加強檢驗與臨床的溝通

1、 案案 例例n患者，男，患者，男，6767歲，因歲，因“急性心肌梗死半小時急性心肌梗死半小時”入院，醫(yī)生急入院，醫(yī)生急查查CK-MBCK-MB， cTnTcTnT， cTnIcTnI，結果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢，結果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗結果不準。驗結果不準。n患者，女，患者，女，1616歲，因歲，因“急性闌尾炎急性闌尾炎”入院，術后查血生化血入院，術后查血生化血糖糖16 mmol/L.16 mmol/L.n患者，男，患者，男，2727歲，因歲，因“肺結核肺結核”入院，查電解質(zhì)血入院，查電解質(zhì)血K7.5mmol/LK7.5mmol/L。 以上幾個例子中均出現(xiàn)了檢驗結果與臨床的不符！以上幾

2、個例子中均出現(xiàn)了檢驗結果與臨床的不符！ 調(diào)查原因如下調(diào)查原因如下 n案例一：醫(yī)生對案例一：醫(yī)生對CK-MBCK-MB， cTnTcTnT， cTnIcTnI的臨床意義不了解，的臨床意義不了解，不知道這三個指標要在心梗發(fā)生后不知道這三個指標要在心梗發(fā)生后2-32-3個小時才會升高。個小時才會升高。n案例二：患者在抽血前喝了一杯可樂，導致血糖結果異常案例二：患者在抽血前喝了一杯可樂，導致血糖結果異常升高，復查正常。升高，復查正常。n案例三：由于血管不容易找到，于是護士直接從正在輸液案例三：由于血管不容易找到，于是護士直接從正在輸液的留置針中抽血，結果導致血鉀異常升高，復查正常。的留置針中抽血，結果

3、導致血鉀異常升高，復查正常。案案 例例n 某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重患某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重患者，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血者，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結果皆為陰性。培養(yǎng)結果皆為陰性。 因此臨床請求實驗室會診，實驗室人員經(jīng)因此臨床請求實驗室會診，實驗室人員經(jīng)過分析，認為血培養(yǎng)陰性的原因是：過分析，認為血培養(yǎng)陰性的原因是： 患者采血時間不對；患者采血時間不對； 已經(jīng)使用過抗生素。已經(jīng)使用過抗生素。 案案 例例 建議：建議：n在在24h內(nèi)要在不同部位采血內(nèi)要在不同部位采血3次；次；n如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前10.

4、5h采一次采一次血；血；n因患者使用過抗生素，要適當停用或用含樹脂（或活因患者使用過抗生素，要適當停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結果發(fā)熱前果發(fā)熱前1h的血標本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球的血標本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對紅霉素敏感，用廉價的乳糖酸紅霉素進行菌，該菌對紅霉素敏感，用廉價的乳糖酸紅霉素進行治療，取得了成功。治療，取得了成功。 何謂溝通？何謂溝通？ 溝通簡單來講是指可理解的信息或思想在兩個或兩個以上人群中的傳遞與交換的過程，目的是激勵或影響人的行為。溝通的必要性溝通的必要性 長期以來,檢驗科與

5、臨床醫(yī)師之間存在著專業(yè)脫節(jié)、互相溝通少的現(xiàn)象,造成檢驗結果無法有效地利用, 造成資源的浪費,有時還造成誤解,臨床醫(yī)師埋怨檢驗科結果不準,而檢驗人員認為臨床醫(yī)師不會解釋檢驗結果, 導致互相不信任、不協(xié)調(diào)。直接后果是患者得不到有效的診斷和治療,間接的后果是導致重復檢驗或檢驗資料擱置而浪費資源,造成經(jīng)濟損耗。 溝通的必要性溝通的必要性 近年來近年來, ,隨著基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物工程隨著基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物工程學等發(fā)展學等發(fā)展, ,醫(yī)學檢驗實現(xiàn)了四化：醫(yī)學檢驗實現(xiàn)了四化：全實驗室自動化、全實驗室自動化、試劑多樣化、檢查方法標準化、床邊檢查快速化。試劑多樣化、檢查方法標準化、床邊檢查快速化。促使

6、醫(yī)學檢驗朝著高理論、高科技、高水平方向促使醫(yī)學檢驗朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。發(fā)展。 面對這種日新月異的變化形勢面對這種日新月異的變化形勢, ,醫(yī)學檢驗人員醫(yī)學檢驗人員自身要不斷加強學習自身要不斷加強學習, ,迎接新知識、新技術的挑戰(zhàn)迎接新知識、新技術的挑戰(zhàn), ,臨床醫(yī)護人員同樣也需要知識更新。因此臨床醫(yī)護人員同樣也需要知識更新。因此,“,“檢驗檢驗”與與“臨床臨床”的溝通就顯得十分迫切和必要。的溝通就顯得十分迫切和必要。 據(jù)調(diào)查有據(jù)調(diào)查有80%80%的溝通是無效的的溝通是無效的! ! 無效溝通的原因：無效溝通的原因：n對話不對等（包括觀念、知識水平）對話不對等（包括觀念、知識水平）

