未足月胎膜早破的處理

1、v定義:妊娠未滿7周，胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。v發(fā)生率：單胎24%，雙胎720%。v病因：與下生殖道上行感染有關(guān)。v結(jié)局:多在破膜后1周分娩v 與3040%的早產(chǎn)有關(guān)v 顯著增加新生兒病率及死亡率vnrds 1040% v 臍帶受壓脫垂3276%v羊膜腔感染 530% v胎盤早剝412%v絨毛膜羊膜炎（病理）360%v死胎12%v一周內(nèi)分娩5075%v產(chǎn)后感染213%v文獻證據(jù)不支持pprom會加速胎肺成熟。v其他新生兒并發(fā)癥：胎肺發(fā)育不全、骨骼畸形、壞死性小腸炎、腦室出血、腦癱等。多與隱性感染有關(guān)。v定義：胎膜破裂到分娩的啟動時間。v影響因素：v1、孕周：v 足月胎膜早破：12h 50%; 2

2、4h70%;v 2428周pprom臨產(chǎn)時間：2448h 50%；7天7090%。v2 、剩余羊水量：羊水越少潛伏期越短。v3、子宮底部肌層的厚度：厚度12mm潛伏期縮短。v4、胎數(shù)：雙胎較單胎潛伏期短。v5、胎膜破裂是孕周越小，潛伏期越長。v未足月孕婦突然陰道大量流；v若僅少量液體間斷流出，應(yīng)與漿液性分泌物增多的陰道炎鑒別。v陰道后穹窿見積液，羊水自宮頸口流出；v破膜1小時后準確率降低；v盡量避免雙合診檢查三、超聲檢查 前羊水囊消失，羊水過少，連續(xù)監(jiān)測羊水量持續(xù)減少； 不可獨立診斷。v1、硝嗪試紙或石蕊試紙：測定陰道ph值（最常用） v 敏感性9097%，v 17%的假陽性率：血液、尿液、精

3、液污 染。v2、陰道液涂片：干燥后顯微鏡下見羊齒狀結(jié)晶；或尼羅藍染色后查找胎兒上皮細胞、胎毛。v 敏感性50%，6%假陽性率（宮頸粘液污染）v v3、羊水染色實驗v 唯一達到100%準確性的檢測法，診斷 的金標準v 穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分鐘，如陰道內(nèi)棉球著色，即可診斷。v 有創(chuàng)性侵入性診斷方法，可引起出血、感染、醫(yī)源性prom和流產(chǎn)。v生化檢測：胎膜破裂后下列蛋白類物質(zhì)在宮頸分泌物、后穹窿積液或?qū)m頸洗液中含量升高。v 胎兒纖維結(jié)合蛋白(ffn)v 甲胎蛋白（afp）v 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（igfbp-1）v 絨毛膜促性腺激素（hcg）v 泌乳素（prl）v

4、尿素和肌酐v 乳酸v 胎盤微球蛋白（pamg-1）v胎盤分泌的糖蛋白，羊水中含量豐富（200025000ng/ml）v未發(fā)生胎膜破裂時，宮頸陰道含量僅為0.050.2ng/mlv胎膜破裂快速檢測條v 免疫色譜技術(shù)檢測pamg-1，無創(chuàng)。且經(jīng)過fda認證。 v敏感性98.9%，特異性98.1%v精液、尿液、及陰道感染等不會干擾檢測效果。v總的原則v 一旦感染的風險超過早產(chǎn)并發(fā)癥的風險，考慮終止妊娠。v個體化評估，著限于：v 確定診斷v 確認孕周v 評估胎兒宮內(nèi)狀況v 決定分娩方式v 當?shù)豱icu水平：強調(diào)宮內(nèi)分級轉(zhuǎn)診制度。vpprom發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)孕周大小、有無感染和胎肺成熟度等母兒情況，結(jié)合當

