護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進ppt課件

1、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1;.2PDCA循環(huán)管理方法是一個科學的工作程序。在推行標準化目標管理中，PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動過程(計劃執(zhí)行檢查總結(jié))就是目標管理活動展開和提高的過程。這是PDCA循環(huán)管理方法可以應(yīng)用于護理質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)。這個過程是通過四個階段來實現(xiàn)的。 3什么是PDCA循環(huán)?P(計劃) : 從問題的定義到行動計劃D(實施) : 實施行動計劃C (檢查) : 評估結(jié)果A A(處理) : 標準化和進一步推廣4PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)5PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平6PDC

2、A循環(huán)的特點3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.4、推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理處理”階段7 PDCA循環(huán)的八個步驟循環(huán)的八個步驟步驟 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標和測量方法步驟 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 2.1 尋找可能的影響因素并驗證步驟 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 3.1 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟 4.針對質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源8PDCA循環(huán)的八個步驟步驟 5

3、. 實施行動計劃 5.1 按照既定的計劃執(zhí)行措施 (協(xié)調(diào)和跟進) 5.2 收集數(shù)據(jù)9PDCAPDCA循環(huán)的八個步驟循環(huán)的八個步驟步驟 6. 評估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)) 6.1 結(jié)果同目標相符嗎結(jié)果同目標相符嗎? ? 6.2 每項措施的有效性如何每項措施的有效性如何? ? 6.3 哪里還存在著距離哪里還存在著距離? ? 6.4 我們學到了什么我們學到了什么? ?確認措施的標準化確認措施的標準化確認新的操作標準確認新的操作標準10PDCAPDCA循環(huán)的八個步驟循環(huán)的八個步驟 步驟 7. 標準化和進一步推廣 7.1 采取措施以保證長期的有效性 7.2 將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法 7.3 分享成果

4、 7.4 重復解決方法 (交流好的經(jīng)驗)步驟 8. 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個 PDCA循環(huán) 8.1 總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn) 到下一個PDCA循環(huán)11 7 7鞏固成果鞏固成果8 8處理處理遺留問題遺留問題1 1找問題找問題2 2找原因找原因3 3確定目標確定目標4 4改進計劃改進計劃6 6檢檢 查查5 5實實 施施如何將PDCA循環(huán)原理應(yīng)用在護理管理工作中四個階段四個階段 八大步驟八大步驟CDAP12一、確立護理管理組織體系135.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1

5、.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。解析;護士長要有考核標準，每年業(yè)務(wù)一次，管理一次。C1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確.B符合C,并落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核.A符合B,并護理管理體系有效運行.145.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃,年度計劃和年度總結(jié).解析：護士長手冊要體現(xiàn)，有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，年度總結(jié)中要體現(xiàn)計劃，并對未完成部分有原因分析及改進措施，做為下一年計劃中的一部分。C1.有護理工作中長期規(guī)劃

6、、年度計劃中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。B符合C,并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃度有總結(jié)。A符合B,并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析分析，達到持續(xù)改進護理工作。155.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理工作。5.1.2.1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。B符合C,并二級（護理部-護士長）護理管理組織體

7、系，有效運行。A符合B,并1、與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2、對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理體系。165.1.2.2按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。C1、按照護士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2、依法執(zhí)行護士準入管理。B符合C,并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。A符合B,并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進有持續(xù)改進。175.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明

8、確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。5.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。解析：1、各科室要有自己的崗位職責，實行分級管理，把護士從N0-N5分開，從級別、任職條件、工作能力、考核條件等要詳細說明，有據(jù)可查，可考核，有客觀標準。2、有本科室的人員分級管理檔案。3、護士長手冊上質(zhì)量檢查要有詳細記錄。C1、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2、護士知曉本部門、本崗位的職責要求本部門、本崗位的職責要求。3、有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。B符合C,并

9、1、有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。反饋和整改意見。A符合B,并1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。185.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5.1.4.1實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。C1、有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2、相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。B符合C,并1、科護士長負責落實

10、本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2、護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。A符合B,并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。195.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。解析：1、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂，要求每年3月份要對科室自己的東西進行一次修訂，上內(nèi)網(wǎng)。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核記錄，要求：最少1次/年。3、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。要求：護士長每季度檢查一次，有書面記錄。C1、有護理常規(guī)

