血脂異常管理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指引

1、血脂異常管理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南2012AACE 指南血脂異常管理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGIST'SGUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA ANDPREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS（AACE 指南分為 4 個(gè)部分：第 1 部分為緒言，第三世界部分為方 法，第3部分為執(zhí)行綱要， 第 4部分為證據(jù)基礎(chǔ)。 本譯文僅譯出了前 三部分。原文中有大量表格，譯文中從略 譯者注）縮略語AACE= 美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)；ATP=成人

2、治療組；Apo=載脂蛋白；BEL=最佳證據(jù)水平；CAD= 冠心??；CPG=臨床實(shí)踐指南；CRP=C 反應(yīng)蛋白；CVD= 心血管??；EL= 證據(jù)水平（ 1=強(qiáng)、 2=中、3=弱、 4=無證據(jù)） ；HDL-C= 高密度脂蛋白膽固醇；HRT= 激素替代治療；IMT= 內(nèi)中膜厚度；LDL-C= 低密度脂蛋白膽固醇；Lp-PLA2 =脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2；MI= 心肌梗死；NCEP=國家膽固醇教育計(jì)劃；QALY= 質(zhì)量調(diào)整生命年；VLDL-C= 極低密度脂蛋白膽固醇。Q=問題R=推薦1 緒言在美國估計(jì)每年會(huì)有 785 000人新發(fā) CAD 事件，約 470 000人 有復(fù)發(fā)性心梗。 2007年美國 C

3、AD 死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的 1/6。雖 然卒中率正在下降， 2007 年的死亡數(shù)字表明，美國卒中死亡人數(shù)占 了總死亡人數(shù)的 1/18。估計(jì)美國 20歲及以上的成人有 3360萬人 TC 水平在 240 mg/dL 以上，占了人群的 15%。血脂異常是一項(xiàng)主要的 CAD 危險(xiǎn)因素，甚至是 CAD 的先決條件，在其它主要危險(xiǎn)因素開 始起作用之前就已發(fā)生。 流行病學(xué)資料還提示， 高膽固醇血癥或許冠 狀動(dòng)脈粥樣硬化本身是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。 日益增多的證據(jù)還表 明，引起血漿 TG 和 LDL-C 水平升高和 HDL-C 水平降低的胰島素 抵抗，是周圍血管病、卒中和 CAD 的重要危險(xiǎn)因素。30年來

4、全國血脂水平趨勢(shì)分析顯示， TC 和 LDL-C 改善，部分 可用降脂治療穩(wěn)定增加（自我報(bào)告的降脂藥使用率為 38% ）來解釋。 然而，65%的美國成人LDL-C濃度高于100 mg/dL。而且，肥胖和 高 TG 水平患者（ 33% ）的患病人數(shù)翻倍表明，對(duì)內(nèi)科醫(yī)師而言，需 要繼續(xù)警覺以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。這些臨床實(shí)踐指南（CPGs）是針對(duì)血脂異常的診治和動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防。本 CPG 的使命是為內(nèi)分泌醫(yī)師提供一份實(shí)踐指南以降低血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)和后果。本 CPG 的延伸和更新存在于文獻(xiàn)中可用的 CPGs 中，例如 AACE 血脂異常的診治和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防臨床實(shí)踐內(nèi)科指南和糖 尿病綜合護(hù)理組 CP

5、G 補(bǔ)充。標(biāo)志性的國家膽固醇教育計(jì)劃 （NCEP ） 指南，起著血脂防治推薦的支柱作用。 這些指南針是獨(dú)特的， 在于它 們支持使用載脂蛋白B和LDL-C顆粒數(shù)量測(cè)定，來改善我們達(dá)到有 效降低 LDL-C 的努力，對(duì)不同年齡的人群提供篩查推薦，并確定兒 科患者的特殊問題。它們強(qiáng)調(diào)降低 LDL-C 的重要性，并支持在某些 情況下測(cè)定炎癥標(biāo)志物來進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 最后，提出了降脂治療的成 本-效益評(píng)估。本文件安排了不連續(xù)的臨床問題， 在對(duì)這些推薦提供循證支持的 執(zhí)行綱要和全文指南中進(jìn)行回答。本 CPG 的目的是：?6?1呈現(xiàn)一篇篩選推薦、評(píng)估危險(xiǎn)、和對(duì)各種血脂紊亂給予治 療推薦的綜述。?6?1 對(duì)有血

6、脂異常的 DM 患者、婦、兒患者給予特別考慮。?6?1 提供支持治療的成本 -效益資料。在前言概述后，呈現(xiàn)對(duì)這些問題的更深入的科學(xué)分析2 方法本 CPG 的開發(fā)遵照 AACE2010 年更新的臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生 方案。本文件中參考文獻(xiàn)引用包括參考文獻(xiàn)號(hào)、 數(shù)字描述和語義描述。推薦指定了證據(jù)水平， 根據(jù)支持證據(jù)的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)級(jí)， 對(duì)所有證 據(jù)也都進(jìn)行了強(qiáng)度評(píng)估。本 CPG 的格式是以特殊和有關(guān)的臨床問題 為基礎(chǔ)的。所有主要的作者都公開了其多方面的利益， 證明他們沒有被企業(yè) 雇傭。此外，所有主要作者是 AACE 的成員并且是受到信任的專家。臨床專家提交了對(duì)特殊問題的貢獻(xiàn)，隨后這些問題得到了復(fù)習(xí)、

7、討論、并最終融入到文件中。 他們有價(jià)值的投入為在此的推薦提供了 基礎(chǔ)。臨床問題標(biāo)記為“ Q,推薦標(biāo)記為“ R；并根據(jù)重要性和證據(jù) 分為（A、B、C類）或當(dāng)缺乏結(jié)論性臨床證據(jù)時(shí)根據(jù)專家意見分為 （ D 類）。最佳證據(jù)水平（ BEL ），相當(dāng)于全文指南遵循的最好的結(jié) 論性證據(jù)，伴隨于執(zhí)行綱要的推薦類別中。有 4 種直覺的證據(jù)水平： 1=強(qiáng)、 2= 中、 3=弱、 4= 無證據(jù)。關(guān)于可能影響分類過程的任何有關(guān)主觀因素， 添加了評(píng)論到推薦 分類和最佳證據(jù)水平中。 關(guān)于每項(xiàng)推薦的細(xì)節(jié)可在全文指南的相應(yīng)章 節(jié)中找到。 因此，形成最終推薦和分類過程不是死板的， 寧可說是包 含了專家對(duì)復(fù)雜的主、 客觀因素的綜