7、n責任心問題責任心問題,求知問題求知問題, 知識基礎的探索。知識基礎的探索。n溝通技巧生硬，不知靈活應變溝通技巧生硬，不知靈活應變n主題意思表達不明確主題意思表達不明確 n溝通所處高度遠遠不夠，而只停留在低層面上溝通所處高度遠遠不夠，而只停留在低層面上n只知索取，而不懂付出只知索取，而不懂付出 檢驗人員如何更好地與臨床對話檢驗人員如何更好地與臨床對話 一、努力提高基礎和臨床醫(yī)學水平一、努力提高基礎和臨床醫(yī)學水平 檢驗是臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學的橋梁檢驗是臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學的橋梁,檢驗的檢驗的結果要依基礎醫(yī)學底蘊和廣泛檢驗知識來解結果要依基礎醫(yī)學底蘊和廣泛檢驗知識來解釋釋.(如血小板減少如血小板減少

8、;再如再如,乙型肝炎患者檢查表乙型肝炎患者檢查表面抗原面抗原,結果有時陽性有時陰性結果有時陽性有時陰性 ) 檢驗人員如何更好地與臨床對話檢驗人員如何更好地與臨床對話 二、主動參與對話二、主動參與對話,是自信心和責任心的體現(xiàn)是自信心和責任心的體現(xiàn) 要“主動”參與對話。作為檢驗人員,應是檢驗結果的主導者,應能判斷這個結果是陽性或陰性、有價值或無價值、是否要重做或繼續(xù)觀察。當然,臨床醫(yī)師也有不懂得新的檢測項目或者少用的生澀項目,這些都有需要主動與臨床聯(lián)系,向他們說明這一檢驗結果的價值和意義。主動解釋,也是自信心的表現(xiàn),當然,自信心必須建立在堅實的知識面的基礎上。 檢驗人員如何更好地與臨床對話檢驗人員

9、如何更好地與臨床對話 從另一角度講,主動與臨床聯(lián)系，主動參與對話,主動參與診治, 檢驗醫(yī)師主動參與臨床會診和臨床病歷討論,這不但把我們的結果拿到會上討論,充實了討論內(nèi)容,也使我們增加許多臨床知識和了解臨床醫(yī)師的思維方法。 檢驗人員如何更好地與臨床對話檢驗人員如何更好地與臨床對話 三、實力是對話基礎三、實力是對話基礎 為了更好地對話必須懂得基礎和臨床。懂,只是第一步,參加討論并讓對話者承認你、認可你、信任你,才是最終目的,否則有再良好的主觀愿望,也不一定能達到預期效果。 什么叫“實力”,實力包涵著有實力的人物,有過硬的成果和有現(xiàn)代的設施(物質(zhì)基礎) , 檢驗人員如何更好地與臨床對話檢驗人員如何更

10、好地與臨床對話 1、有實力的專家:這是最根本的, 有了他們,我們發(fā)言才有力度,才能服人。2、有過硬的成果:成果是體現(xiàn)我們能力的最明顯的標志,也表明我們實驗室的實力,也證明我們知識的深度。有了過硬的成果,也讓對話者知道,我們是有較高知識深度的。3、有現(xiàn)代的設施:完善實驗基地或者是現(xiàn)代研究技術平臺,有各種先進的實驗設備和強有力的技術指導,是檢測結果可靠的基礎。擁有先進的設備,表明檢測結果可靠性有了保障,數(shù)據(jù)可信度和準確度皆可令臨床醫(yī)師放心。 加強實驗室與臨床聯(lián)系加強實驗室與臨床聯(lián)系n有利于高質(zhì)量檢測標本的獲得，保證分析前質(zhì)量控制；有利于高質(zhì)量檢測標本的獲得，保證分析前質(zhì)量控制；n有利于從臨床醫(yī)生獲

11、得待檢標本的臨床資料，便于分析后有利于從臨床醫(yī)生獲得待檢標本的臨床資料，便于分析后質(zhì)量控制；質(zhì)量控制；n有利于檢驗結果的正確解釋和應用；有利于檢驗結果的正確解釋和應用；n有利于對臨床項目意義的深入理解和再評價有利于對臨床項目意義的深入理解和再評價; ;n有利于正確制定疾病診斷指標的組合；有利于正確制定疾病診斷指標的組合；n有利于治療藥物的正確選擇；有利于治療藥物的正確選擇；n并有利于聽取臨床反饋意見并改進工作。并有利于聽取臨床反饋意見并改進工作。 積極宣傳加強實驗室與臨床聯(lián)系的意義積極宣傳加強實驗室與臨床聯(lián)系的意義 要向醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員作廣泛宣傳，要向醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員作廣泛宣傳，闡明加