5、地nicu水平，權(quán)衡期待治療和早產(chǎn)的風險，制定對母兒最佳的處理里方案。妊娠時間處理無生機pprom24周告知風險和不良預后；終止妊娠或期待治療（特殊情況）；不推薦使用糖皮質(zhì)激素；動態(tài)監(jiān)測母兒情況。遠離足月的pprom2431+6周期待治療；單程糖皮質(zhì)激素治療；宮縮抑制劑；預防性使用抗生素；密切監(jiān)測母兒情況。接近足月的pprom3233+6周期待治療（除非有胎肺成熟的證據(jù)）；糖皮質(zhì)激素的使用未達成共識，部分專家推薦使用 ；宮縮抑制劑；預防性使用抗生素。3436周終止妊娠。v重點檢測有無絨毛膜羊膜炎v臨床診斷要點v 母體發(fā)熱v 心動過速 每日檢測46次脈搏v 白細胞升高v 子宮觸痛v 陰道分泌物惡

6、臭v 母親crp明顯升高，并且呈進行性升高v 胎兒心動過速v bpm評分異常和臍血流s/d比值升高提示宮內(nèi)感染的診斷v胎肺成熟度檢測v3234周pprom，必要時進行胎肺成熟度的評估v確定胎肺成熟度v 磷脂酰甘油測定、發(fā)泡試驗或板層小體記數(shù)。v 血或胎糞污染影響檢測結(jié)果。v 如有污染，應(yīng)考慮有無胎盤早剝或胎兒窘迫。v胎肺成熟后，繼續(xù)妊娠并不能增加益處，反而導致感染病率增加，因此盡快分娩。v診斷宮腔感染的金標準，尤其對于無感染癥狀者。v缺陷：培養(yǎng)耗時較長。v超聲引導下羊膜腔穿刺抽取羊水，進行羊水細胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細胞計數(shù)、羊水血和ldh測定。v病原體：b型鏈球菌、葡萄球菌、沙眼衣原體、解脲

7、支原體、淋病雙球菌、類桿菌屬等。vcrp是在當細菌感染引發(fā)炎癥或組織損傷和術(shù)后由肝臟產(chǎn)生的一種急性時相蛋白。v在健康人濃度很低，是早期診斷宮內(nèi)感染的有效指標。v但crp在組織學絨毛膜羊膜炎患者及非組織學絨毛膜羊膜炎患者中的濃度無顯著差異。vcrp對診斷組織學絨毛膜羊膜炎的敏感性、特異性分別為57.14%、50.00%vcrp對組織學絨毛膜羊膜炎的預測并無優(yōu)勢。v沒有必要每周進行陰道拭子培養(yǎng)、全血細胞計數(shù)和crp檢查。v胎心宮縮描記圖和胎兒心動過速有助于判定絨毛膜羊膜炎。v進行bpp評分和臍血流多普勒檢查，需告知孕婦這對胎兒感染的預測價值有限。v一般處理v 絕對臥床，增加羊水量。v 保持外陰清潔

8、，使用消毒會陰墊。v 避免不必要的盆腔檢查。v 定期評估感染、胎盤早剝、臍帶受壓、宮縮。v 定期胎心電子監(jiān)護和超聲檢測羊水量、s/d比值。v 測體溫、脈搏。vpprom與感染v 發(fā)生的時間越早，與感染的關(guān)系越密切。v 約1/3的pprom孕婦羊水培養(yǎng)為陽性。v 研究發(fā)現(xiàn)細菌可以穿透完整的胎膜造成宮內(nèi)感染。v延長pprom的潛伏期。v減少母兒感染的發(fā)生率。v為期待治療提供安全的保障。v一項綜合了22個臨床試驗的meta分析研究表明。v 對pprom孕婦進行抗生素治療可顯著降低絨毛膜羊膜炎和新生兒感染率，并且可以推遲分娩時間。v抗生素可選擇青霉素類或紅霉素。v避免使用阿莫西林克拉維酸鉀，因其增加新

