肝破裂查房定稿.doc

1、一例肝破裂病人護理查房近期我科急診經(jīng)常收治外傷后肝挫裂傷、肝破裂傷的患者,為了更加快速有效的救治此類病人,我們打算利用今天的時間溫習(xí)一下肝破裂傷病人的相關(guān)護理知識.首先請*介紹一下肝破裂的相關(guān)臨床知識:包括癥狀體征,病理生理及治療方法.肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。肝破裂在各種腹部損傷中約占15左右。一般

2、來說，右肝破裂較左肝為多。癥狀體征肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。 b超檢查是診斷肝破裂的首選方法。疾病病因：外傷 病理生理肝外傷的病理分類： 肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整； 中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。根據(jù)損傷的范圍和程度。又將肝外傷分為六度，、度為嚴(yán)重的肝外傷。治療：手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏還是建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者

3、，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。手術(shù)治療的指征：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血3、伴有其他臟器損傷需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療的指征： 入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。 血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmhg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 b超或ct檢查確定肝損傷為輕度(度)。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點： a經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。 b反復(fù)b超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對于非手術(shù)治

4、療指征不確切或把握性不大時，一定要慎用。聽完*的介紹,我們腦海里對肝破裂傷有了些更深刻的了解.那接下來,我們來看看我們要分析的這個病例.請*介紹一下病例情況.病例：一般情況：患者王進，男，31歲，已婚，青島格時達(dá)船廠職工。平素身體健康。無肝炎、結(jié)核、痢疾等傳染病史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術(shù)史。按計劃預(yù)防接種。無疫區(qū)毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。配偶身體健康。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史?，F(xiàn)病史：5月25晚因右胸腹部、頭部外傷后疼痛2小時由急診收入我科?；颊呔売?小時前被吊車重物撞擊，傷及右胸腹部部及頭部，意識清楚，被救護車送至我院急診科。血壓一

5、度下降至80/50mmhg左右，經(jīng)擴容后恢復(fù)至120/80mmhg左右。查b超“肝挫裂傷，腹腔少量積液”，胸片“右側(cè)多發(fā)肋骨骨折”?；颊吒械缴细共刻弁措y忍，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，變化體位后無緩解，伴頭部傷口疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐、胸痛、呼吸困難、血尿等。急診擬“肝破裂”收治入科。患者受傷以來，精神差，較為躁動，未進飲食，未解大小便。外科情況：右側(cè)頭部后上方可見一縱行皮膚裂口長約3cm，深及皮下組織；右側(cè)胸腹部見多處皮膚擦傷痕跡。皮膚及鞏膜無黃染。腹部平坦，未見胃腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹部觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音不亢，雙下肢不水腫。檢驗及其他檢查：b超“肝挫裂傷，腹腔

6、少量積液”，胸片“右側(cè)多發(fā)肋骨骨折”。醫(yī)療初步診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝挫裂傷；頭皮裂傷；全身多處皮膚擦傷。術(shù)后診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝破裂；胰腺挫裂傷；腎上腺挫裂傷（右）；頭皮裂傷；多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)）；全身多處皮膚擦傷補充診斷：血胸（雙側(cè)）。目前治療：抗炎、保肝、補液，輸血漿，人血白蛋白。胰腺上緣放置橡皮引流管1根，文氏孔放引流管1根。肝臟切緣下放置橡皮引流管1根，雙側(cè)胸腔閉式引流，注意引流通暢。聽完這個病例我們覺得很復(fù)雜,而且值得提出的是我們的病例采用的治療方案是手術(shù)治療。那我們今天將著重分析的肝破裂傷手術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容。本病例在醫(yī)療診斷中首要的就是創(chuàng)傷性休克，肝挫裂傷。我們先就這些診

7、斷提出一些相應(yīng)的護理診斷吧？各位誰先來？好，請*先來。還有誰要補充的？還有要補充的嗎？好，我們總結(jié)一下我們提出的這些護理診斷有：1、體液不足 與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出有關(guān)。2、心輸出量減少 與體液不足有關(guān)3、組織灌注量改變 與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流減少有關(guān)。4、氣體交換受損 與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)。5、有受傷的危險 與煩躁不安有關(guān)。6、疼痛 與腹部損傷有關(guān)。7、焦慮/恐懼 與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥 腹腔感染、腹腔膿腫。9、知識缺乏 10、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。那么針對這些護理診斷，我們將對應(yīng)采取哪些