12、強實驗室與臨床聯(lián)系的意義，讓醫(yī)院管闡明加強實驗室與臨床聯(lián)系的意義，讓醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員理解并主動支持這項工作。只理者和醫(yī)護人員理解并主動支持這項工作。只有將臨床實驗室、醫(yī)院管理者和臨床科室?guī)讉€有將臨床實驗室、醫(yī)院管理者和臨床科室?guī)讉€方面的積極性都調(diào)動起來了，這項工作才能做方面的積極性都調(diào)動起來了，這項工作才能做好。好。 努力使聯(lián)系臨床的工作制度化努力使聯(lián)系臨床的工作制度化 要把聯(lián)系臨床的工作做為一件大事進行考要把聯(lián)系臨床的工作做為一件大事進行考慮、研究、部署和執(zhí)行。要定期對這項工作的慮、研究、部署和執(zhí)行。要定期對這項工作的情況進行分析總結，努力建立一些聯(lián)系臨床的情況進行分析總結，努力建立一些

13、聯(lián)系臨床的好形式，好形式，使聯(lián)系臨床的工作制度化。使聯(lián)系臨床的工作制度化。如有些醫(yī)如有些醫(yī)院建立了定期的實驗室臨床碰頭會，回顧一院建立了定期的實驗室臨床碰頭會，回顧一段時間來醫(yī)療工作中存在的各種問題，提出解段時間來醫(yī)療工作中存在的各種問題，提出解決問題的辦法和措施，交流新知識新進展，討決問題的辦法和措施，交流新知識新進展，討論如何進一步提高醫(yī)療技術水平，等等。論如何進一步提高醫(yī)療技術水平，等等。 要與臨床科室要與臨床科室共同制定危急值的處理、報告制度共同制定危急值的處理、報告制度 首先確定哪些檢驗項目要設警告、危急值，如血清鉀首先確定哪些檢驗項目要設警告、危急值，如血清鉀測定，過高或過低的血清

14、鉀都會危及生命，因此應設危急測定，過高或過低的血清鉀都會危及生命，因此應設危急值。然后要確定危急值是多少，如血清鉀可以設定值。然后要確定危急值是多少，如血清鉀可以設定6mmol/L和和3mmol/L作為危急值，當血清鉀的測定作為危急值，當血清鉀的測定結果達到危急值時，如不采取搶救措施，患者將有生命危結果達到危急值時，如不采取搶救措施，患者將有生命危險。再就是確定測定結果達到警告險。再就是確定測定結果達到警告/危急值時的處理和報危急值時的處理和報告方法，如：血清鉀定值達到危急值時，應檢查標本是否告方法，如：血清鉀定值達到危急值時，應檢查標本是否溶血（包括隱性溶血），了解臨床采血時患者是否在補鉀，

15、溶血（包括隱性溶血），了解臨床采血時患者是否在補鉀，詢問患者有否高鉀或低鉀的跡象等。詢問患者有否高鉀或低鉀的跡象等。 要與臨床科室共同制定標本的采集程序要與臨床科室共同制定標本的采集程序 標本的采集常常由臨床醫(yī)師或護士來完成，實驗室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強與臨床的交流，說明標本采集對檢驗結果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護人員一道共同制定標本采集的規(guī)范。 要與臨床科室共同設計檢驗申請單格式，要與臨床科室共同設計檢驗申請單格式， 提出申請單的填寫要求提出申請單的填寫要求 n 臨床檢驗結果發(fā)出前必須審核，審核時要結合臨床信息臨床檢驗結果發(fā)出前必須審核，審核時要結合臨床信息進行分析，因此，檢驗申請

16、單應該有一些必須的臨床信息。進行分析，因此，檢驗申請單應該有一些必須的臨床信息。n另外，對于不同的標本，常常有一些常規(guī)的檢測要求。例如：另外，對于不同的標本，常常有一些常規(guī)的檢測要求。例如：一般來講，痰液標本的微生物檢驗通常不做厭氧培養(yǎng)，而深一般來講，痰液標本的微生物檢驗通常不做厭氧培養(yǎng)，而深部膿腫標本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項目申請部膿腫標本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項目申請?zhí)攸c，可在申請單上反映出來，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。特點，可在申請單上反映出來，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。因微生物標本的采集時間和送檢時間對檢驗結果影響很大，因微生物標本的采集時間和送檢時間對檢驗結果影響

17、很大，故在微生物檢驗申請單上不僅要有送檢時間，故在微生物檢驗申請單上不僅要有送檢時間，而且還要有采而且還要有采樣時間。樣時間。諸如此類的一些與申請單格式和內(nèi)容有關的問題，諸如此類的一些與申請單格式和內(nèi)容有關的問題，都應由臨床實驗室與臨床醫(yī)師通過溝通和研討而確定。都應由臨床實驗室與臨床醫(yī)師通過溝通和研討而確定。 項目臨床意義的宣傳和再評價項目臨床意義的宣傳和再評價 臨床實驗室要關注檢驗項目的臨床意義及其臨床實驗室要關注檢驗項目的臨床意義及其價值，要和臨床醫(yī)師一道采用循證醫(yī)學的方法對檢價值，要和臨床醫(yī)師一道采用循證醫(yī)學的方法對檢驗項目進行再評價，選用價值大的項目，發(fā)展新的驗項目進行再評價，選用價值

