病案編碼知識(shí)點(diǎn)

1、-作者xxxx-日期xxxx病案編碼知識(shí)點(diǎn)【精品文檔】國(guó)際疾病分類(lèi)與手術(shù)操作編碼培訓(xùn)考試題 一 填空（分）1雙重分類(lèi)指星號(hào)和劍號(hào)編碼。劍號(hào)表示疾病的原因，星號(hào)表示疾病的臨床表現(xiàn)。 2在編碼中，如果遇到編碼尾數(shù)為時(shí)，都是說(shuō)明疾病資料不夠完整。負(fù)有醫(yī)療、研究、教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況進(jìn)行編碼，至少要編碼個(gè)疾病診斷和個(gè)手術(shù)操作名稱，除非患者沒(méi)有存在那么復(fù)雜的疾病情況。 腫瘤編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼。形態(tài)學(xué)編碼的特點(diǎn)是有字母并在其后跟隨個(gè)數(shù)字，然后是一斜線加一個(gè)數(shù)字。多處損傷應(yīng)以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，其他損傷則盡可能采用

2、多數(shù)編碼的原則逐個(gè)編碼。當(dāng)多處損傷不能確定哪一處損傷更嚴(yán)重時(shí)，以綜合編碼作為主要編碼。在手術(shù)與操作之間，主要編碼一般是選擇與主要疾病有關(guān)的手術(shù)作為主要編碼。在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼。二選擇（分）對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治患者的 負(fù)責(zé)填寫(xiě)于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)（列為第一條）臨床醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 的編碼在醫(yī)院中應(yīng)不被使用，否則說(shuō)明醫(yī)師對(duì)患者做人工流產(chǎn)的目的不明確，同時(shí)也反映出醫(yī)院的管理狀況，另一方面也反映了編碼人員的水平。 計(jì)劃生育性流產(chǎn)04 自己不要的流產(chǎn)05 未特指原因的流產(chǎn)06 其他特指原因的流產(chǎn)05 消化

3、道間置手術(shù)至少要編碼的個(gè)數(shù)是 二個(gè)三個(gè)四個(gè)五個(gè)復(fù)發(fā)癌指經(jīng)過(guò)手術(shù)治療或其他方法治療后再次發(fā)生的腫瘤，在編碼時(shí)按 處理。繼發(fā)癌原發(fā)癌惡性變復(fù)合癌構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分主要有 （范圍）部位術(shù)式 （范圍）部位術(shù)式入路 （范圍）部位術(shù)式入路麻醉方式 （范圍）部位術(shù)式入路疾病性質(zhì)  三判斷（分）糖尿病的并發(fā)癥需要指出糖尿病的性質(zhì)才能準(zhǔn)備編碼。 在手術(shù)與操作之間，主要編碼一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼，在治療與檢查之間，一般要采用操作作為主要編碼。×在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為患者的主要診斷。 

4、慢性膽囊炎伴膽石癥應(yīng)編碼為慢性膽囊炎81.1和膽石癥K80.5。×骨折患者入院時(shí)，因不明骨折原因，在入院情況中填入（無(wú)）×四 簡(jiǎn)答題（分）  疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時(shí)，有哪些處理方式？  答：有兩種處理方式： 1，只有一個(gè)懷疑診斷，這里要假定為實(shí)際情況編碼。 2，當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。  廣義的手術(shù)操作分類(lèi)的定義。  答：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)

5、科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類(lèi)。  惡性腫瘤主要診斷的選擇。  答：第一，原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專(zhuān)門(mén)對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 第二，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。 第三，腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。  癥狀、體征和臨

6、床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)在他處者（R00R99）的編碼規(guī)則。  答：當(dāng)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)的病因明確時(shí)，此章的編碼只作為附加編碼。只有當(dāng)病因不明確時(shí)，此章的編碼才能作為主要編碼。類(lèi)似情況如下： 當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說(shuō)明診斷的原因時(shí)。 由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時(shí)。 診斷作出之前患者已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時(shí)。 當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時(shí)。 理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)盡可能改為臨床診斷，實(shí)在有困難時(shí)可根據(jù)具體情況分類(lèi)。 當(dāng)某種癥狀、體征只限于是某一種疾