8、護理措施呢？我嫩分術(shù)前和術(shù)后分別來談。有誰先談一下？1.1 初步復(fù)蘇護理: 腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，在急救時應(yīng)分清輕重緩急。首先處理危及生命的情況，如心跳驟停、窒息、張力性氣胸、大出血等。如已發(fā)生休克，應(yīng)立即使其安靜臥床,采取休克體位,下肢抬高20°30°,頭胸抬高1020°,以增加回心血量減輕呼吸時的負(fù)擔(dān)。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量24 l/min。 1.2抗休克治療:患者就診時均存在不同程度的失血性休克。增加有效血容量,爭取手術(shù)時間,減少死亡和手術(shù)并發(fā)癥,是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施,根據(jù)患者休克程度,迅速在上肢頸外靜脈建立23條有效靜脈通道,采取1

9、620 g靜脈留置針,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救2。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。1.3注意合并傷的存在:有合并其他臟器或部位損傷的患者,分別請相應(yīng)的科室進行急會診,給予相應(yīng)?？铺幚怼＠?骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。觀察期間需特別注意：1、不隨意搬動傷者，以免加重病情。2、不注射止痛藥（診斷明確者

10、除外），以免掩蓋傷情。3、禁食和灌腸，因腹部損傷病人可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。1.4術(shù)前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感;以自信的語言介紹病情及成功救治的病例,給患者以安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。還有要補充的嗎？仔細(xì)考慮一下，這是一位需要做手術(shù)治療的患者，那么我們是不是應(yīng)當(dāng)作一些相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備?應(yīng)該做哪些呢

11、？1.5術(shù)前準(zhǔn)備:在抗休克的同時,每1530 min測呼吸、血壓、脈搏1次,尤其患者更換體位時,要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物、備血,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的好，那么術(shù)前護理我們已經(jīng)了解的比較全面了，那我們再來談?wù)勑g(shù)后護理吧。哪位想說一下？2.1病人安置 病人手術(shù)結(jié)束回到病室后，給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時，貼上標(biāo)簽明示各引流管的位置，以免混淆。全麻清醒或者

12、硬膜外麻醉病人平臥6小時、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位或斜坡臥位，加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓勵病人勤翻身多活動，預(yù)防腸粘連。鼓勵患者咳嗽,防止肺部并發(fā)癥。必要時予以霧化吸入治療。2.2做好急救準(zhǔn)備:肝破裂患者術(shù)后需安置在重癥監(jiān)護室,備齊各種急救藥品、呼吸機、心電監(jiān)護儀、無菌引流瓶、電動吸痰器及搶救車等。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志的變化,每1530 min測體溫、血壓、脈搏、呼吸各1次,并準(zhǔn)確記錄,準(zhǔn)確記錄液體的出入量,如有異常及時報告醫(yī)生,配合醫(yī)生治療。2.3吸氧:術(shù)后間斷低流量吸氧,保持呼吸道通暢,有利于增加肝細(xì)胞血氧含量,促進肝功能恢復(fù)。大家有沒有補充

13、？2.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理:再出血:再出血是肝破裂手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在術(shù)后6 h表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超過200 ml/h,連續(xù)3 h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。肺部感染:肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增高,x線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進行胸式呼吸鍛煉;霧化吸入每日34次,每次20 min。給患者翻身、拍背,協(xié)助按壓創(chuàng)口,鼓勵患者行有效咳嗽。膈下膿腫:臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞

14、計數(shù)增高等中毒癥狀,b超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流;保持引流管通暢,定時擠壓;加強營養(yǎng)支持,提高患者抗病能力;按醫(yī)囑予抗生素治療;密切觀察體溫、白細(xì)胞計數(shù)變化。膽瘺:臨床表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200 ml以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化;密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。2.5各種引流管的護理:胃腸減壓要妥善固定,防止脫落和曲折。保持通暢可避免腸脹氣,減輕腹壁脹力,有利靜脈血回流,使門靜脈的血量增加,提高肝臟營養(yǎng)物質(zhì)和氧的供應(yīng)量,有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。肝破裂經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)止血后,創(chuàng)面常

15、有繼續(xù)滲血和膽汁漏出,因此引流可觀察止血效果,還可減少腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通暢,是促進傷口愈合、防止術(shù)后并發(fā)殘余膿腫的重要措施。腹腔引流管既起治療作用,又是觀察病情變化的有效措施, 保持引流管通暢,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,每天更換引流袋,準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì),如有異常及時報告醫(yī)生。妥善固定留置尿管,保持通暢,以便觀察尿量,為判斷病情提供可靠的依據(jù),每天要做尿道口清潔護理,預(yù)防泌尿系的感染，詳細(xì)記錄尿量和性質(zhì)。能自主排尿后拔除尿管。注意深靜脈置管的護理，肝素帽和三通管應(yīng)為每周更換12次，穿刺處每周更換12次敷料，輸液完畢正壓封管。妥善固定，避免脫出。這是病