11、和操作規(guī)范并及時修訂。有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核。3、相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。B符合C,并1、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2、護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋有改進措施。A符合B,并1、護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2、對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。205.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。解析：科室要有?？谱o理質(zhì)控措施。C1、各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。常規(guī)。2、護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)

12、并執(zhí)行。3、有?？谱o理質(zhì)控措施。B符合C,并1、在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2、相關(guān)人員均知嘵，執(zhí)行到位。A符合B,并1、?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2、對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。215.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C1、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。序。2、修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。B符合C,并1、相關(guān)護理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2、護士知曉修訂后的相關(guān)制度。A符

13、合B,并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。225.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。解析：主要是針對護士長培訓及考試。C1、有護理管理制度培訓計劃并落實。有護理管理制度培訓計劃并落實。2、護士掌握相關(guān)護理管理制度。B符合C,并護理部對培訓落實情況有檢查和督促。A符合B,并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。23二、護理人力資源管理245.2.1有護士管理制度、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。C1、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責有適合

14、醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。和工作標準。2、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。要求。B符合C,并1、各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2、職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。A符合B,并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。255.2.1.2對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。C1、有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2、相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。B符合C,并1、相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2、職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。A符合B,并對護士資

15、質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。265.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）解析：要求各科室有自己的績效制度，一科一份。C1、有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。B符合C,并1、有相關(guān)職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2、聘用護士符合相關(guān)聘用的要求。A符合B,并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。275.2.

16、1.4有全院護士花名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。C1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。度。2、護士每年的離職率10%。B符合C,并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。A符合B,并1、護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2、護士每年離職率5%。285.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。解析：要求科室有崗位職業(yè)防護制度，特殊科室如放化療科、導管室、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室

17、等必須有，參考針刺傷處理流程。C1、有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)規(guī)定。2、對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3、護士均知曉。B符合C,并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。A符合B,并對上述制度落實情況存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。295.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。解析：護理部有護士人力調(diào)配方案，有應(yīng)急人員儲備，要求人員資質(zhì)好、能力

18、強，能夠勝任不同崗位的工作。C1、護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2、護理部制定有護士人力調(diào)配方案護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。3、護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4、每位護士平均負責病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。B符合C,并1、科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2、每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。A符合B,并1、每位護士平均負責病人數(shù)6人。2、能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。305.2.2.2有各級護理管理部門緊急

19、護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。解析：科室要有人力資源調(diào)配預案與記錄，應(yīng)急人員管理 。C1、護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案定，有執(zhí)行方案。2、相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。B符合C,并1、有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2、對儲備人員有培訓、考核。A符合B,并1、有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2、機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。315.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5.2.3.1根據(jù)收住患者特點

20、、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1、根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4：1.ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5-3：1.手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3：1.母嬰同室、新生兒護士與床位之比不低于1：0.6NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5-1.8：1.2、有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3、護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。325.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。B符合C,

21、并1、當年度（全院）床位使用率93%，平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1：0.5.2、當年度（全院）床位使用率96%，平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)不低于1：0.6.3、醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。A符合B,并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。335.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。C1、有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2、有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。效果。B符合C,并1、根據(jù)收住患者特點、護理等級比

22、例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性珍力資源調(diào)配。A符合B,并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。345.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核制度與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護士積極性。5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。解析：科室有自己的績效考核方案，并制定與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤的制度。C1、有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。度及技術(shù)要求績效

23、考核方案。2、績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。B符合C,并1、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知嘵率80%。2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A符合B,并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。355.2.5有護士在職培訓計劃，保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1有護士在職培訓和考評。解析：1、科室培訓、考核內(nèi)容要有記錄，有課件。附簽到表，技能考核有標準。2、外出培訓有記錄。C1、有護士在職培訓與考評制度。有護士在職培訓與考評制度。2、有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。負責落實。3、有開展培訓

24、的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。B符合C,并1、培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、 不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2、常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。A符合B,并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。365.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。解析：科室要有?？谱o士培訓計劃。C1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2、有開展專科護士日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3、按照按照專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱等要求，有等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃。本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃。B符合C,并1、根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理