18、大的項目，發(fā)展新的有價值的項目，建立有效、實用、經(jīng)濟的項目組合，有價值的項目，建立有效、實用、經(jīng)濟的項目組合，更好地為臨床服務。更好地為臨床服務。 參與臨床會診和病例討論參與臨床會診和病例討論 臨床實驗室要積極參與臨床會診和病例（特臨床實驗室要積極參與臨床會診和病例（特別是死亡病例）討論，這是學習臨床、參與臨床、別是死亡病例）討論，這是學習臨床、參與臨床、在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機制研究作用的好在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機制研究作用的好機會，也是提高臨床實驗室地位和影響力的好場機會，也是提高臨床實驗室地位和影響力的好場合。合。 真正的與臨床融合、溝通不在于形式,而在于實際;不在于主觀愿望,而

19、在于去實踐! 提高自己的素質(zhì),主動與臨床溝通是提高我們檢驗水平的必由之路。衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673200673號號 醫(yī)醫(yī) 療療 機機 構構臨床實驗室管理辦法臨床實驗室管理辦法臨床實驗室管理辦法 質(zhì)量基本要求質(zhì)量基本要求 安全基本要求安全基本要求 辦法辦法主要涉及主要涉及臨床實驗室面臨的十個主要問題臨床實驗室面臨的十個主要問題 明確分析前質(zhì)量保證要求，并由醫(yī)療機構明確分析前質(zhì)量保證要求，并由醫(yī)療機構統(tǒng)一組織實施統(tǒng)一組織實施n 分析前質(zhì)量保證主要是指項目選擇、患者準備、分析前質(zhì)量保證主要是指項目選擇、患者準備、標本采集、標本儲存、標本運輸?shù)冗^程標本采集、標本儲存、標本運輸?shù)冗^程. .n 我國分析前

20、質(zhì)量保證問題較多，檢驗科或臨床我國分析前質(zhì)量保證問題較多，檢驗科或臨床實驗室沒有能力實行統(tǒng)一的管理實驗室沒有能力實行統(tǒng)一的管理. .n為了保證分析前質(zhì)量，本條目特別提出分析前為了保證分析前質(zhì)量，本條目特別提出分析前質(zhì)量保證應由醫(yī)療機構統(tǒng)一組織實施質(zhì)量保證應由醫(yī)療機構統(tǒng)一組織實施. .實驗室分析前、后的質(zhì)量管理實驗室分析前、后的質(zhì)量管理 分析前階段（Pre-examination Process) )指的是從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑，提出檢驗申請，患者準備，原始標本采集，運送至實驗室并在實驗室內(nèi)傳送，至分析檢驗程序啟動?；颊邷蕚浠颊邷蕚?至關重要至關重要n 所謂患者準備就是規(guī)范采集標本前患者所謂患者準備

21、就是規(guī)范采集標本前患者的一切行為。采集檢驗標本之前的一切行為。采集檢驗標本之前, ,患者的生活患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施等對標本的質(zhì)量均至關重要。療措施等對標本的質(zhì)量均至關重要。n 例如例如, ,一頓標準餐后一頓標準餐后, ,甘油三酯可升高甘油三酯可升高50%,50%,天門冬氨酸氨基轉移酶可升高天門冬氨酸氨基轉移酶可升高20%,20%,膽紅素、無膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇可升高機磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%5%左右。左右。 患者準備患者準備 至關重要至關重要n 運動使人體處于與靜止時不同的狀態(tài)。舉一個運動使人體處于與靜止

22、時不同的狀態(tài)。舉一個極端的例子極端的例子, ,比較馬拉松運動員跑完馬拉松全程比較馬拉松運動員跑完馬拉松全程4545分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會發(fā)現(xiàn)分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會發(fā)現(xiàn), ,鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶均尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶均升高升高1 1倍以上倍以上,ATP,ATP肌酸磷酸激酶升高肌酸磷酸激酶升高4 4倍以上。倍以上。 患者準備至關重要患者準備至關重要運動運動 例：激動、興奮、恐懼時：Hb WBC 運動后：ALT AST LDH CK Hb K C

23、a BUN 勞累、冷熱刺激：WBC 因此,為了避免檢驗結果出現(xiàn)誤差,應將避免劇烈活動、禁食12h后采血作為常規(guī)采血標準。 患者準備患者準備- - 藥物影響 表表1.1.幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結果的影響幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結果的影響青霉素青霉素G G鉀鉀氨芐青氨芐青霉素霉素羧芐青羧芐青霉素霉素頭孢噻頭孢噻酚鈉酚鈉頭孢噻頭孢噻肟三嗪肟三嗪硫酸鏈硫酸鏈霉素霉素硫酸慶硫酸慶大霉素大霉素硫酸步那硫酸步那霉素霉素硫酸新霉硫酸新霉素素紅霉素紅霉素WBCWBC-RBCRBC-HgbHgb-PLTPLT-ALTALTASTASTCKCK-LDHLDH-ChCh-GLUGLU-BUNBUN-