7、病的表現(xiàn)，應(yīng)相應(yīng)的分類(lèi)到其他章節(jié)中。 當(dāng)某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問(wèn)題時(shí)，除了對(duì)已治疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼。 第二十一章  國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3） 1、疾病分類(lèi)是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門(mén)別類(lèi)，使其成為一個(gè)有序的組合。 2、疾病分類(lèi)是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、分類(lèi)規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。 3、疾病分類(lèi)的目的是按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料的收集、整理、分析和利用。 4、醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名

8、（Systematized Nomenclature of Medicine）共有七個(gè)分類(lèi)軸心，前五個(gè)軸心表示疾病，第六個(gè)軸心是操作軸心，它包括管理、診斷、治療、預(yù)防性操作，第七個(gè)軸心是職業(yè)。 5、國(guó)際疾病分類(lèi)家族包含四個(gè)部分：初級(jí)衛(wèi)生保健的信息支持；其他與健康有關(guān)的分類(lèi)；國(guó)際疾病命名法（IND）；專(zhuān)科適用本。 6、北京世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)合作中心于1981年正式成立，他的主要工作是負(fù)責(zé)有關(guān)疾病分類(lèi)的中文事項(xiàng)，包括培訓(xùn)、指導(dǎo)、咨詢、翻譯和協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)收集和控制疾病分類(lèi)資料的質(zhì)量。 7、我國(guó)2002年衛(wèi)生部統(tǒng)一要求縣級(jí)以上的醫(yī)院使用

9、國(guó)際疾病分類(lèi)。 8、ICD-10于2002年批準(zhǔn)為我國(guó)新的國(guó)家疾病分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)。2003年1月1日起生效。 9、在世界衛(wèi)生組織關(guān)于疾病和死亡原因命名的條例中的第二條明確指出：“編織死亡和疾病統(tǒng)計(jì)表的會(huì)員國(guó)，應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)的疾病、損傷和死亡原因的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)現(xiàn)行修訂本進(jìn)行編制，該分類(lèi)被稱之為國(guó)際疾病分類(lèi)?！边@就是說(shuō)疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)要按照國(guó)際疾病分類(lèi)執(zhí)行。 10、一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生資料，是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生狀況的反映，也是衛(wèi)生資源投入，衛(wèi)生行政管理、決策的依據(jù)，甚至對(duì)已涉及衛(wèi)生領(lǐng)域的廠商都是一份珍貴的資料。 11、作為一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)，他的基本原則是分類(lèi)準(zhǔn)確與完整，

10、作為好的分類(lèi)系統(tǒng)則是要求科學(xué)性、適用性和可操作性。 12、符號(hào)與縮略語(yǔ)   NOS（not otherwise specified）：其他方面未特指。出現(xiàn)在第一卷。   NEC（not elsewhere classified）：不可歸類(lèi)在他處者。在第一卷出現(xiàn)的形式是英文的全名稱，在第三卷中出現(xiàn)的是以縮略形式。   方括號(hào) ：方括號(hào)中的內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋短語(yǔ)或指示短語(yǔ)。   圓括號(hào)（）：圓括號(hào)中的詞為輔助性的修飾詞。   大括號(hào) ：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語(yǔ)的關(guān)系。   冒號(hào)：表示術(shù)語(yǔ)內(nèi)容不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是一個(gè)完整的診斷名稱。   井號(hào)：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當(dāng)部位標(biāo)有號(hào)時(shí)，如果腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌或上皮細(xì)胞癌就要分類(lèi)到該部位的皮膚的惡性腫瘤中。如果腫瘤是乳頭狀瘤，則要分類(lèi)于該部位的皮膚的良性腫瘤。