8、合， 這些因素對(duì)反映最佳現(xiàn)實(shí)生 活臨床決策和改善患者護(hù)理很重要。 只要適當(dāng)， 提供多重推薦以便讀 者有處理選擇。 本文件僅代表一個(gè)指南， 個(gè)體患者的情況、 表現(xiàn)差異 和最終的臨床處理要以個(gè)體患者的最佳利益為基礎(chǔ)， 涉及到患者的投 入和經(jīng)治醫(yī)師合理的臨床判斷。3 執(zhí)行綱要Q1. 為檢出血脂異常，個(gè)體應(yīng)如何篩查？Q1.1 總體危險(xiǎn)評(píng)估R1. 檢出危險(xiǎn)因素， 并進(jìn)行危險(xiǎn)程度分類， 使醫(yī)生能根據(jù)每個(gè)患者的 危險(xiǎn)水平個(gè)體化地治療血脂異常， 從而達(dá)到最大的治療獲益 （Grade A; BEL 1） 。主要危險(xiǎn)因素包括年長、 血清TC水平高、non-HDL-C水平高、 LDL-C 水平高、確診的 CAD、

9、CAD 家族史、存在高血壓和 DM、 吸煙。另外的危險(xiǎn)因素（肥胖、高 apo B家族史、LDL顆粒數(shù)量增 多、小而致密的 LDL 、空腹 /餐后高 TG 血癥、女性多囊卵巢綜合征、 血脂異常三聯(lián)征）也應(yīng)當(dāng)要考慮。還有非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（即：炎癥 標(biāo)志物、高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、脂蛋白相關(guān)磷酯酶 A2、脂蛋白 A、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥）。R2.用Framingham危險(xiǎn)評(píng)估工具或Reynolds危險(xiǎn)評(píng)分(后者包括高 敏 CRP 和早發(fā) CAD 家族史 ) 來確定 10年冠脈事件風(fēng)險(xiǎn) (高、中、低) (Grade A; BEL4) 。R3. 因?yàn)樵\斷困難和臨床表現(xiàn)的差異， AACE 推薦

10、要特別注意評(píng)估婦 女的CAD危險(xiǎn)。用Reynolds危險(xiǎn)評(píng)分或Framingham危險(xiǎn)評(píng)估工 具確定冠脈事件 10年危險(xiǎn)(高、中、低) (Grade A; BEL 4)。Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分可提供婦女在特殊臨床診斷或情況下， 10 年發(fā)生冠脈事件的可能性，但不如 Reynolds危險(xiǎn)評(píng)分，看來前者不 能確定有 2 項(xiàng)危險(xiǎn)因素的 CAD 危險(xiǎn)。R4. AACE 推薦早期診斷和管理兒童的血脂異常， 以降低可能最終增 高成人心血管事件的 LDL-C水平(Grade A; BEL 1)。R5. 將血脂相關(guān)的危險(xiǎn)分為最佳 /接近最佳、臨界和高危。 HDL-C 濃 度60 mg/dL在兩性是獨(dú)立

11、的負(fù)性危險(xiǎn)因素。當(dāng) HDL-C濃度60 mg/dL 時(shí)，可從患者的總危險(xiǎn)因素中減少一個(gè)危險(xiǎn)因素 (Grade A;BEL 1) 。R6. AACE 推薦將升高的 TG 區(qū)分等級(jí)， 有助于治療決策 (Grade A;BEL 1)。Q1.2 篩查R7. AACE 推薦對(duì)所有有早發(fā) CAD 家族史(定義：在父親或其他男 性一級(jí)親屬 55 歲前，或母親或其他女性一級(jí)親屬 65 歲前發(fā)生了 MI 或猝死)的患者，進(jìn)行較頻繁的評(píng)估(Grade C; BEL 4)。AACE建議 對(duì)有 CAD 危險(xiǎn)因素的個(gè)體考慮較頻繁的檢驗(yàn) (Grade C; BEL 4) 。R8. DM 成人每年篩查所有 DM 患者的血脂

12、異常 (Grade B; BEL 2).。R9. 年輕成人 (男性年齡 20-45 歲，女性年齡 20-55 歲) 作為全身危 險(xiǎn)評(píng)估的一部分， 每 5年評(píng)估一次所有 20歲成人的血脂異常 (Grade A;BEL 3)。R10. 中年人(男性年齡 45-65 歲，女性年齡 55-65 歲) 在沒有 CAD 危險(xiǎn)因素的情況下， 至少 1-2 年篩查一次中年人的血脂異常。 當(dāng)存在 多種 CAD 全身危險(xiǎn)因素時(shí)， AACE 推薦較頻繁進(jìn)行血脂檢驗(yàn) (Grade C; BEL 3) 。檢驗(yàn)頻率應(yīng)根據(jù)個(gè)體的臨床情況和醫(yī)生的最佳判斷來定 (Grade C; BEL 4) 。R11. 老年人(大于 65歲

13、) 每年篩查有 0-1 個(gè) CAD 危險(xiǎn)因素所有 老年人的血脂異常 (Grade C; BEL 1) 。此外，如果老年患者有 CAD 全身危險(xiǎn)因素 (即：除了年齡外的危險(xiǎn)因素) 應(yīng)進(jìn)行血脂評(píng)估 (Grade C; BEL 4) 。R12. AACE 認(rèn)為篩查推薦應(yīng)根據(jù)年齡和危險(xiǎn)度而不是根據(jù)性別來應(yīng) 用；因此，女性應(yīng)當(dāng)象男性一樣進(jìn)行篩查 (Grade A; BEL 1)。R13. 兒童和青少年 2歲及以上的兒童如果有 CAD 危險(xiǎn)因素、或早發(fā) CAD 的家族史、或血脂異常、超重或肥胖、存在胰島素抵抗綜合征 的其它成分、或沒有家族史可用，每 3-5年篩查一次 (Grade A; BEL 4)。R1