24、尿蛋白尿蛋白-注結果增高、 結果降低、結果增高降低不定、-結果無影響 患者準備患者準備- - n刺激物和成癮性藥物可通過各種復雜機制對人體產(chǎn)生多種影響,因此,醫(yī)師應囑咐病人采血前4h內(nèi)勿喝茶或咖啡,勿吸煙、飲酒。還應盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史,供評價檢驗結果時參考。 患者準備患者準備- -生理節(jié)律影響 如血鉀: 峰值期比低值期增加5%-10%,Hb增加 8%-15%,TSH增加%-15%.體位影響體位影響 立位臥位: Hb4% ALT4% AST7% Ca4% Ch9% 患者準備患者準備- -n對于某些檢驗指標來說對于某些檢驗指標來說, 坐、立位與臥位相比坐、

25、立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加靜脈滲透壓增加,一部分體液從心血管系統(tǒng)轉移一部分體液從心血管系統(tǒng)轉移到組織間質(zhì)中。正常人直立位時血漿總量比臥位到組織間質(zhì)中。正常人直立位時血漿總量比臥位時減少時減少12%左右。靜脈壓的改變又進一步導致血左右。靜脈壓的改變又進一步導致血管活性物質(zhì)的釋放管活性物質(zhì)的釋放,直立位時直立位時,醛固酮、腎上腺醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%70%的的升高。升高。 采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)n標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié), ,對標本質(zhì)量的影對標本

26、質(zhì)量的影響因素包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收響因素包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本的容器、標本量及抗凝劑或防腐劑的應用、防溶血、集標本的容器、標本量及抗凝劑或防腐劑的應用、防溶血、防污染，有時尚需防止接觸空氣，防過失性采樣等。采集標防污染，有時尚需防止接觸空氣，防過失性采樣等。采集標本的時間與檢驗結果的陽性率密切相關。許多激素在全天本的時間與檢驗結果的陽性率密切相關。許多激素在全天24h24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)(ACTH)分泌峰分泌峰值期在值期在6 61010時時, ,低值期在低值期在0 04

27、 4時時, ,波動幅度為波動幅度為150%150%200%200%。促甲狀腺激素促甲狀腺激素(TSH)(TSH)則變化較小則變化較小, ,峰值期在峰值期在2 22020時時, ,低值期在低值期在7 71313時時, ,波動幅度僅為波動幅度僅為5%5%15%15%。 n止血帶的使用也會改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗指標變化。文獻表明：使用止血帶1分鐘以內(nèi),血樣中各檢驗指標(包括凝血因子)沒有明顯改變。n當患者淺表靜脈不明顯時,醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態(tài)采血,這種運動會使某些物質(zhì)的閾值上升。n止血帶壓力過大或加壓時間過長,可使血管內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激

28、活劑(t-PA),致纖溶活性增強或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。n因此,采血時,應盡量統(tǒng)一采血姿勢,盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血,看到回血馬上松開止血帶,當需要重復使用止血帶時,應改用對側上臂。 標本采集過程是標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)標本采集過程是標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié) 最具代表性時間：一般晨起空腹采集血標本（原因：減少生理節(jié)律的影響；前后結果具可比性；患者處平靜狀態(tài)；減少飲食影響；易于與正常參考范圍比較；便于組織工作。但細菌培養(yǎng)、急診等情況例外）； 采集最具代表性的標本；分析前階段所占時間長分析前階段所占時間長環(huán)節(jié)多，是檢驗質(zhì)量管理鏈中最脆弱的一環(huán)環(huán)節(jié)多，是檢驗質(zhì)量管理鏈中最脆

29、弱的一環(huán)如何做好分析前的質(zhì)量管理如何做好分析前的質(zhì)量管理建立實驗室分析前質(zhì)量管理文件建立實驗室分析前質(zhì)量管理文件加強與醫(yī)生、護士、受檢者的溝通加強與醫(yī)生、護士、受檢者的溝通通過通過Lis-HisLis-His網(wǎng)絡化管理網(wǎng)絡化管理 實驗室分析前的質(zhì)量管理的特點實驗室分析前的質(zhì)量管理的特點 與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題n 臨床醫(yī)師合理選擇實驗項目是使檢驗結果發(fā)臨床醫(yī)師合理選擇實驗項目是使檢驗結果發(fā)揮臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的揮臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因病因, ,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此生理表現(xiàn)。因

30、此, ,臨床醫(yī)師需對實驗的方法學臨床醫(yī)師需對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。 案案 例例n例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗肌酸激酶三項實驗,但實際上這三項實驗在不同病但實際上這三項實驗在不同病程中所得結果是不同的。同樣程中所得結果是不同的。同樣,“三三P”試驗在彌漫試驗在彌漫性血管內(nèi)凝血性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽性早期為陽性,