25、人才。2、有培訓效果的追蹤和評價機制。3、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。A符合B,并1、有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。2、根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。37三、臨床護理質(zhì)量管理與改進385.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。解析：科室對分級護理中發(fā)現(xiàn)的各種問題措施要詳細記錄有護士長手冊上。C1、依據(jù)依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。醫(yī)院實際的分級護理制度。2、護士

26、掌握分級護理的內(nèi)容。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。B符合C,并1、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2、職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。395.3.2依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。5.3.2.1依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。C1、依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分

27、級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。B符合C,并護理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。A符合B,并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為過程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。405.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）解析：1、要有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量標準。2、要有相應(yīng)的考評激勵機制。3、要有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。C1、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2、醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明

28、確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3、醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制評激勵機制。5、對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉80%，護士知曉率100%。415.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）B符合C,并1、改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2、落實責任制整體護理工作職責。3、責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4、每名責任護士平均

29、負責患者數(shù)量不超過8個。5、考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%。A符合B,并1、實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2、患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。425.3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。C1、根據(jù)根據(jù)“以病人為中心以病人為中心”的整體護理工作模式，制的整體護理工作模式，制定實施方案定實施方案，體現(xiàn)護士工

30、作中的責任制。2、依據(jù)患者需求制定護理計劃依據(jù)患者需求制定護理計劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B符合C,并1、依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2、科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3、職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。435.3.5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5

31、.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。解析：1、各科室制定本科室危重患者病情變化的應(yīng)急預案，每科5項，包括風險評估表及安全防范措施。2、重癥技能培訓、考核評價機制由重癥組負責。C1、護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2、護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3、有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。措施。4、護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。B符合C,并1、由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。2、職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。A符合B

32、,并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。445.3.5.2有危重患者是常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。解析：各科護士長要寫出來。C1、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預案。急預案。2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3、護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。B符合C,并1、密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2、根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3、職能部門對落實情況進行定期檢查、

33、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。455.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。解析：有手術(shù)的科室必須有，包括心內(nèi)科、腦內(nèi)科等。C1、有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2、對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。B符合C,并1、執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2、職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作。A符合B,并落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問

34、題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。465.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。解析：各科室一定要寫出自己的醫(yī)囑核對流程及制度，并附在醫(yī)囑核對本上，規(guī)范醫(yī)囑查對。C1、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。，有記錄。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度有觀察、了解和處置患者用

35、藥與治療反應(yīng)的制度與流程。與流程。4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B符合C,并1、科室有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。2、對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并1、職能部門有監(jiān)督與評價機制。2、對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。475.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。解析：1、輸血寫記錄在護理記錄上。2、凡是有輸血反應(yīng)的，一律按不良事件上報。C1、在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度查對制度，確

36、保準確無誤。2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3、有輸血反應(yīng)處理預案、報告、處理制度與流程。有輸血反應(yīng)處理預案、報告、處理制度與流程。B符合C,并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。A符合B,并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。485.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。解析：1、科室有保障常用儀器、設(shè)備的搶救物品的使用制度及流程。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有應(yīng)急預案。C1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與有保障常

37、用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。流程。2、護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B符合C,并1、護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。A符合B,并1、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2、意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。495.3.10為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。C1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導

38、、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。健康促進等資料，方便護士使用。2、護士知曉主要內(nèi)容。3、通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。B符合C,并1、對指導內(nèi)容及時更新。2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3、對指導效果進行分析評價，有記錄。A符合B,并對在為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。505.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。515.3.12按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。5.312.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評

39、價。解析：護理記錄要記錄有意義的問題。C1、有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2、護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。3、護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。B符合C,并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。A符合B,并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。525.3.13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。5.3.13.1定期進行護理查房，護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診。解析：1、什么樣的情況查，什么樣的病人查，什么人來主持，要不要需要醫(yī)院出面來解決？2、明確護理會診人員的資質(zhì)要求

40、。C1、有定期護理查房、病例討論制度。有定期護理查房、病例討論制度。2、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。B符合C,并1、落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2、明確護理會診人員的資質(zhì)要求。A符合B,并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。53四、護理安全管理545.4.1有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。解析：各組組長要制定出年度護理質(zhì)量（本組）工作計劃。C1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。2、有年度護理質(zhì)量工作計劃。有年度護理質(zhì)量工作計劃。B符合C,并1、護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2、護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3、設(shè)專職人員負