14、4. 16歲以上的青少年如果有 CAD 危險(xiǎn)因素，或超重或肥胖、或 存在胰抵抗綜合征的其它成分、或有早發(fā) CAD 的家族史，每 5 年或 更頻繁地篩查 (Grade A; BEL 3) 。AACE 聯(lián)合 AHA 和美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦進(jìn)一步研究以明確 兒童血脂異常篩查和治療對(duì)成人預(yù)后的影響。Q2. 為檢出心血管危險(xiǎn)推薦哪些篩查試驗(yàn) ?Q2.1 空腹血脂R15. 應(yīng)用空腹血脂能確保最精確的血脂測(cè)定，包括TC 、 LDL-C 、TG 和 HDL-C(Grade C; BEL 4) 。Q2.2. 計(jì)算的 LDL-CR16. AACE不推薦在某些臨床情況下估算 LDL-C值。LDL-C常用 Frie

15、dewald方程式價(jià)廉地估算(Grade A, BEL 1):LDL-C= ( TC-HDL-C )-TG/5 。然而，這個(gè)方法僅對(duì)在空腹時(shí)獲得的數(shù)值才是可靠的。 當(dāng) TG 水 平大于 200 mg/dL 時(shí)，它就變得不準(zhǔn)確；當(dāng) TG 大于 400 mg/dL 時(shí)， 該方程式不再可靠。R17. 直接測(cè)定 AACE 推薦對(duì)某些高?；颊呷缈崭?TG 水平大于 250 mg/dL 或有 DM 或已知血管病變的患者， 直接測(cè)定 LDL-C(Grade C; BEL 3) 。Q2.3. HDL-CR18. AACE 推薦作為血脂異常的篩查試驗(yàn)測(cè)定 HDL-C 。低 HDL-C 能與其它血脂危險(xiǎn)因素對(duì)增加

16、 CAD 危險(xiǎn)起協(xié)同作用。 HDL-C 濃度 大于60 mg/dL在兩性是一項(xiàng)獨(dú)立的負(fù)性危險(xiǎn)因素。Q2.4. Non -HDL-CR19.對(duì)TG中度升高(200 -500 mg/dL)和/或已確診的CAD患者，計(jì) 算 Non -HDL-C ( TC-HDL-C)(Grade C; BEL 2)。R20.如果懷疑胰島素抵抗，AACE推薦評(píng)估non-HDL-C以獲得有 用的關(guān)于患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白總負(fù)荷的信息。 此外，在任何情 況下，當(dāng) TG>200 mg/dL 但<500 mg/dL 時(shí)，計(jì)算 non-HDL-C 將比 單用HDL-C能提供更好的危險(xiǎn)評(píng)估(Grade C; BEL

17、 4) °Non -HDL-C 目標(biāo)是比明確的 LDL-C 水平高 30 mg/dL。Q2.5. TGR21. 日益增多的臨床證據(jù)提示， TG 增高可能是 CAD 的一項(xiàng)獨(dú)立危 險(xiǎn)因素，因此， ACCE 推薦作為血脂篩查的一部分篩查 TG 。即使 TG中度升高(>150 mg/dL)也可認(rèn)定個(gè)體存在胰島素抵抗綜合征。TG 水平大于 200 mg/dL 可能表明 CAD 危險(xiǎn)明顯增高。Q2.6. 載脂蛋白R(shí)22. AACE 推薦存在包括 DM 在內(nèi)的 CAD 危險(xiǎn)的患者，最適宜的 apo B水平是小于90 mg/dL,而確診的CAD或DM有1個(gè)及以上其 它危險(xiǎn)因素的患者， apo

18、 B 目標(biāo)應(yīng)小于 80 mg/dL (Grade D; BEL 4)。 當(dāng)TG水平大于150 mg/dL或HDL-C水平小于40 mg/dL時(shí),AACE 認(rèn)為(即使當(dāng)LDL-C已得到控制)apo B或apo B / apo AI比值對(duì)評(píng) 估存在 CAD 危險(xiǎn)患者的剩余危險(xiǎn)是特別有用的；這些患者包括確診 的CAD、2型DM、或存在CAD高危的胰島素抵抗綜合征患者。因 此，AACE推薦對(duì)這些患者進(jìn)行 apo B檢測(cè)(Grade B; BEL 2)。R23. AACE推薦檢測(cè)apo B以評(píng)估降LDL-C治療是否成功。apo B 反映LDL顆粒數(shù)量，處于或低于LDL-C目標(biāo)值的患者，apo B可能 升

19、高。而 LDL-C 和 LDL-C 顆粒大小(即小而致密的 LDL-C )與致 動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，由 apo B 所反映的 LDL-C 顆粒數(shù)量是比前兩種 測(cè)定更有力的 CVD 危險(xiǎn)測(cè)定 (Grade B; BEL 2)。R24. AACE 認(rèn)為在某些情況下， 測(cè)定 apo AI 可能是有用的 (Grade B; BEL 2)。在低 HDL-C 患者 apo AI 水平正常提示，存在數(shù)量充足的 含較少膽固醇的 HDL-C 顆粒，并可能是危險(xiǎn)較低的指征。 INTERHEART (國際心臟)研究發(fā)現(xiàn) apo B / apo AI 比值是 MI 最 顯著的危險(xiǎn)因素。Q2.7. 血脂異常的繼發(fā)性原因R

20、25 排除血脂異常的繼發(fā)性原因。很多情況可不同地影響 TC 、 LDL-C 、 TG 和 VLDL-C 。Q2.8. 另外的試驗(yàn)R26. 為進(jìn)一步做危險(xiǎn)分層，評(píng)估患者的炎癥標(biāo)志物是必需的。高敏 CRP 和 Lp-PLA2 在此情況下可提供有用的額外信息，并且對(duì)預(yù)測(cè)CVD 和卒中危險(xiǎn)看來有協(xié)同作用 (Grade B; BEL 1) 。R27. 對(duì)用標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)評(píng)估為臨界的患者，或?qū)?LDL-C 濃度小于 130 mg/dL 的患者，用高敏 CRP 進(jìn)行 CVD 危險(xiǎn)因素分層 (Grade 2; BEL B)。R28. 在某些研究中，已經(jīng)證實(shí)測(cè)定 Lp-PLA2 要比高敏 CRP 更特異， 因此，當(dāng)需