31、而晚期為陰性。而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實驗窗口期的情況下選擇實如果臨床醫(yī)師在不了解實驗窗口期的情況下選擇實驗驗,不但給患者造成不必要的負擔不但給患者造成不必要的負擔,還會做出錯誤還會做出錯誤判斷。判斷。 與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題n 與臨床醫(yī)師溝通的第二個問題是提供每項檢與臨床醫(yī)師溝通的第二個問題是提供每項檢驗結果的參考值、臨界值和危及生命值驗結果的參考值、臨界值和危及生命值, ,及如何準及如何準確判斷分析化驗結果。確判斷分析化驗結果。目前國內(nèi)多數(shù)實驗室開展目前國內(nèi)多數(shù)實驗室開展了許多新項目了許多新項目, ,但無自己實驗室的參考值。大部分但無自己實驗室的參考值。

32、大部分為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的, ,再溯再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的源這些值是來自國外白種人或黑種人的, ,而非中國而非中國人的。人的。眾所周知眾所周知, ,參考值是判斷實驗結果有無診斷參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準意義的標準, ,不同檢測系統(tǒng)不同檢測系統(tǒng), ,不同人種不同人種, ,甚至不同地甚至不同地域的參考值都是不同的。域的參考值都是不同的。 與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題n多種血液學和生化指標都有性別差異。例如男性多種血液學和生化指標都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高的肌肉組織比例較高,所以與肌

33、肉組織有關的指標所以與肌肉組織有關的指標都比女性高都比女性高;而女性比男性高的常見指標有而女性比男性高的常見指標有:高密高密度脂蛋白度脂蛋白-膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細胞等。膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細胞等。n 圍產(chǎn)期的孕婦許多指標會發(fā)生生理性的變化。圍產(chǎn)期的孕婦許多指標會發(fā)生生理性的變化。正常女性纖維蛋白原含量不超過正常女性纖維蛋白原含量不超過0.4g/L,而產(chǎn)前而產(chǎn)前孕婦達到孕婦達到0.8 g/L仍屬正常之列。因此實驗室參仍屬正常之列。因此實驗室參考值的建立及合理應用也是與臨床醫(yī)師交流的主考值的建立及合理應用也是與臨床醫(yī)師交流的主要內(nèi)容。要內(nèi)容。 與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題n 與臨

34、床醫(yī)師溝通的第三個問題是需要醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的第三個問題是需要醫(yī)師認真、完整地填寫檢驗申請單認真、完整地填寫檢驗申請單,特別是患者存特別是患者存在有可能干擾檢查結果的服藥史、特殊的病理在有可能干擾檢查結果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關的既往史變化、與檢驗有關的既往史,以及留取標本和以及留取標本和送檢標本的時間等。送檢標本的時間等。 與臨床護師溝通的幾個問題與臨床護師溝通的幾個問題n由于血藥濃度依一定曲線規(guī)律衰減由于血藥濃度依一定曲線規(guī)律衰減,采血進行藥采血進行藥物監(jiān)測時物監(jiān)測時,應遵循以下兩條原則應遵循以下兩條原則:要了解藥物要了解藥物的長期效應的長期效應,在藥物的穩(wěn)定期采血在藥物的穩(wěn)

35、定期采血(通常在藥物通常在藥物的第的第5個半衰期左右個半衰期左右);要了解藥物的峰值效應要了解藥物的峰值效應,通常在藥物輸液結束后通常在藥物輸液結束后12時后采血時后采血(地高辛和地高辛和毛地黃毒苷要毛地黃毒苷要68時后時后)。n 用于血培養(yǎng)的標本應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集用于血培養(yǎng)的標本應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h。但無論何時采集。但無論何時采集,血培養(yǎng)應該在使用抗菌素之前進行。需檢測尿蛋白的腎炎患血培養(yǎng)應該在使用抗菌素之前進行。需檢測尿蛋白的腎炎患者者,多使用青霉素治療多使用青霉素治療,輸入的青霉素輸入

36、的青霉素90%以上隨尿液排泄以上隨尿液排泄,而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測(干化學法出現(xiàn)假陰性、干化學法出現(xiàn)假陰性、磺柳酸法出現(xiàn)假陽性磺柳酸法出現(xiàn)假陽性)。研究表明。研究表明,靜脈分別注射靜脈分別注射240萬單位、萬單位、320萬單位、萬單位、480萬單位青霉素的患者萬單位青霉素的患者,只有在給藥只有在給藥2h、3h、5h后尿中青霉素的濃度才無干擾。后尿中青霉素的濃度才無干擾。n一次靜脈推入一次靜脈推入2g維生素維生素C后后6h內(nèi)內(nèi),或口服維生素或口服維生素C 100mg/片片9片片(1日日3次次,每次每次3片片)后第二天清晨尿內(nèi)排出的維生素后第二天清晨尿內(nèi)排出的