9、生兒出血壞死性小腸炎（nec）的風險。vpprom孕婦若gbs培養(yǎng)呈陽性，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)再次予以抗菌藥物預防垂直傳播。v胎膜完整34周前的早產(chǎn)，產(chǎn)前應(yīng)用皮脂激素，rds、ivh和nec的發(fā)生率減少大約50%。v用法：倍他米松 12mg 肌注 q24h2v 地塞米松 6mg 肌注 q12h4v沒有證據(jù)表明34周后常規(guī)使用皮質(zhì)激素有益處。v32周以前的pprom也可有類似效果。v但3234周pprom尚無明確結(jié)論。vrcog指南推薦對2434周的pprom孕婦進行產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療。v療程選擇v單療程，安全，益處顯著。v不推薦多療程使用。v 并不比單療程應(yīng)用更加改善早產(chǎn)兒結(jié)局v 對胎兒：增加fgr、新

10、生兒敗血癥、慢性非肺阻塞病變、胰島素抵抗風險。v 對母體：抑制腎上腺功能和升高血糖，增加感染率。v如果首次使用在2832周前，可以考慮重復一次。vgdm患者胎肺成熟晚，可行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度并羊膜腔內(nèi)注射地塞米松。vpprom后應(yīng)用保胎藥后并不能延長潛伏期。v抑制宮縮的目的是希望延遲分娩，延長妊娠時間2472h，從而給促胎肺成熟治療提供時間。v臨床常過度使用宮縮抑制劑，甚至超過34周以后仍在常規(guī)使用，要警惕期待治療的時間越久，伴隨的風險也在增加，特別是絨毛膜羊膜炎、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等。v一組大樣本臨床試驗表明v對prom限制性保胎組潛伏期中位數(shù)5d，四分位間距2.314.0v對p

11、rom積極保胎組潛伏期中位數(shù)3.8d，四分間距1.814.0v無顯著性差異，兩組新生兒的發(fā)病率也無顯著性差異。v結(jié)論：對prom積極保胎組與限制性保胎組治療相比，母體發(fā)病率顯著上升，但不延長潛伏期時間，不能將降低新生兒發(fā)病率。v早期研究認為，pprom后繼續(xù)保留宮頸環(huán)扎線可以延長潛伏期，但易致羊絨炎和新生兒感染率升高。v近期研究發(fā)現(xiàn)，是否解除環(huán)扎線，對妊娠結(jié)局影像，差異無顯著性意義v目前研究樣本量小，尚需擴大樣本量的多中心rct研究評估。v胎膜修補用于治療胎膜破裂已有少數(shù)成功的案例。v 羊膜腔封閉材料有:羊膜補片、纖維蛋白膠、膠原栓、明膠海綿、生物基質(zhì)補片等。v 人工封堵胎膜的技術(shù)有：羊膜腔注

12、射血小板和冷沉淀封堵宮頸管、胎兒鏡電凝。v但再將此法作為常規(guī)治療手段之前，還需進行大量研究以評估胎兒及新生兒結(jié)局。vpprom所致的羊水過少可導致臍帶受壓從而帶來胎兒風險，有人提出可進行羊膜腔灌注作為預防的手段。v有研究對2635周的pprom孕婦進行產(chǎn)時羊膜腔灌注v 結(jié)果顯示接受產(chǎn)時羊膜腔灌注和對照組之間的剖宮產(chǎn)率、apgar評分和新生兒死亡率之間無統(tǒng)計學差異；v 沒有充分證據(jù)推薦將羊膜腔灌注用于臨床實踐。v部分研究顯示：實行了經(jīng)腹羊膜腔灌注技術(shù)和沒有接受治療的患者，其發(fā)生新生兒肺發(fā)育不全和由此導致的新生兒死亡之間的差異無統(tǒng)計學意義。v也有部分研究表明：對中孕期的pprom孕婦進行羊膜腔灌注，可改善胎兒宮內(nèi)窘迫情況，從而提高胎兒存活率。v目前，對極早期的pprom進行羊膜腔內(nèi)輸注術(shù)以預防胎兒肺發(fā)育不全仍有待進一步研究。v臨床上p