21、要對(duì)患者的 CVD 危險(xiǎn)做進(jìn)一步分層，尤其是存在系統(tǒng)高 敏 CRP 水平升高時(shí)，應(yīng)測(cè)定 Lp-PLA2(Grade 2; BEL B) 。R29. AACE 不推薦常規(guī)測(cè)定同型半胱氨酸、尿酸、纖溶酶原激活物 抑制劑 1(PAI1 )或其它炎癥標(biāo)志物， 因?yàn)檫@么做的益處不明 (Grade 4; BEL D) 。雖然，來自第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查和 MESA (動(dòng)脈 粥樣硬化的多人種研究) 的最近資料表明， 加測(cè)同型半胱氨酸尤其是 與Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)用時(shí)，對(duì) CVD 危險(xiǎn)分層是有用的，可檢出 用其它方法可能分為中危的 CVD 高危患者，但幾項(xiàng)研究證實(shí)該指標(biāo) 并沒有得益于干預(yù)治療。R

22、30. 動(dòng)脈硬化的無創(chuàng)檢測(cè)如頸動(dòng)脈 IMT 和冠狀動(dòng)脈鈣化不應(yīng)常規(guī) 檢測(cè)，但在某些臨床情況下， 作為對(duì)細(xì)化危險(xiǎn)分層和更積極預(yù)防策略 的需要，附加于標(biāo)準(zhǔn)的 CVD 危險(xiǎn)因素，可能是有用的。雖然冠脈鈣 化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化強(qiáng)相關(guān)， 但缺乏這種危險(xiǎn)因素獨(dú)立預(yù)測(cè)冠脈事 件的明確證據(jù) (Grade 4; BEL D) 。Q3. 對(duì)有血脂異常和 CAD 危險(xiǎn)的患者，治療推薦是什么？表 12 總結(jié)了對(duì)存在 CAD 危險(xiǎn)的患者， AACE 推薦的主要血脂參數(shù) 的治療目標(biāo)。然而，所有患者的血脂目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險(xiǎn)水平個(gè)體化。Q3.1.1 LDL-CR31.對(duì)兩性成人，AACE推薦目標(biāo)LDL-C濃度低于100 mg/

23、dL,而 對(duì)所有極高危患者 LDL-C 濃度低于 70 mg/dL(Grade A; BEL 4)。對(duì) DM患者，AACE推薦LDL-C目標(biāo)低于100 mg/dL,而伴有1個(gè)及 以上另外危險(xiǎn)因素(如存在 CVD )的患者， 推薦的LDL-C目標(biāo)低 于 70 mg/dL (Grade A; BEL 1)。R32. AACE 同意美國兒科學(xué)院關(guān)于兒童和青少年可接受的、臨界的和增高的LDL-C 水平分別為小于110 mg/dL，110-129 mg/dL，和130 mg/dL及以上。然而，對(duì)所有患者血脂目標(biāo)應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)水平個(gè)體 化。Q3.1.2. HDL-CR33. AACE 推薦盡可能多的提高 HD

24、L-C 水平,但兩性 HDL-C 至 少應(yīng)大于 40 mg/dL(Grade C; BEL 4)。R34. 排除了孤立性低 HDL-C 的繼發(fā)性原因 (如吸煙、某些藥物、遺 傳因素)。然后 AACE 推薦如果 HDL-C 水平是低的并存在其它危險(xiǎn) 因素(包括 LDL-C 臨界升高、早發(fā) CAD 的家族史、或 CAD 的個(gè)人 史)可進(jìn)行藥物干預(yù) (Grade A; BEL1) 。 AACE 不推薦單獨(dú)升高 HDL-C 水平(即不伴有任何危險(xiǎn)因素的低 HDL-C ),因?yàn)楦鶕?jù)臨床 試驗(yàn)難以確定單獨(dú)升高 HDL-C 水平臨床能否獲益。Q3.1.3. Non -HDL-CR35 AACE推薦Non-H

25、DL-C (TC-HDL-C )目標(biāo)高于患者特有的LDL-C 目標(biāo) 30 mg/dL(Grade A, BEL 1)。Q3.1.4. . ApolR36. AACE推薦存在CAD危險(xiǎn)包括DM患者的最佳a(bǔ)po B水平為小于90 mg/dL，而確診的CAD或DM加一項(xiàng)以上其它危險(xiǎn)因素的患者，apo B 目標(biāo)應(yīng)小于 80 mg/dL(Grade D, BEL 4)。Q3.1.5. TGR37. 推薦兩性 TG 水平小于 150 mg/dL(Grade A; BEL 4)。在與危險(xiǎn) 相關(guān)的 TG 水平增高時(shí)， LDL-C 顆粒致動(dòng)脈粥樣硬化作用增強(qiáng)。Q3.32. 治療推薦R38. AACE 推薦采取控

26、制血脂水平的綜合策略， 并強(qiáng)調(diào)控制有關(guān)的 代謝異常和可改變的危險(xiǎn)因素如高血壓、DM、肥胖和吸煙。對(duì)血脂 異常患者， 一級(jí)預(yù)防的一線方法涉及到實(shí)行生活方式改變， 包括體力 活動(dòng)和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。治療還可能涉及藥物治療以及患者教育計(jì)劃， 通過戒煙和減輕體重進(jìn)一步促進(jìn)危險(xiǎn)降低。Q3.2.1. 體力活動(dòng)R39. AACE 推薦一種合理而可行的健身治療方法， 即運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包括 每周運(yùn)動(dòng) 4-6次，每次至少持續(xù) 30 分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)(消耗 4-7 千卡/分)，至少每天消耗能量 200千卡。建議的活動(dòng)包括快走、 騎腳踏車、水中有氧運(yùn)動(dòng)、清洗 /洗滌、割草和體育活動(dòng)。每天體力 活動(dòng)目標(biāo)可在全天內(nèi)以一次或多