37、維生素C均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應。這些均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應。這些現(xiàn)象表明合理選擇采集標本的時間非常重要。現(xiàn)象表明合理選擇采集標本的時間非常重要。n避免標本溶血是保證標本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時的一避免標本溶血是保證標本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時的一些不良習慣和劣質(zhì)采血器具均易造成溶血些不良習慣和劣質(zhì)采血器具均易造成溶血,如將血從注射如將血從注射器中推到試管中器中推到試管中,血細胞會因受外力而溶血血細胞會因受外力而溶血;采血時定位采血時定位或進針不準或進針不準,針尖在靜脈中探來探去均會造成血腫和溶血。針尖在靜脈中探來探去均會造成血腫和溶血。n混勻含添加劑

38、的試管時用力過猛混勻含添加劑的試管時用力過猛,或運輸時動作過大或運輸時動作過大,均均可導致溶血可導致溶血;n從已有血腫的靜脈采血從已有血腫的靜脈采血,血樣可能含有已溶血的細胞血樣可能含有已溶血的細胞;n如果相對試管中的添加劑來說采血量不足如果相對試管中的添加劑來說采血量不足,由于滲透壓的由于滲透壓的改變會發(fā)生溶血改變會發(fā)生溶血;n穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連接不緊、采血時有空氣進入或產(chǎn)生泡沫等均會導致溶血。接不緊、采血時有空氣進入或產(chǎn)生泡沫等均會導致溶血。 與臨床護師溝通的幾個問題與臨床護師溝通的幾個問題n實驗室發(fā)現(xiàn)顯性溶血標

39、本后,應區(qū)分是病理性溶血(血管內(nèi)溶血)還是技術性溶血(由于操作技術或采血器具造成的體外溶血),結合臨床情況和(或)對觸珠蛋白等敏感標記物的檢測。如果排除了體內(nèi)溶血,應棄置并記錄溶血標本,并建議重新采血。如果不可能重新采血,應在檢驗報告中注明“標本發(fā)生溶血”,以及溶血對此項檢驗可能產(chǎn)生的影響。當肉眼未見溶血,但乳酸脫氫酶、血紅素、轉氨酶或血鉀等值異常增高時,應警惕是否發(fā)生了非顯性溶血。 與臨床護師溝通的幾個問題與臨床護師溝通的幾個問題n某些實驗項目對采血量的要求很嚴格某些實驗項目對采血量的要求很嚴格,特別是特別是進行凝血因子檢查時。需抗凝的血樣中進行凝血因子檢查時。需抗凝的血樣中,血液血液比例過

40、高時比例過高時,由于抗凝劑相對不足由于抗凝劑相對不足,血漿中出現(xiàn)血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器測儀器,影響一些檢驗指標。影響一些檢驗指標。n 標本中血液比例過低標本中血液比例過低,抗凝劑相對過剩會對很抗凝劑相對過剩會對很多檢驗造成嚴重影響多檢驗造成嚴重影響。 對于血液凝固實驗來說對于血液凝固實驗來說,當血液和當血液和0.129M（或或0.105M）枸櫞酸鈉的比例由枸櫞酸鈉的比例由9:1降至降至7:1時時,APTT試驗結果就會顯試驗結果就會顯著延長著延長;降至降至4.5:1時時,PT試驗結果就會有顯著改變。試驗結果就會有顯著改變。

41、 這里特別要指出的所謂這里特別要指出的所謂91是指是指9份紅細胞比積正常份紅細胞比積正常的血液中的血漿對的血液中的血漿對1份抗凝劑。因此份抗凝劑。因此,當紅細胞比積過高當紅細胞比積過高(大于大于70%)或過低或過低(小于小于20%)時時,要調(diào)整抗凝劑的濃度要調(diào)整抗凝劑的濃度,否否則就會產(chǎn)生錯誤的結果。則就會產(chǎn)生錯誤的結果。 研究結果證實研究結果證實,一個紅細胞比積為一個紅細胞比積為47%的正常人血漿的正常人血漿凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)為為11s,APTT為為33s。如果此人紅細胞。如果此人紅細胞比積變?yōu)楸确e變?yōu)?0%,仍按仍按91比例比例,則則PT為為10s,APTT為為28s;如果比

42、積為如果比積為70%以上以上,則則PT為為15秒秒,APTT為為38s。 與臨床護師溝通的幾個問題與臨床護師溝通的幾個問題n用含有用含有EDTAEDTA的試管采血后的試管采血后, ,血細胞的形態(tài)會發(fā)生改變血細胞的形態(tài)會發(fā)生改變, ,這種改變與這種改變與EDTAEDTA濃度有關。濃度有關。EDTAEDTA的最佳濃度是的最佳濃度是1.5mg/ml,1.5mg/ml,如果血少如果血少,EDTA,EDTA的濃度達到的濃度達到2.5mg/ml2.5mg/ml時便會時便會出現(xiàn)中性粒細胞腫脹、分葉核消失出現(xiàn)中性粒細胞腫脹、分葉核消失, ,血小板腫脹、崩解、血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片產(chǎn)生正常血

