糖尿病健康管理方案

1、糖尿病患者健康管理方案為了切實(shí)做好我村糖尿病病患者得健康管理服務(wù)工作,確保我村慢病管理工 作得順利實(shí)施，根據(jù)糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院基木公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案具體要求，結(jié) 合我村實(shí)際情況，制定何家堡村糖尿病患者管理實(shí)施方案一、目標(biāo)任務(wù)通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目，建立何家堡村糖尿病患者健康管 理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò);加大對(duì)糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù) 得力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制糖尿病得發(fā)生與發(fā)展。力爭(zhēng)在2 0 1 6年底前，糖尿病人群管理率達(dá)90%以上;健康體檢率達(dá)到90%;管理人群血 糖控制率達(dá)到1 0 0%;二、服務(wù)對(duì)象根據(jù)糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范對(duì)我村35歲以上原

2、發(fā)性糖尿病患者進(jìn)行 規(guī)范管理。三、服務(wù)內(nèi)容（一）、患者篩查:通過(guò)廣泛宣傳與動(dòng)員，開(kāi)展3 5歲以上居民每年首診測(cè)血糖;居 民診療過(guò)程測(cè)血糖;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血糖,讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生 所、衛(wèi)生室聯(lián)系測(cè)血糖;居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并 填寫(xiě)慢病健康體檢登記表。（二）、隨訪:對(duì)確診得糖尿病患者，相應(yīng)得村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室每年提供4次面對(duì)面 得隨訪。測(cè)量空腹血糖與血壓,并評(píng)估就是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖$16、7mm o 1 / L或血糖W3、9 mmo 1/L;收縮壓18 0 mmHg與/或舒張壓211 0 inmH 有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗

3、、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)10 0次/分鐘);體溫超過(guò)3 9攝氏度或有其她得突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠 期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理得其她疾病時(shí),須在處 理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2) 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間得癥狀。(3) 測(cè)量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4) 詢(xún)問(wèn)患者疾病情況與生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲灑、運(yùn)動(dòng)、 主食攝入情況等、(5) 了解患者服藥情況。(三) 、職責(zé)

4、分工：(1 )、村衛(wèi)生所，負(fù)責(zé)對(duì)我村35歲以上人群開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、 建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)(2) 、糜桿橋衛(wèi)生院負(fù)責(zé)木轄區(qū)項(xiàng)目得宣傳,動(dòng)員落實(shí)與質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo) 村衛(wèi)生所開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教 育、信息收集等)。(四) 、分類(lèi)干預(yù)原則:發(fā)揮中醫(yī)中藥治療作用,充分利用中藥飲片、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等, 對(duì)糖尿病得治療優(yōu)勢(shì)。力爭(zhēng)建立以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)為輔得中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方 式。(1)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意(空腹血糖值7。0 mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重得患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪、（2）

5、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值27、0 mmo 1 / L）或藥物 不良反應(yīng)得患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換 或增加不同類(lèi)得降糖藥物,2周內(nèi)隨訪、（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新 得并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重得患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診 情況。（4）對(duì)所有得患者進(jìn)行針對(duì)性得健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診、（五）、健康體檢對(duì)確診得2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面得健康體檢，體檢可與隨訪相 結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身

6、高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴 結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力與運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn) 行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)要求（一）由糜桿橋衛(wèi)生院為疑似糖尿病患者做確診體檢，通過(guò)體檢定診得糖尿病 患者納入糖尿病患者健康管理。（二）糖尿病患者得健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理 要求接受隨訪得患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理得 連續(xù)性。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤與家庭訪視等方式。（四）糜桿橋衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所可通過(guò)診斷與門(mén)診服務(wù)等途徑篩查與發(fā)現(xiàn)糖尿病 患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病得患病情況。（五）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中得特色與作用, 積極應(yīng)