27、次來達(dá)到 (一次至少持續(xù) 10 分鐘)。 對(duì)某些患者，全天間斷活動(dòng)可能有助于改善對(duì)體力活動(dòng)計(jì)劃的依從性 (Grade B; BEL 4) 。除了有氧活動(dòng)外，推薦每周至少有兩天進(jìn)行肌肉 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng) (Grade B; BEL 2)Q3.2.2. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療R40.對(duì)成人，AACE推薦由水果和蔬菜組成的低熱量飲食(>5份/ 天)(Grade A; BEL 2)。谷物(>6份/天,1/3為全谷物),魚和瘦肉 (Grade B; BEL 2)。飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入應(yīng)當(dāng)限 制；而低 LDL-C 大量營養(yǎng)素?cái)z入應(yīng)當(dāng)包括植物固醇 (Grade A; BEL 1)。R41. AAC

28、E 推薦對(duì)所有 2歲以上的健康兒童實(shí)行一級(jí)預(yù)防營養(yǎng)(Grade A; BEL 4) 。R42. 要盡力支持患者戒煙的努力 (Grade A; BEL 3) 。吸煙是一項(xiàng)強(qiáng) 勁的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì) MI 、外周血管病和卒中。吸煙加速冠脈斑 塊發(fā)展，并可導(dǎo)致斑塊破裂， 對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者是特別危 險(xiǎn)的。很多研究已表明，吸煙對(duì) HDL-C 水平和 LDL-C/HDL-C 比值 有根本的負(fù)面影響。吸煙對(duì)包括 TG 在內(nèi)的餐后血脂似乎也有影響。 然而，戒煙能顯著升高 HDL-C ，在至少 30 天內(nèi)可見改善。Q3.2.4. 藥物治療R43. AACE 推薦對(duì) LDL-C 為均值或升高的患者，積極

29、地調(diào)脂治療以降低LDL-C小于100 mg/dL。這已被證明可降低高?；颊叩难芩?亡率(Grade A; BEL 1)，對(duì)積極用他汀治療的患者，并能降低冠脈死 亡、Ml或任何心血管事件(Grade A; BEL 1)。R44. AACE 推薦對(duì)所有確診的 CAD 患者， LDL-C 小于 70 mg/dL 作為一個(gè)合適的目標(biāo)。 當(dāng)前的證據(jù)表明， 無論其基線水平如何， 用他 汀能強(qiáng)有力地降低 LDL-C ，并提示不存在域值： 降低 LDL-C 至何種 水平不再有效 (Grade A; BEL 1)。對(duì)某些患者(即代謝綜合征患者) ， 降低血脂甚至低于推薦的目標(biāo)水平可能是有益的。 因此，在 20

30、04年， NCEP ATP川 更新其指南，包括了對(duì)極高危險(xiǎn)患者 最佳” LDLC目 標(biāo)小于70 mg/dL。這次2004 NCEP ATP川 更新進(jìn)一步指明，啟動(dòng) 治療足以達(dá)到使 LDL-C 降低 30%-40% 的水平，一直是謹(jǐn)慎的。 2006 年 AHA/ACC 更新其 CAD 二級(jí)預(yù)防指南，對(duì)確診的 CAD 患者，也 認(rèn)為降低LDL-C至小于70 mg/dL是一個(gè)合理的目標(biāo)”。AACE推 薦應(yīng)積極治療的患者如下：?6?1 進(jìn)行冠脈旁路術(shù)的患者 (Grade A; BEL 1)?6?1 急性冠脈綜合征患者 (Grade A; BEL 1) 。?6?1 存在高危、可能是積極治療適宜對(duì)象的某些

31、健康和有功能的老 年患者(Grade A; BEL 1)。R45. 他汀 根據(jù)發(fā)病率和死亡率預(yù)后發(fā)現(xiàn)， AACE 推薦他汀作為降低 LDL-C 的首選藥物 (Grade A; BEL 1) 。當(dāng)前可用的他汀藥物是阿托伐 他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。R46. 纖維酸 AACE 推薦纖維酸治療重度高甘油三酯血癥 (TG>500 mg/dL) (Grade A; BEL 1)。必要時(shí)，輔助應(yīng)用2-4克Q3魚油對(duì)達(dá)到 滿意的 TG 降低可能是有用的。對(duì)于缺血性心血管事件的一級(jí)預(yù)防， 纖維酸治療能降低TG濃度大于200 mg/dL和HDL-C濃度小于40 mg/dL

32、患者的 MI 復(fù)發(fā)和心血管死亡。 對(duì)二級(jí)預(yù)防， 單用纖維酸治療 顯示，在退伍軍人事務(wù)部 HDL干預(yù)(VA-HIT)試驗(yàn)對(duì)HDL-C濃度 小于 40 mg/dL 的患者；在苯扎貝特梗死預(yù)防試驗(yàn)，對(duì) TG 濃度大于 200 mg/dL 的患者，均可降低事件率。 FIELD 試驗(yàn)證明了其對(duì) TG 水 平大于 200 mg/dL 和 HDL-C 小于 40 mg/dL 的患者，有更加肯定的 預(yù)防效果。對(duì)用了他汀，LDL-C濃度小于100 mg/dL和患者， ACCORD 試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定的亞組分析表明，纖維酸治療僅在血脂異常 (TG > 200 mg/dL, HDLC < 35 mg/dL患者

33、才可進(jìn)一步降低心血管缺 血事件。在 FIELD 和 ACCORD 試驗(yàn)中，用纖維酸治療 TG 和 HDL-C 異常較輕的患者， 未能達(dá)到 MI 和心血管死亡的一級(jí)終點(diǎn)目標(biāo)， 導(dǎo)致 了不確定的臨床獲益。 可用的纖維酸藥物是吉非羅齊、 非諾貝特和非 諾貝酸。R47. 煙酸 AACE 推薦用煙酸降低 TG 、升高 HDL-C 和降低LDL-C(Grade B; BEL 2)。必要時(shí)，輔助用2-4克Q3魚油對(duì)達(dá)到滿 意的 TG 降低可能是有用的。 現(xiàn)有的二級(jí)心血管預(yù)防證據(jù)來自冠心病 藥物項(xiàng)目、HATS和ARBITER 6 -HALTS試驗(yàn)，與這些證據(jù)不同， AIM-HIGH 試驗(yàn)的中止，使煙酸能否讓所

