醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度87259

1、醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。 為使醫(yī)院病人、 工作人 員和社會(huì)人群不受環(huán)境有害因素的傷害， 提高醫(yī)療效果， 保護(hù)人民群 眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)： 醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)是以降低醫(yī) 院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。 它的主要任務(wù)是 實(shí)施感染控制和管理計(jì)劃。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼 任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室： 是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的， 直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)。3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長(zhǎng)為各科室主任兼任，另外 有一名監(jiān)控醫(yī)師

2、和監(jiān)控護(hù)士。4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員： 一般由個(gè)科住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān) 任，也可指定專(zhuān)人管理。（二）各級(jí)感染管理組織職責(zé)1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)職責(zé) 、 根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項(xiàng)管 理制度，并組織實(shí)施。 、 對(duì)醫(yī)院感染的重大問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論和決策。 、 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑規(guī)范要求，以及預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi) 生學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出審定意見(jiàn)。 、 對(duì)醫(yī)院感染管理科（辦公室）工作進(jìn)行審定和考評(píng)。 、 半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決 醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé) 擬定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)

3、劃和階段性計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染 管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況， 定期分析， 反饋。 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級(jí)人員的培訓(xùn)，定期考評(píng)。 開(kāi)展醫(yī)院感染檢測(cè)，并分析醫(yī)院感染的各種檢測(cè)資料，及時(shí) 向全院反饋，按要求上報(bào)。 組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí) 施。 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施， 組織實(shí)施，并及時(shí)上報(bào)。 對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購(gòu)入進(jìn)行質(zhì)量 審核，對(duì)其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。 對(duì)本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進(jìn)行檢測(cè)，提出考評(píng)意見(jiàn)。 協(xié)調(diào)各部門(mén)醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 開(kāi)展

4、醫(yī)院感染的專(zhuān)題研究。3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 、 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)；可能針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)， 采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 、 對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報(bào)告；對(duì)法定傳染病要 根據(jù)我國(guó)傳染病防治法要求報(bào)告。 、 對(duì)流行、爆發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。 、 按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送 病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)。 、 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 、 組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。 、 嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，切實(shí)做好對(duì) 衛(wèi)生員、配

5、膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生血管理。4、科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé) 、 在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好 本科室院內(nèi)感染管理制度的落實(shí)。 、 負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測(cè)，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的 消毒滅菌方法并對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院 內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員， 認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。 、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留 取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá) 100%（其他感染的病 原送檢率須達(dá) 60%），填寫(xiě)病歷首頁(yè)并向感染管理辦公室報(bào)告，使院 內(nèi)感染漏報(bào)率 <

6、20%，采取控制措施。 、 每天測(cè)試一次科室消毒液配制濃度，每月對(duì)高危重點(diǎn)檢測(cè) 區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)。 每季度的第二個(gè)月對(duì)本科的醫(yī)生護(hù)士， 清潔員進(jìn)行 手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測(cè)。 每季度對(duì)本科使用的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn) 行監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)病房、 血管造影室、透析室、血液凈化室每周測(cè)試一次消毒液配制濃度，每 月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細(xì)菌含量；每季度做一次消毒前后對(duì) 照；每月對(duì)工作人員的手（按人數(shù) 10%）和物體表面（三個(gè)采樣點(diǎn)） 采樣檢查一次。 、 醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控 制院內(nèi)感染的合理化建議， 并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作， 使院內(nèi)感染 率

7、10%。（三）醫(yī)院感染管理的控制措施1、消毒滅菌與隔離 、 醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的 醫(yī)療用品必須滅菌； 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 所有需要 消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。 污染醫(yī)療器材和物品， 均應(yīng) 先消毒后清洗，再消毒或滅菌。 、 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅菌 首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射 器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學(xué) 消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移 植物等）、 2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法

8、。 、 化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒 劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影 響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。用于盛放 消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。 、 甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐 濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。 、 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn) 兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保 存；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無(wú)菌水。 、 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：A、 洗手設(shè)備要求：1> 用流動(dòng)水洗手 ,開(kāi)關(guān)最好采

9、用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。2> 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。3> 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。B、 洗手方法要求：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指 關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于 1015 秒鐘，流動(dòng)水洗 凈。 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：1>、地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染 時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。2>、拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 根據(jù)不同情況， 對(duì)病人實(shí)施 嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護(hù)性隔離。2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理 、 醫(yī)院感染管理科（辦公室）負(fù)責(zé)對(duì)本單位

10、一次性使用無(wú)菌 醫(yī)用器具的采購(gòu)、 使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督， 并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì) 量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 、 醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華 人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。 、 醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā) 貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。 并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品檢驗(yàn) 合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。 、 醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次定貨與到 貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙 方經(jīng)辦人姓名等。 、 嚴(yán)格保管，庫(kù)房庫(kù)存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板 架上，離地面 20 公分。不得

11、將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至 使用部門(mén)。 、 使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對(duì)一 次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無(wú)破損、失效、 產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。 、 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有 關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、 種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、 處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn) 日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)上報(bào)。 、 一次性使用注射器、輸液（血）器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后， 實(shí)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。3、抗菌藥物應(yīng)用的管理 建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用 的宏觀調(diào)控

12、和管理。 根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)用管理制度。 定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針 對(duì)性的培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專(zhuān)家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī) 師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。 對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管 理的要求：1> 、上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)， 并接受相關(guān)的培 訓(xùn)。2> 、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí)， 用藥前應(yīng)送 標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和藥 物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求， 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 并觀察病人用藥后的反應(yīng)； 積極配合醫(yī)師做好各種細(xì) 菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作， 提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物前， 原