念，做到的護(hù)理理念，做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，切把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，切實(shí)深入到臨床，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)實(shí)深入到臨床，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護(hù)理記量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護(hù)理記錄簡化護(hù)理記錄，有著重要的意義。錄簡化護(hù)理記錄，有著重要的意義。意義定義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。要求 一、客觀、真實(shí)、

3、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 二、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 三、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 四、使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 五、出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷主要內(nèi)容 一、體溫單一、體溫單 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 三、護(hù)理記錄單三、護(hù)理記錄單 1.首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄單 2.護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 3.能力評估表能力評估表 4.手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單

4、 5.其他單項(xiàng)記錄單：其他單項(xiàng)記錄單： 引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單記錄單體溫單填寫說明 1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫。 2、體溫曲線的繪制要求 （1）所測體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。 （2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱

5、格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。 新入院、手術(shù)后、體溫 37.5，3日內(nèi)每天記錄體溫四次，體溫39 ，4小時記錄一次。體溫正常后每天繪制一次。體溫單填寫說明填寫日期欄要求：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3”表示，每天填寫天數(shù)，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第一日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3”表示，依次填寫至14日止。如在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)的當(dāng)天填寫-0，然后依次

6、填寫到14日為止。體溫單填寫說明 在體溫單40-42之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，中間的豎線占兩小格。 如人院體溫在40-42 之間時，入院時間提前1格。 呼吸填寫方式：每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄內(nèi)上下交錯記錄體溫單填寫說明大小便記錄：大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄前一天的大便，如未解記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“”，灌腸符號“e”,1/e表示灌腸后大便一次，11/e表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。當(dāng)日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。小便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄前一天的小便，尿失禁記錄符

7、號為“”，持續(xù)導(dǎo)尿，或醫(yī)囑要求記錄尿量，由夜班護(hù)士7點(diǎn)總結(jié)尿量后記錄在前一天小便欄內(nèi)。體重、血壓患者入院時，護(hù)士測量并記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑要求記錄血壓、體重可記錄護(hù)理單上。體溫單填寫說明脈搏繪制要求：脈搏以紅點(diǎn)“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈“”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰兩點(diǎn)之間可不連線。體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈“”。長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明 1.醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的

8、書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。 2、醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。 3、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明 重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實(shí)書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)

9、后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。 臨時醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽全名。 一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑。 護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。首次護(hù)理評估單標(biāo)準(zhǔn)1.1.住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記

10、錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4 4小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。2 2、凡欄目前面有、凡欄目前面有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打內(nèi)打“ ”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3 3、年齡為實(shí)足年齡。、年齡為實(shí)足年齡。4 4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。師在住院證上填寫的門（急）診診斷。二、住院患者首次護(hù)理評估5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語

11、言不連貫對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡昏睡5嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失?；杳曰杳曰厩榛厩闆r評況評估估1 1、意、意識狀態(tài)識狀態(tài) 凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。 二、住院患者首次二、住院患者首次護(hù)護(hù)理理評評估估基本情基本情況評況評估估2 2、體位、體位 體體 位：位：主主動動體位體位 被被動動體位體位 被迫體位（被迫體位（ 端坐位端坐位

12、 半坐半坐臥臥位位 側(cè)臥側(cè)臥位位 俯俯臥臥位位 ） 其他其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等 二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等 基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 二、住院患者首次二、住院患者首次護(hù)護(hù)理理評評估估基本情基本情況評況評估估3 3、皮、皮膚膚黏膜黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維

13、素飲食、少渣飲食等。基本情基本情況評況評估估4 4、飲飲食食 二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他 欄目可填寫花粉、油漆等過敏?；厩榛厩闆r評況評估估5 5、過過敏史敏史 二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估 選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。 對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。 0分： 無痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比較痛，

14、輕度影響睡眠，需用止痛藥；79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動 體位。疼痛評估二、住院患者首次護(hù)理評估二、住院患者首次護(hù)理評估指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、肢體偏癱、無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他其他 兒科住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個月記錄為 歲；1歲3個月記錄 歲，5歲6個月記錄 歲。入院介紹：根據(jù)告知內(nèi)容選擇，未列出的內(nèi)容可填寫在“其他”欄內(nèi)。其他：

15、指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“xxx之子”或“xxx之女”。日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時記錄。入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記

16、錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明整體要求三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間

17、具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時間記錄為24小時制。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求 1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“t、p、r、bp、spo2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：t36.7 p80 r18 bp120/78 spo2 98。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理

18、記錄單填寫說明書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“n”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求 留置針：注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“n”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿

19、刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“n”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄

20、單填寫說明書寫要求入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%gs250ml+pamba0.4+止血敏3.0只需記錄為“pamba組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明書寫要求 出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。 出入

21、水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如如“患肢血運(yùn)患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜皮膚鞏膜”、“發(fā)音發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)”、“腹部體腹部體征征”、“疼痛疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用時，用“n”表示；表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如如“腫脹腫脹”、“輕度黃染輕度黃染”、“嘶啞嘶啞”、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”或或“嘔吐嘔吐”等，等，然后在其他欄如實(shí)描

22、述異常情況，并記錄處理措施。然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。 不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如如“患肢水腫患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞聲音嘶啞“、“消瘦消瘦”、“惡心惡心”、“嘔吐嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫等。如空格欄內(nèi)填寫“疼疼痛痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/l)”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9 9、空格欄、空格欄三、手術(shù)科室(非手術(shù)

23、科室)護(hù)理記錄單填寫說明 未列出的觀察項(xiàng)目，未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。他欄內(nèi)，盡量簡化。1010、其他欄、其他欄新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒”或“新生兒”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“xxx之子”或“xxx之女”。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。4、

24、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“t、hr、r、bp、spo2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：t36.7 hr120 r40 bp60/45 spo2 98。5、箱溫：指溫箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“”表示。6、靜脈置管：填寫picc、cvc、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應(yīng)欄內(nèi)用“n”表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。新生兒科護(hù)理記錄單填

25、寫說明7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時調(diào)節(jié)的模式。（2）fio2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（3）cpap ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（4）氧療箱 ：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。（5）面罩：記錄面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量9、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次

26、，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。11、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。12、新生兒科患兒護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確。因搶救急危患兒未能及時書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名。兒科護(hù)理記錄單填寫說明兒科護(hù)理記錄單填寫說明1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“t、hr、r、bp、spo2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表

27、示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：t36.7 hr80 r18 bp120/78 spo2 98。2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實(shí)填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為simv、nppv、cpap、bipap等；fio2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒或鼻孔口的刻度為準(zhǔn)，無門齒的患兒以口唇為準(zhǔn)；cpap填寫氧濃度，鼻導(dǎo)管填寫氧流量。5、靜脈置管：填寫picc、cvc、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針，異常情況在其他欄內(nèi)如實(shí)描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。兒科護(hù)理記錄單填寫說明6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食、飲水等入量。7、