34、有用辛伐他汀治療且很好 控制了 LDL-C 的患者獲益變得不肯定。目前可用的煙酸制劑有中間 體、長效的和緩釋片。R48.膽酸螯合劑 AACE推薦用膽酸螯合劑降低 LDL-C和apo B并適度 升高 HDL-C ，但它們可升高 TG (Grade B; BEL 1) 。膽酸螯合劑有降 糖作用；現(xiàn)在考來維侖也被證明可治療 2型 DM 。此類藥可用的制劑 有消膽胺、考來替泊和考來維侖。R49. 膽固醇吸收抑制劑 作為單藥治療對(duì)降低 LDL-C 和 apo B 是有效的。AACE 推薦與他汀聯(lián)合治療，因?yàn)楫?dāng)前的研究表明，聯(lián)合可增強(qiáng)獲 益并進(jìn)一步改善他汀對(duì) TG 和 LDL-C 的有益作用 (Grade

35、 A; BEL 1) 。 膽固醇吸收抑制劑對(duì)降低心血管事件是否有直接益處尚未明確 (Grade B; BEL 1)。當(dāng)前，依折麥布是這類藥中唯一的一個(gè)。R50. 聯(lián)合治療 某些臨床情況證明要聯(lián)合應(yīng)用降脂藥。因?yàn)?2 種及 以上藥物的不良反應(yīng)可能是相加的， 為平衡聯(lián)合治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益故需要臨床判斷。 AACE 推薦在下述情況下應(yīng)考慮聯(lián)合治療：?6?1 當(dāng)膽固醇水平顯著升高、單藥治療不能達(dá)到治療目標(biāo)時(shí) (GradeA； BEL 1)。最近的SHARP (心臟和腎臟保護(hù)研究)試驗(yàn)證實(shí)，用 simvastatin 20 mg/ d 加 ezetimibe, 10 mg /d治療降低 LDL-C ,對(duì)大

36、 范圍的晚期腎病患者，可安全降低主要心血管事件的發(fā)生率。?6?1 當(dāng)存在混合的血脂異常時(shí) (Grade C; BEL 3)。?6?1 對(duì)很多高 TG 血癥伴有低 HDL-C 的患者，煙酸或纖維酸與他 汀聯(lián)用可能是適宜的選擇 (Grade B; BEL 2)。根據(jù)最近結(jié)束的 AIM-HIGH 研究的結(jié)果，對(duì)用他汀治療很好地 控制了 LDL-C 的患者，應(yīng)用煙酸能否增加另外的獲益是不明確的 (Grade A; BEL 1)。 HPS2-THRIVE (治療 HDL-C 降低血管事件發(fā) 生率，一項(xiàng)大劑量、緩釋煙酸加辛伐他汀的大型國際試驗(yàn)，預(yù)期于 2013年公布結(jié)果)，應(yīng)當(dāng)有助于澄清辛伐他汀與煙酸聯(lián)用

37、的作用。?6?1 為了降低劑量相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) (Grade D; BEL 4)。R51. 特別考慮：婦女 AACE 推薦應(yīng)檢出婦女的 CAD 危險(xiǎn)， 如果生活方式 干預(yù)是不足的則用藥物治療 (Grade A; BEL 1) 。鑒于試圖檢出婦女的 CAD 存在診斷性挑戰(zhàn)，血脂異常的防治是這個(gè)人群的基本考慮。然 而，處理婦女血脂異常的努力往往是不夠的。 雖然降脂治療已常規(guī)用 于男性，但對(duì)女性降脂常常處方不足。而且，雖然降低 LDL-C 可明 顯降低婦女的 CAD 危險(xiǎn)，但還必須強(qiáng)調(diào)激素改變對(duì)心血管危險(xiǎn)、 HDL-C 和 TG 的獨(dú)特作用。R52. 對(duì)絕經(jīng)后婦女血脂異常的治療， AACE 不推薦

38、激素替代治療 (Grade A; BEL 1) 。R53. 特別考慮：兒童 對(duì)年齡大于 8 歲的兒童和青少年， 如生活方式調(diào)整效 果不佳，特別是滿足如下標(biāo)準(zhǔn)的患者， AACE 推薦藥物治療 (Grade B; BEL 3) ：?6?1 LDL- C > 佃0 mg/dL 或 LDL- C > 160 mg/dL和有早發(fā) CAD(55 歲前)的家族史、或超重、肥胖、或有胰島素抵抗綜合征的其 它成分?？紒砭S侖已被證明可治療 8 歲及以上的患者。 Atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin,和 rosuvastatin也已被證明可

39、治 療 10 歲及以上有家族性高膽固醇血癥的患者。消膽胺可用于兒童。Q3.3. 隨訪問和監(jiān)測(cè)R54. AACE 推薦在啟動(dòng)治療后 6周評(píng)估患者的血脂狀態(tài)，并且間隔6 周再次評(píng)估，直至達(dá)到治療目標(biāo)。此后， AACE 推薦間隔 6-12個(gè) 月復(fù)查血脂。特殊情況的間隔應(yīng)取決于患者對(duì)治療的依從性和血脂項(xiàng)目的一致性。 如果其依從性令人擔(dān)憂或血脂不穩(wěn)定， 那么，患者將可 能得益于每年兩次的評(píng)估 (Grade C; BEL 4) 。R55. 如存在下述臨床情況， AACE 推薦更頻繁地評(píng)估血脂狀態(tài)：?6?1 DM 控制惡化；?6?1 使用已知可影響血脂水平的新藥；?6?1 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病的進(jìn)展；

40、?6?1 相當(dāng)多的體重增加；?6?1 任何血脂參數(shù)意想不到的改變；?6?1 發(fā)生了新的 CAD 危險(xiǎn)因素；?6?1 令人信服的新的臨床試驗(yàn)證據(jù)或建議更嚴(yán)控制血脂目標(biāo)的指 南。R56. AACE 推薦，在他汀或纖維酸治療啟動(dòng)前和啟動(dòng)后 3個(gè)月，應(yīng) 檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶水平，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肝功能異常發(fā)生于治療啟動(dòng)后 3 個(gè)月 內(nèi)。 AACE 推薦每半年復(fù)查肝功能一次 (Grade A; BEL 3) 。R57. AACE 推薦服用煙酸的患者，應(yīng)在基線并在治療的頭一年每 3 個(gè)月檢測(cè)一次轉(zhuǎn)氨酶水平，繼以每半年評(píng)估一次 (Grade A; BEL 3) 。AACE 推薦，每當(dāng)變更的降脂治療重新啟動(dòng)、增量、更改或聯(lián)