16、人禁食期間進行腸外營養(yǎng)的重要保證。還有要補充的嗎？2.6 術(shù)后常見不適的護理 疼痛的護理:術(shù)后麻醉作用消失后,患者往往對疼痛反應(yīng)較強烈,此時應(yīng)分散其注意力,減輕焦慮情緒。尤其患者術(shù)后最初24 h內(nèi)疼痛最為嚴(yán)重，2-3天逐漸減輕。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。護士通過對病人疼痛的觀察，作出正確的評估并對癥處理。首先，妥善固定各類引流管，防止其移動所致切口牽拉痛；其次，指導(dǎo)病人在翻身、深呼吸或咳嗽時，用手按壓傷口部位，抬高上身30°或取半臥位,減少因切口張力增加或震動引起的疼痛；指導(dǎo)病人用非藥物措施，分散注意力的方法減輕疼痛；醫(yī)護人員在進行使疼痛加重的操作，如較大創(chuàng)

17、面的換藥前，適量使用止痛劑，以增加病人對疼痛的耐受。大手術(shù)后1-2日內(nèi)，常需杜冷丁肌內(nèi)或皮下注射（嬰兒禁用）必要時可4-6小時重復(fù)使用或術(shù)后使用鎮(zhèn)疼泵。 發(fā)熱 是人體對手術(shù)創(chuàng)傷作出的炎癥反應(yīng)。一般不超過38.5，稱為外科手術(shù)熱。少數(shù)病人可超過40。但若術(shù)后3-6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)，手術(shù)切口和肺部感染是常見原因；術(shù)后留置導(dǎo)尿管，中心靜脈置管容易并發(fā)感染；若持續(xù)高熱，應(yīng)警惕是否存在嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如腹腔殘余膿腫。 護士應(yīng)根據(jù)病情和術(shù)后的不同階段可能引起發(fā)熱的原因加以分析，加強觀察和監(jiān)測。如胸部x線攝片、傷口分泌物涂片和培養(yǎng)，血尿培養(yǎng)等，以明確診斷并對癥處理。高熱者應(yīng)行物理降

18、溫，如冰塊降溫、酒精擦浴等；必要時藥物降溫，此時保證患者有足夠的液體的攝入，；及時更換潮濕的衣褲。對于有上消化道出血病史，有凝血功能障礙有出血傾向的病人應(yīng)慎用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥。 惡心、嘔吐 常見為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應(yīng)，一般于麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內(nèi)高壓、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀低鈉等所致。若腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴張或腸梗阻。 護士應(yīng)觀察病人出現(xiàn)惡心嘔吐的時間及嘔吐物的量、色、質(zhì)并做好記錄，以利于診斷和鑒別診斷；穩(wěn)定病人的情緒，協(xié)助其取合適臥位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐的藥物，如阿托品，氯丙嗪等。腹脹 常見的原因是胃腸道功能受抑制

19、，腸內(nèi)積氣過多。隨手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退，胃腸蠕動功能。嚴(yán)重腹脹可是膈肌太高，影響呼吸功能；使下腔靜脈受壓影響血液回流；影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。應(yīng)及時處理：持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓灌腸等；鼓勵病人早下床活動；如為機械性腸梗阻非手術(shù)治療不緩解者，準(zhǔn)備二次手術(shù)。2.7腸外營養(yǎng)的護理:由于創(chuàng)傷、手術(shù)及禁食等因素使患者嚴(yán)重負(fù)氮平衡,術(shù)后要早期由靜脈補給能量、水及電解質(zhì),如果患者無出血傾向,一般57 d給低脂肪、高蛋白、高維生素等高熱量飲食,以促進受傷肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生。這次我們更加強調(diào)的是人本位整體護理，其中包括生活護理、治療處置、心理護理和教育指導(dǎo)。針對這個病人，我們應(yīng)該做的那些

20、心理護理和生活護理呢？這些護理又有些什么好處呢？2.8術(shù)后心理護理:外傷性肝破裂患者術(shù)后身體虛弱,對于術(shù)后正常的機體反應(yīng),如吸收熱、疼痛、腹脹等認(rèn)識不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動;部分患者自感肝臟已破損,對今后的生活自理能力、工作能力等產(chǎn)生悲觀認(rèn)識。針對這些我們要進行耐心細(xì)致的安慰解釋工作,消除其顧慮,經(jīng)常到患者床邊詢問,仔細(xì)傾聽患者的不適癥狀,及時檢查,并給予相應(yīng)處理。2.9加強基礎(chǔ)護理:術(shù)后一般需要臥床休息515 d,適當(dāng)增加活動量,但避免過早離床活動,防止誘發(fā)活動性出血。術(shù)后一般采取半坐臥位,有利于呼吸及胸膜腔引流,減少毒性物質(zhì)的吸收,防止膈下膿腫的發(fā)生;加強口腔護理,用生理鹽水棉球擦洗口腔,3次/d。應(yīng)動作輕柔,如有