43、小板大小的碎片, ,這些改變都會使血常規(guī)檢這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血細胞計數(shù)得出錯誤結果。這一點在用血細胞自驗和血細胞計數(shù)得出錯誤結果。這一點在用血細胞自動分析儀時尤為重要。動分析儀時尤為重要。 與臨床護師溝通的幾個問題與臨床護師溝通的幾個問題n對于血培養(yǎng)而言,采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。有文獻報告,當培養(yǎng)的血量從2ml增加至20ml時,血培養(yǎng)的陽性率增加30%50%,培養(yǎng)血量每增加1ml,陽性率增加3%5%。 歸納檢驗結果與臨床不符的原因歸納檢驗結果與臨床不符的原因n醫(yī)生醫(yī)生：n對檢驗項目的臨床意義，敏感性，特異性不對檢驗項目的臨床意義，敏感性，特異性不了解。了解。n主觀臆斷，當檢驗結果與

44、自己的預期不符即主觀臆斷，當檢驗結果與自己的預期不符即懷疑檢驗結果的準確性。懷疑檢驗結果的準確性。n不重視檢驗結果的臨床應用。不重視檢驗結果的臨床應用。歸納檢驗結果與臨床不符的原因歸納檢驗結果與臨床不符的原因n患者患者：不能按醫(yī)囑去進行準備。不能按醫(yī)囑去進行準備。n護士護士：n采血不規(guī)范采血不規(guī)范n混用標本管?；煊脴吮竟?。n貼錯標簽。貼錯標簽。n不能嚴格執(zhí)行不能嚴格執(zhí)行“三查七對三查七對”。n不能及時送標本。不能及時送標本。n對某些標本采集的注意事項不了解。對某些標本采集的注意事項不了解。歸納檢驗結果與臨床不符的原因歸納檢驗結果與臨床不符的原因n檢驗科：檢驗科：與水平、責任心有一定的關系 不能

45、及時處理標本不能及時處理標本 不能嚴格按不能嚴格按SOPSOP文件進行操作文件進行操作 檢驗人員責任心不強，錯報結果。檢驗人員責任心不強，錯報結果。 檢驗人員專業(yè)能力不強。檢驗人員專業(yè)能力不強。 儀器故障，試劑過期。儀器故障，試劑過期。 采 取 措 施n檢驗在很多醫(yī)務工作者的印象中非常的簡單。檢驗在很多醫(yī)務工作者的印象中非常的簡單。n檢驗涉及：從臨床醫(yī)生開出申請單到檢驗結果應檢驗涉及：從臨床醫(yī)生開出申請單到檢驗結果應用的一系列過程。用的一系列過程。n分析前，分析中，分析后三個階段。應該做好檢分析前，分析中，分析后三個階段。應該做好檢驗的全程質(zhì)量控制。驗的全程質(zhì)量控制。 分析前階段分析前階段n項

46、目申請，患者準備，標本采集、運送、接收等。此階段質(zhì)量控制難度大。n檢驗結果與臨床不符約70%由此階段所引起。n分析前階段應該注意以下幾個方面： 醫(yī)醫(yī) 生生n在選擇檢驗項目的時候應該考慮以下幾個問題：在選擇檢驗項目的時候應該考慮以下幾個問題： 1. 1. 針對性：根據(jù)實際情況來確定需要選擇的檢驗項目。針對性：根據(jù)實際情況來確定需要選擇的檢驗項目。 2. 2. 有效性：要考慮檢驗項目對某種疾病診斷的敏感性和有效性：要考慮檢驗項目對某種疾病診斷的敏感性和特異性。特異性。 3.3.時效性：即報告結果的及時性。時效性：即報告結果的及時性。 4.4.經(jīng)濟性：減少不必要的檢查費用。經(jīng)濟性：減少不必要的檢查費

47、用。 5 .5 .在申請單上簡單描述患者的情況以及用藥。在申請單上簡單描述患者的情況以及用藥。 患患 者者n患者的準備是保證送檢標本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前患者的準備是保證送檢標本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前提條件。提條件。n患者的情緒，運動，飲食等都會影響檢驗結果的患者的情緒，運動，飲食等都會影響檢驗結果的準確性，所以患者在采集標本前應盡可能避免以準確性，所以患者在采集標本前應盡可能避免以上情況的發(fā)生。上情況的發(fā)生。n醫(yī)生、護士應該向患者解釋檢查的目的及注意事醫(yī)生、護士應該向患者解釋檢查的目的及注意事項，讓患者主動的參與到醫(yī)療過程中。項，讓患者主動的參與到醫(yī)療過程中。 護護 士士n嚴格執(zhí)行三查七對制度；嚴格執(zhí)行三查七對制度；n采血部位最好采用坐位或者臥位，避免體位對檢驗結果的采血部位最好采用坐位或者臥