41、用時(shí)， 都應(yīng)以這樣的間隔重復(fù)評(píng)估轉(zhuǎn)氨酶水平 (Grade A; BEL 3) 。R58. AACE 推薦每當(dāng)患者報(bào)告臨床明顯的肌痛或肌肉虛弱時(shí)，要檢 測(cè)肌酸激酶水平 (Grade A; BEL 3) 。R59. 非藥物干預(yù)如飲食管理和戒煙是可用于 CAD 預(yù)防的最具成本 - 效益的選擇 (Grade A; BEL 3) 。R60. 對(duì)存在中、高危的患者，當(dāng)非藥物干預(yù)失敗時(shí)，藥物干預(yù)是一 項(xiàng)值得推薦的、最具成本 -效益的、一級(jí)和二級(jí)干預(yù)選擇 (Grade A; BEL 3) 。R61. 在其他方面健康的低危個(gè)體，一級(jí)藥物干預(yù)的成本-效益，則因年齡和性別而異 (在低危的女性中， 用這種方法成本 -

42、效益是最低的) (Grade B; BEL 3) 。R62. 對(duì)存在中到高危的患者，或?qū)?LDL-C 水平極高的低?；颊撸?已經(jīng)證明他汀對(duì) CAD 事件的二級(jí)和一級(jí)預(yù)防，是有成本 -效益的 (Grade A; BEL 1)R63. 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)用纖維酸單獨(dú)治療和聯(lián)合治療對(duì)降低 TG 和升高HDL-C有成本-效益(Grade B; BEL 2)，但除了 TG濃度大于200mg/dL 和 HDL-C 濃度小于 40 mg/dL 的患者外，纖維酸對(duì)降低心血 管事件沒有成本-效益(Grade A; BEL 1)。R64.在加拿大和英國的研究中，對(duì) LDL-C水平未達(dá)標(biāo)的患者，已 經(jīng)證明依折麥布加入他汀治療

43、，對(duì)LDL-C達(dá)標(biāo)是有成本-效益的策略(Grade B; BEL 2)。R65.與他汀治療相比，在膽酸螯合劑普遍能用之前得到的可用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，不支持膽酸螯合劑的成本 -效益(Grade C; BEL 3)R66.有限的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持煙酸與他汀聯(lián)用對(duì)血脂達(dá)標(biāo)有成本-效益(Grade C; BEL 3)。心室復(fù)極房室結(jié)正簾 Normal Heartbeat快連心率Fast HeartbeatRecoveryAciivatiori Qi the venkiclesPQRS ComplexT Wave T波緩慢心率Slow Heartbeat期苗收縮IrreuJar H亡artbeat現(xiàn)線和

44、植錢創(chuàng)知成召為"血2的小萬格.當(dāng)產(chǎn)氐速度冷25wn/S時(shí).誓兩半ml（ln）表示0.04s （即45臨）,當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓WVn血時(shí)，兩條橫強(qiáng)間（1M1）表示 鶯hei工| on-rpH-in lapjp-ini.0. IjuVi->T-0" sewrt« V 71OS mV0 04EV3dgmtnt=*iwfrk?ctnc linedT «rtenval.p.R 一 vnhaNVTl VlI心電圖軸涮畳心電圖蚤描記在特殊的記3獗上亠心電國記錄由3T m! vol心電目耳聯(lián)障系:在長期臨床心電圖實(shí)踐 |中f已形麻了由EinthovenJ設(shè)而目前廣泛采 納

45、的國際通用導(dǎo)聯(lián)博系 lead syate）T收輾劇本導(dǎo)聯(lián)反映!兩個(gè)趺禪之間電位變化. 加壓?jiǎn)屋z肢俸導(dǎo)聯(lián)代衰檢胡罰愷電位變化每 rhffiWKffflSt®為30度，對(duì)SJ定心胴靦心 電軸脣率助.崗弓匿檢測(cè)電橙位首與心室壁部位關(guān)奈. （見左圖）1 5 rwi TI "2柱歸斥三、各波段時(shí)間的測(cè)量、心率的測(cè)量測(cè)量心率時(shí)，只需測(cè)量一個(gè) RR（或PP）間期的秒數(shù)，然后被 60除即可求出。例如 RR間距為0.8S ,則心率為60/0.8=75次/分。還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。心律明顯不齊時(shí),一般采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均數(shù)值進(jìn)行測(cè)算。、各波段振幅的測(cè)量P波振幅

46、測(cè)量的參考水平應(yīng)以 P波起始前的水平淺為準(zhǔn)。 測(cè)量QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅， 統(tǒng)一采用QRS超始部水平作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復(fù)極波影響，預(yù)激等情況）， 應(yīng)以QRS波起點(diǎn)作為測(cè)量參考點(diǎn)。，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測(cè)量到波的頂端；測(cè)量負(fù)向波形的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測(cè)量到波的底端。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄心電圖測(cè)量規(guī)定：測(cè)量P波和QRS波時(shí)間，應(yīng)分別從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的 P波終點(diǎn)以及從最早 QRS波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的 QRS波終點(diǎn) 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)；PR間 期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的 P波起點(diǎn)測(cè)量至最早的 QRS波起點(diǎn)；

47、QT間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中 最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄測(cè)量：P波及QRS波時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波進(jìn)行測(cè)量；PR間 期應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量；QT間期測(cè)量應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)中最長的QT間期。一般規(guī)定，測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。胸導(dǎo)聯(lián)：V1 胸骨右緣第四肋間V2 胸骨左緣第四肋間V4 左鎖骨中線第五肋間V3: V2與V4連線中點(diǎn)V5:左腋前線平V4V6:左腋中線平V4V7:左腋后線平V4V8:左肩胛線平V4V9:左脊旁線平V4V3R-V5R 與左側(cè) V3-V5對(duì)稱，一般作 V3R V4R的，很少作

48、 V5R。其他的心電圖知識(shí)：心電圖 Electrocardiogram (ECG第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí) 1. 心電圖產(chǎn)生原理靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)除極( depolarization )狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源 -向上波形復(fù)極( repolarization ) 電源后 電穴前 電極對(duì)向電源 -向下波形復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜心電向量( vector ) 具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比2. 心電圖各波段的組成和命名P 波：心房的除極過程P-R段(P-Q段)：心房復(fù)極過

49、程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)P-R 間期：自心房開始除極至心室開始除極QRS 波群及命名：心室除極ST 段和 T 波：心室緩慢和快速復(fù)極Q-T 間期：心室開始除極至心室復(fù)極完畢3. 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系肢體導(dǎo)聯(lián)( limb lead )Einthoven 三角標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) -雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF額面六軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)( Chest lead )單極導(dǎo)聯(lián) V1-V6肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一 5kW電阻，將三者連接起來，構(gòu)成無干電極，為負(fù)極 第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù) 1. 心電圖測(cè)量走紙速度 25mm/s 時(shí)，縱線 1mm=0.04s標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10

50、m時(shí)，橫線1mm=0.1mV心率的測(cè)量： 60/R-R 或 P-P 間期的秒數(shù)各波段振幅的測(cè)量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底各波段時(shí)間的測(cè)量12 導(dǎo)同步心電圖P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn)單導(dǎo)心電圖P波、QRS波:最寬的P波、QRS波P-R間期：最寬大P波且有Q波Q-T 間期最長測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣平均心電軸：說明心室在除極過程的總時(shí)間內(nèi)的平概念：平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合,均電勢(shì)方向和強(qiáng)度，是額面電軸測(cè)定方法： I 、 III ；目測(cè)；代數(shù)和臨床意義- 30°

51、+90 ° 正常范圍+90° +180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯- 30° - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯- 90° - 180° 極度右偏心臟循長軸轉(zhuǎn)位心尖？心底順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大2. 正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值形態(tài)：圓形 偶有切跡綜合向量：左、前、下I、II、AVF、V4-V6 向上；AVR向下時(shí)間： < 0.12S振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV ；胸導(dǎo) < 0.2mVP-R 間期 心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常范圍： 0.120.20s心動(dòng)過速時(shí)縮短，

52、心動(dòng)過緩時(shí)延長£ 0.22sQRS 波群 心室肌除極的電位變化時(shí)間： 0.06 0.11s波形和振幅V3 R/S=1V1< 1mV V5 、 V6 < 2.5mVAVR < 0.5mVAVL < 1.2mVAVF < 2.0mVI 、 II 、 III 主波向上肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓Q波：振幅 <同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間V0.04SJ點(diǎn)：自QRS波群的終末與 ST段起始之交點(diǎn)ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線段代表心室緩慢復(fù)極過程下移 <0.05mV;抬高 V1、V2 <0.3mV； V3 &l

53、t;0.5mVT 波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化方向：與主波一致 ；振幅： > 同導(dǎo)聯(lián) R 波的 1/10Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間正常范圍： 0.32-0.44s校正 Q-Tc= Q-T/ R-RU 波： T 波后 0.020.04s 的振幅很小的波，代表心室后繼電位第三節(jié) 心房、心室肥大1. 心房肥大右房肥大( right atrial enlargement )P波高尖，振幅30.25mV, II、山、AVF顯著又稱“肺性 P波”左房肥大( left atrial enlargement )P 波增寬 30.12s ， I 、 I

54、I 、 R、 L；呈雙峰，兩峰間距 30.04s，又稱“二尖瓣型 P波”P波終末電勢(shì)(Ptf ): V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅£ 0.04mm.s雙心房肥大：P波增寬30.12s，振幅30.25mV2. 心室肥大左室肥大( left ventricular hypertrophy)Rv5/v6 >2.5mVRv5+Sv1>4.0mV (男)>3.5mV (女)RI >1.5mV ， RaVL >1.2mV， RaVF >2.0mVRI+SIII>2.5mV額面電軸左偏QRS時(shí)間 0.100.11s左室肥大勞損：QRS波群增高伴ST-T改變

55、右室肥大( right ventricular )V1 R/S 31 , V5 R/S £ 1 , 重度肥厚 V1 呈 qR型 Rv1+Sv5>1.05mV電軸右偏ST-T 改變雙側(cè)心室肥大( biventricular hypertrophy )正常或一側(cè)肥大表現(xiàn)第四節(jié) 心肌缺血與 ST-T 改變1. 心肌缺血的心電圖類型缺血型心電圖改變由心外膜T心內(nèi)膜心內(nèi)膜下心肌缺血 T 波高尖心外膜下心肌缺血 T 波倒置損傷型心電圖改變ST-T :從正常心肌-損傷心肌心內(nèi)膜下ST段壓低心外膜下ST段抬高機(jī)制：輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞？過度極化？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低嚴(yán)重缺血：鉀離子溢

56、出細(xì)胞？極化不足？損傷電流？缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5臨床意義ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變第五節(jié) 心肌梗死( myocardial infarction)1. 基本圖形及機(jī)制缺血型改變(T波)心肌復(fù)極時(shí)間延長3 位相延長QT 延長升支與降支對(duì)稱頂端呈尖聳的箭頭狀由直立變倒置損傷電流學(xué)說Prinzmetal 測(cè)得損傷區(qū)細(xì)胞膜 4 時(shí)相極化程度低 正常心肌電流流向損傷心肌 - 舒張期損傷電流 向量方向與損傷電流方向相反背離探查電極心內(nèi)膜下ST段壓低心外膜下ST段抬高除極波受阻學(xué)說正常心肌除極后呈負(fù)電位產(chǎn)生電位差ST 向量由正常心肌指向損傷心肌面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST段抬高損傷型改變（ST段）超急性ST段抬高損傷期單向曲線機(jī)制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說壞死型改變異常Q波寬度0.04，深度1/4RQ 波鏡面相正常 q 波消失QRS波正常順序的改變機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量2. 心肌梗死的圖形演變及分期早期（超急性期） 數(shù)小時(shí)急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬ST斜型